金勁松 譚 康 劉 暉

(武漢大學中南醫(yī)院放化療科 武漢 430071)

我院自2003年～2018年以來,應用連續(xù)三周聯合化療(三周療法)[1]治療急性白血病100例,取得較好的療效，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

本組100例均為我院住院患者，均經骨髓涂片，瑞氏及組織化學染色確診，按FBA分型標準分型。其中男61例，女39例，男∶女=1.56∶1；年齡3～57歲,≤35歲者74例(占74%)；急性淋巴細胞白血病(ALL)38例(L1 12例、L2 19例、L3 6例),包括淋巴肉瘤性白血病1例；急性非淋巴細胞白血病(ANLL)62例(M1 5例、M2 21例，M3 6例、M4 8例，M5 17例、M6 4例),包括慢粒急變1例。所有病例初治63例,復治(在外院單位治療無效者)37例。

1.2 治療方法

ALL37例和淋巴肉瘤性白血病1例，應用方案COMP，有8例加用 COAP方案；ANLL62例，應用方案HOAP，COAP或COMP。治療中若白細胞下降到1.0×109/L，且有感染者，則每周休息時間延長2～3d，用1個三周療法后，骨髓未達到完全緩解，休息4～7d，重復三周療法。 本組病例應用1個三周療法者31例，重復2個三周療法者35例，3個三周療法者18例，4個三周療法者8例，5個三周療法者4例，6個三周療法者2例，7個三周療法者1例。

鞏固治療：誘導治療達到CR后，用第一周誘導方案每4～10d作一次鞏固治療，即用COMP或HOAP 單周1次，4次后再用DA方案作強化治療1次。以后每月作一次維持治療，方案可以按原治療或DA。 個別病人因遠在農村不能來院維持治療者可以用6-MP50mg口服，1次/d，服用5～7d。部分患者能按要求第1年每月1次維持、鞏固治療1周，第2年每2月1次，第3年每3月1次或停止治療。但多數患者因經濟原因未能接受維持緩解治療，因此遠期療效不好。

預防中樞神經系統(tǒng)白血病，ALL和ANLL患者均在誘導治療緩解后，作一次鞘內注射[MTX10mg(兒童減量)加地塞米松5mg]，每月1～2次，最多者作鞘內注射12次。患者化療后骨髓抑制期少數出現嚴重貧血傾向及感染，均及時給予輸注適量全血或紅細胞，感染者給予抗生素控制感染。

2 結果

療效判斷依據張之南主編的《血液病診斷及療效標準》第2版(即1987年全國白血病化學治療討論會議標準)[2]。本組100例治療緩解率見表1。

表1 ALL與ANLL三周療法的緩解率[n(%)]

緩解ALL患者38例ANLL患者62例初治復治總數初治復治總數CR17(44.74)5(13.16)22(57.89)25(40.32)15(24.19)40(64.52)PR8(21.05)4(10.53)12(31.58)10(16.13)9(14.51)19(30.65)總顯效34(89.47)59(95.16)NR2(5.26)2(5.26)4(10.53)1(1.61)2(3.23)3(4.84)死亡2(5.26)3(7.89)5(13.16)5(8.06)3(4.84)8(12.9)

從表1可見,治療期內病例總顯效ALL達89.47%、ANLL達95.16%,總的CR率達62%,與近年來報道的急性白血病CR 率可達到70%左右較為接近。 本組如果一些患者能堅持完整療程,應該是可以達到更好緩解率的。

治療后血常規(guī)恢復至正常時間：ALL中血紅蛋白24例為20～300d，中位數90d；白細胞23例為15～180d，中位數60d；血小板26例為10～80d，中位數30d。ANLL 中血紅蛋白26例為60～665d，中位數160d；白細胞25例為15～180d，中位數90d；血小板37例為10～100d，中位數50d。其余部分病例在觀察期間未達正常。

肝脾及淋巴結腫大恢復時間:ALL中7例肝腫大2～4.5cm，15～60d恢復至肋下觸不到，中位數25d；脾腫大有9例，3cm～平臍，7～62d肋下觸不到，中位數24d；淋巴結腫大3例，均為30d消失。ANLL中3例肝腫大1.5～3cm，分別于25，60，100d觸不到:脾腫大有5例2～5cm，分別于5，25，40，50，60d觸不到；淋巴結腫大3例，分別于15d，20d，5月觸不到。

隨訪預后:本組有復發(fā)病例34例，隨訪期內死亡病例13例，部分患者失訪(原因可能為復發(fā)后死亡)。有3例臨床治愈，生存時間達15、17、21年以上，這3例患者均堅持了2～3年以上的維持治療。

3 討論

急性白血病(AL)是一組異質性惡性克隆性疾病。 由于受患者病情及醫(yī)療單位的各種條件制約，各家抗白血病治療方案均有所不同，目的都是控制骨髓異常細胞增殖，維持緩解，最終延長患者生命。COMP，HOAP連續(xù)三周化療治療急性白血病，從本組病例可看出總顯效率 ALL 達89.47%、ANLL 達95.16%，總的CR率達62%。其血象表現為：首先血小板恢復，其次為白細胞，最后為血紅蛋白。本方案的優(yōu)點為化療藥物均為國產，經濟實惠且副作用輕，全部病例未輸血小板及白細胞。全療程:能堅持治療者，第1年每月1次鞏固治療1周；第2年每2月1次；第3年每3月1次或停止治療。 鞏固強化治療目的是清除殘留白血病細胞，維持治療方案應與誘導方案藥物不同，宜經常變換，否則易產生抗藥性，且不能達到長期緩解的目的。 如ANLL生存10年2例者，應用過維甲酸加6-MP 維持治療，其間加DA作強化治療約3年余。 本組最多者做了11次DA強化治療，近期療效很好，但是大部分患者來自農村，因經濟困難未能堅持維持緩解治療或復發(fā)后治療，故這部分患者效果不理想。急性白血病治療后容易復發(fā)，日本理化研究所石川文彥等人在2007年10月22日的美國《自然生物工藝學》雜志網絡版上發(fā)表研究報告說，其原因是白血病干細胞分裂緩慢，躲過了抗癌藥物的攻擊。另外，白血病干細胞集中存在于骨髓中抗癌藥物難以達到的區(qū)域，這使得它們更難被消滅，因此維持緩解治療和選擇有效的化療藥物尤其重要。 本療法如果能堅持2～3年的全程治療，長期生存率會有所提高，3例臨床治愈者就是證明。如果進一步研究觀察有更多的治愈者，這樣的療效可與骨髓移植相比，具有經濟、實惠、患者可承受等優(yōu)點。

對化療藥物耐受或因骨髓衰竭等合并癥而死亡是導致急性白血病患者治療失敗的主要原因[3]。 本組的13例死亡病例，均是難治和復發(fā)者。 連續(xù)三周化療法及鞏固、維持治療方案在急性白血病有限的治療方法上，從本組病例的療效及隨訪看，是一種經濟、有效、實用的方案，值得進一步探索、總結、完善，使急性白血病的治療現狀水平有所提高。