魏萍，胡艷華，曾增，祝書(shū)麗，陳勇琴，王詩(shī)月，黃麗筠

簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川簡(jiǎn)陽(yáng) 641400

老年蜂蜇傷病人往往存在基礎(chǔ)性疾病，再加上蜂毒的作用，病情比較復(fù)雜，疾病進(jìn)展快，若不對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)搶救或治療，會(huì)極大程度的影響老年患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重的將會(huì)威脅患者的生命健康。老年蜂蜇傷患者大多數(shù)入院時(shí)間晚，相對(duì)病情比較嚴(yán)重，因?yàn)槟壳稗r(nóng)村大多為空巢老人，對(duì)疾病造成危害程度評(píng)估不足，故蜂蜇傷后到入院時(shí)間較長(zhǎng)，往往病情較重。本文主要選取資陽(yáng)市三所三級(jí)綜合醫(yī)院腎內(nèi)科于2010—2017年收治的604例蜂蜇傷中毒老年患者作為研究對(duì)象，對(duì)其患者的臨床救治及護(hù)理措施進(jìn)行分析，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資陽(yáng)市三所三級(jí)綜合醫(yī)院 （簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院，資陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，安岳縣人民醫(yī)院）腎內(nèi)科共收治急性蜂蜇傷中毒60歲以上的老年患者604例，男性290例，女性 314例，平均年齡（67.9±5.8）歲。 大黃蜂蜇傷84例，胡蜂蜇傷103例，蜜蜂蜇傷32例，不明蜂蜇傷385例，蜇傷部位為頭頸等身體暴露部位，其中以頭頸部最常見(jiàn)，占92.4%。陳傳熹等[1]報(bào)道了一項(xiàng)926例大樣本量蜂蜇傷回顧性分析，發(fā)現(xiàn)各月份均有蜂蜇傷病例，但主要集中在7～11月。該次調(diào)查中以9月、10月居多，占95.3%。蜂蜇傷一天中時(shí)間段分布，發(fā)生于12:00—16:00時(shí)間段的蜂蜇傷最多，其次為6:00—12:00時(shí)間段，18:00—24:00時(shí)間段最少。全部患者家屬均簽署知情同意書(shū)且此次研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)包括：蜇傷部位疼痛、局部腫脹、瘙癢；過(guò)敏反應(yīng)（皮疹、呼吸困難、惡心嘔吐、吞咽困難）；溶血反應(yīng)（少尿、濃茶色或醬油色尿、腰痛、溶血）；腎臟損害（全身水腫、少尿，甚至無(wú)尿）；急性肝功能衰竭（血清轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸）；神經(jīng)系統(tǒng)損傷（意識(shí)障礙、昏迷、煩躁）等。見(jiàn)表1。

表1 蜂蜇傷患者伴隨癥狀組成

1.3 治療方法

該組604例老年蜂蜇傷患者中有407例 （占67.4%），采用局部傷口清創(chuàng)治療、抗過(guò)敏治療、抗凝治療、抗感染治療、對(duì)癥支持治療等一般治療方法；176例占（占29.1%），除采用一般治療方法外，聯(lián)合血液凈化治療。治療蜂蜇傷中毒血液凈化方式包括：連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過(guò) （continuous veno—venous hemofiltration，CVVH）、間歇性血液透析、單純血液灌流、血液透析串聯(lián)血液灌流等，視患者病情選擇血液凈化的方式、頻次及治療時(shí)間。

2 結(jié)果

604例老年蜂蟄傷患者入院時(shí)間不同，分為在48 h內(nèi)就診和超過(guò)48 h就診，兩者治療效果存在明顯差異，見(jiàn)表2。因此，蜂蟄傷的患者無(wú)論臨床癥狀輕重，都應(yīng)早期及時(shí)就診，可明顯改善預(yù)后。

604例老年蜂蜇傷中毒患者根據(jù)病情采取一般治療方法和血液凈化治療，完全治愈578例，好轉(zhuǎn)5例，死亡21例。死亡21例病例中，喉頭水腫窒息3例，顱內(nèi)出血1例，過(guò)敏性休克5例，中毒性心肌炎、心律失常4例，多器官功能衰竭8例。

表2 蜂蟄傷后不同時(shí)間就診治療效果情況

3 急救與護(hù)理

3.1 蜂蜇傷局部皮膚的護(hù)理

患者入院后首先檢查有無(wú)毒刺滯留于皮膚，因毒囊會(huì)附著于毒刺上繼續(xù)向體內(nèi)注毒，護(hù)理時(shí)應(yīng)用無(wú)菌針頭清除毒刺。蜜蜂毒液呈酸性，可用肥皂水、5%碳酸氫鈉等堿性溶液中和毒液，大黃蜂和胡蜂的毒液呈堿性，可用1%醋酸或白醋濕敷傷口以中和毒素，然后用季德勝蛇藥碾碎調(diào)成糊狀反復(fù)涂抹傷口[2]。

3.2 病情觀察與急救護(hù)理

毒蜂蜇傷后，患者往往在很短的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)機(jī)體局部或全身癥狀，臨床主要表現(xiàn)：局部疼痛、灼熱、紅腫等，癥狀較輕可出現(xiàn)頭暈、頭痛、發(fā)熱、煩躁、痙攣及暈厥；危重病例出現(xiàn)喉頭水腫、氣緊、嘔吐、腹痛、心率增快、血壓下降、休克和昏迷等。

3.2.1 疼痛護(hù)理 本組蜂蜇傷中毒老年患者中有582人（96.36%），訴傷口疼痛，程度輕重不一，除做好傷口局部護(hù)理外，還要加強(qiáng)患者的心理疏導(dǎo)，疼痛嚴(yán)重者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。

3.2.2 過(guò)敏性休克的觀察與護(hù)理 根據(jù)患者過(guò)敏性休克的程度采取不同護(hù)理措施。給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)護(hù)生命體征變化，嚴(yán)密觀察意識(shí)、呼吸、尿量等情況，隨時(shí)做好觀察記錄。

嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物作用及副作用。本組604例患者，有47例出現(xiàn)過(guò)敏性休克癥狀，入院后因家庭經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)放棄治療3例，院外死亡。其余44例均經(jīng)醫(yī)院積極治療后休克糾正42例，2例因蜂蜇傷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者病情危重?fù)尵葻o(wú)效死亡[3]?；颊叱霈F(xiàn)過(guò)敏性休克癥狀后，立即遵醫(yī)囑給予腎上腺素、地塞米松、吸氧、補(bǔ)液擴(kuò)溶等抗休克治療，嚴(yán)密觀察病情變化,15～30 min巡視病房一次，遵醫(yī)囑及時(shí)檢測(cè)電解質(zhì)及酸堿平衡情況。病情好轉(zhuǎn)后給予流質(zhì)飲食，防止辛辣、刺激、海鮮類易致敏的食物。

3.2.3 急性肝腎功能衰竭的觀察及護(hù)理 蜂蜇傷中毒最早出現(xiàn)的臟器損害是腎臟和肝臟，因此需要有針對(duì)性的對(duì)靶器官進(jìn)行保護(hù)及監(jiān)護(hù)。認(rèn)真傾聽(tīng)患者主訴，密切觀察面色、神志、意識(shí)、脈搏、心律、心率、血壓、尿量、尿色等變化。實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo)，主要為白細(xì)胞、尿素、門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高等[4]。

對(duì)于已出現(xiàn)肝、腎功能損害的患者，盡早啟用血液凈化治療，以提高臨床救治成功率。血液凈化治療能加強(qiáng)體內(nèi)蜂毒的排泄，糾正水、電解質(zhì)失調(diào)，清除體內(nèi)多余的代謝廢物及炎性介質(zhì)。

血液凈化過(guò)程中加強(qiáng)病情觀察，患者生命體征變化及有無(wú)出血征象等?；颊哐芡芬话銥轭i內(nèi)靜脈或股靜脈，護(hù)理時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，每天更換穿刺處敷料，保持局部清潔干燥，嚴(yán)防并發(fā)癥的發(fā)生。

4 討論

蜂毒毒性大，成分復(fù)雜，蜂毒成分超過(guò)40種，蜜蜂科毒液以多肽為主、毒液呈酸性，胡蜂科毒液以蛋白質(zhì)為主、毒液呈堿性。已知主要成分有激肽、蜂毒肽（又稱多肽溶血毒）、磷脂酶A、磷脂酶B、透明酯酸酶、抗原5、5-羥色胺、乙酰膽堿、蜂毒明肽（又稱多肽神經(jīng)毒）、組胺、肥大細(xì)胞脫顆粒肽[5]。

蜜蜂科和胡蜂科的蜂種亞科種類較多，根據(jù)不同蜇傷數(shù)目與患者肝功等的變化情況關(guān)系，發(fā)現(xiàn)機(jī)體損害程度與蜂毒劑量有關(guān)，但對(duì)毒素的反應(yīng)也存在個(gè)體差異性。

老年蜂蜇傷患者往往存在基礎(chǔ)性疾病，再加上蜂毒的作用，病情比較復(fù)雜，疾病進(jìn)展快，若不對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)搶救或治療，將會(huì)嚴(yán)重威脅患者的生命健康。該文結(jié)果顯示老年蜂蜇傷患者夜間入院居多[6]。因目前農(nóng)村大多為空巢老人，對(duì)疾病造成危害程度評(píng)估不足，故蜂蜇傷后到入院時(shí)間較長(zhǎng)，往往病情較重[7]。

患者在住院期間，護(hù)士除做好治療和病情觀察外，健康教育、心理護(hù)理必不可少，根據(jù)蜂毒對(duì)人體的傷害，患者常常表現(xiàn)出緊張、焦慮、煩躁、恐懼等負(fù)性情緒，將嚴(yán)重影響疾病康復(fù)。護(hù)士首先要安慰病人，告之盡管蜂蜇傷為急癥，但只要治療及時(shí)，處理得當(dāng)，患者配合妥當(dāng)，有很高的治愈率。應(yīng)加強(qiáng)飲食、休息、用藥及病情觀察指導(dǎo)。

根據(jù)以上研究結(jié)果表明，604例患者選擇在48 h內(nèi)就診和超過(guò)48 h就診兩種救治模式，48 h內(nèi)就診治愈率為96.98%，超過(guò)48 h就診治愈率為86.42%，臨床治療效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。黃茜等[8]報(bào)道了255例蜂蟄傷相關(guān)研究指出早期（＜2 d）就診有利于提高治愈率，同時(shí)減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)也有其他學(xué)者指出，早期（2～3 d）就進(jìn)行透析治療可明顯減少住院天數(shù)及透析次數(shù)，使患者早期恢復(fù)腎功能，減少患者住院費(fèi)用及疾病的危險(xiǎn)程度，與該文研究結(jié)果一致，具有推廣可行性。

綜上所述，雖然蜂蜇傷發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，尤其是老年蜂蜇傷中毒患者，本身或多或少存在基礎(chǔ)性疾病，蜂蜇傷的數(shù)量和蜇傷后入院時(shí)間的長(zhǎng)短對(duì)疾病的預(yù)后和患者的生存率和生存質(zhì)量有直接關(guān)系，護(hù)理應(yīng)加強(qiáng)此類病人的病情觀察，尤以腎內(nèi)科護(hù)士要提高自己觀察病情變化的敏銳力和洞察力，盡早采取積極有效的救治護(hù)理措施，防止和減輕靶器官的損害。