張利

（資陽市第一人民醫(yī)院 兒科，四川 資陽 641300）

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是新生兒出生后不久出現(xiàn)的進(jìn)行性呼吸困難和呼吸衰竭，肺泡表面活性物質(zhì)及機(jī)械通氣是治療該病的常用手段[1-2]。容量目標(biāo)通氣是一種新型的機(jī)械通氣模式，在滿足患兒肺通氣量的同時(shí)自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力，避免在充氣過程中發(fā)生損傷[3-4]。本研究在肺泡表面活性物質(zhì)替代治療的同時(shí)將容量目標(biāo)通氣模式聯(lián)合用于患兒的治療，探討其對(duì)患兒病情優(yōu)化的作用，為后續(xù)機(jī)械通氣模式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2017年3月資陽市第一人民醫(yī)院收治的NRDS患兒42例作為研究對(duì)象，參照隨機(jī)數(shù)表法將入組患兒分為對(duì)照組和研究組，各21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②入組前未接受其他治療；③合并先天性心臟病、先天性腎積水及先天性腦積水等；④家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并新生兒溶血等嚴(yán)重疾患；②合并肺泡表面活性物質(zhì)等藥物過敏；③中途退出治療、數(shù)據(jù)獲取不完整及有數(shù)據(jù)脫落。本研究及后續(xù)研究計(jì)劃獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患兒的性別、出生胎齡、出生體重分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料 （n =21）

1.2 方法

患兒均接受保溫、營養(yǎng)支持、補(bǔ)液及預(yù)防感染等常規(guī)治療。對(duì)照組患兒在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加入外源性肺泡表面活性物質(zhì)替代治療，研究組患兒在對(duì)照組基礎(chǔ)上加入容量目標(biāo)通氣聯(lián)合治療，具體如下：設(shè)置呼吸機(jī)模式A/C+Vc，吸入氧濃度30%～80%、潮氣量4～6 ml/kg、壓力上限30 cm H2O、呼吸頻率40～50次/min，呼氣末正壓5 cm H2O。根據(jù)患兒實(shí)際情況實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)上述參數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

檢測(cè)兩組患兒治療前、治療1周后的動(dòng)脈血血?dú)?，包括?dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、二氧化碳分壓（arterial partial pressure of CO2，PaCO2）、氧指數(shù)（oxygenation index，OI）、血氧飽和度（blood oxygen saturation，SpO2）。同一時(shí)間點(diǎn)獲取兩組患兒的外周血標(biāo)本，抗凝離心處理后留取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)其中Th1細(xì)胞因子干擾素γ（Interferon-γ，IFN-γ）、Th2細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-4（Interleukin-4，IL-4）的含量，并計(jì)算IFN-γ/IL-4比值；檢測(cè)心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白Ⅰ（Troponin I，cTnI）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）及乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）的含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后PaO2、PaCO2、OI及SpO2比較

兩組治療前后PaO2、PaCO2、OI及SpO2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組治療前后PaO2、OI及SpO2的差值高于對(duì)照組，PaCO2的差值低于對(duì)照組。見表2。

2.2 兩組治療前后血清IFN-γ、IL-4及IFN-γ/IL-4比較

兩組治療前后血清IFN-γ、IL-4及IFN-γ/IL-4的差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組治療前后IFN-γ、IFN-γ/IL-4的差值低于對(duì)照組，而IL-4的差值高于對(duì)照組。見表3。

2.3 兩組治療前后血清cTnI、CK-MB及LDH比較

兩組治療前后血清cTnI、CK-MB及LDH比較，差 異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組治療前后cTnI、CK-MB及LDH的差值均低于對(duì)照組。見表4。

表2 兩組治療前后PaO2、PaCO2、OI及SpO2比較 （n =21，±s）

表2 兩組治療前后PaO2、PaCO2、OI及SpO2比較 （n =21，±s）

組別PaO2/mmHgPaCO2/mmHgOI/mmHgSpO2/%對(duì)照組 治療前42.81±4.7665.28±7.11219.47±24.0872.18±8.54 治療后63.29±7.3250.17±5.48320.58±37.1990.31±5.38 差值20.48±4.12-15.11±2.39101.11±19.4918.13±2.59研究組 治療前42.69±4.5165.63±7.09218.66±23.2972.31±8.39 治療后79.84±8.6142.31±4.82394.17±43.2594.75±4.11 差值37.15±5.41-23.32±4.95175.51±29.5922.44±5.95 t值11.2336.8449.7523.043 P值0.0000.0000.0000.004

表3 兩組治療前后血清IFN-γ、IL-4及IFN-γ/IL-4比較 （n =21，±s）

表3 兩組治療前后血清IFN-γ、IL-4及IFN-γ/IL-4比較 （n =21，±s）

組別IFN-γ/（pg/ml）IL-4/（pg/ml）IFN-γ/IL-4對(duì)照組 治療前274.18±30.58104.38±12.732.31±0.29 治療后137.84±15.19141.62±15.390.97±0.15 差值-136.34±25.8537.24±6.42-1.34±0.21研究組 治療前273.39±29.74103.95±13.182.29±0.25 治療后84.51±9.22178.61±20.450.56±0.08 差值-188.88±35.8274.66±10.39-1.73±0.31 t值5.45114.0404.773 P值0.0000.0000.000

表4 兩組治療前后血清cTnI、CK-MB及LDH比較 （n =21，±s）

表4 兩組治療前后血清cTnI、CK-MB及LDH比較 （n =21，±s）

組別cTnI/（μg/L）CK-MB/（u/L）LDH/（u/L）對(duì)照組 治療前19.48±2.1124.18±2.79279.47±30.41 治療后15.23±1.7117.34±1.88213.58±24.21 差值-4.25±0.62-6.84±0.94-65.88±9.12研究組 治療前19.53±2.0724.31±2.68279.51±32.75 治療后11.04±1.3811.06±1.53147.09±16.23 差值-8.49±1.15-13.25±1.85-132.42±20.32 t值14.87214.15613.692 P值0.0000.0000.000

3 討論

NRDS的發(fā)生基于內(nèi)源性肺泡表面活性物質(zhì)缺乏，導(dǎo)致患兒肺泡表面張力增加，無法進(jìn)行有效血?dú)饨粨Q，從而發(fā)生低氧血癥。在外源性肺泡表面活性物質(zhì)替代治療基礎(chǔ)上，恰當(dāng)?shù)暮粑С挚蛇M(jìn)一步優(yōu)化NRDS病情。傳統(tǒng)壓力通氣模式已經(jīng)在諸多研究中被證實(shí)可增加患兒肺泡通氣量并提升血氧飽和度，但也有不少案例顯示隨通氣時(shí)長(zhǎng)增加患兒可出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，甚至最終導(dǎo)致肺泡通氣量轉(zhuǎn)折性下降。容量目標(biāo)通氣是一種通過容量目標(biāo)壓力模式實(shí)現(xiàn)通氣支持的方式，其可實(shí)時(shí)感知患兒胸廓及肺順應(yīng)性，確保通氣量不會(huì)超出既定的呼氣末壓力上限，同時(shí)又能最大程度增加肺通氣[6-8]。本研究將傳統(tǒng)壓力控制通氣模式、容量目標(biāo)通氣分別聯(lián)合外源性肺泡表面物質(zhì)用于NRDS患兒的治療，探討不同通氣模式輔助治療下患兒病情的變化情況，以期選出更為理想的通氣模式用于后續(xù)同類疾病的治療。

NRDS患兒肺泡進(jìn)行性萎陷導(dǎo)致肺泡通氣量不足，血氧交換減少，患兒體內(nèi)二氧化碳蓄積、氧含量減少，最終導(dǎo)致呼吸衰竭發(fā)生[9]。動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)是判斷NRDS病情的最直觀手段[10]。本研究首先比較兩組患兒的動(dòng)脈血?dú)獠町?，與治療前比較，兩組患兒治療1周后PaO2、OI及SpO2均提高，而PaCO2降低；進(jìn)一步與對(duì)照組比較，研究組治療1周后PaO2、OI、SpO2提高，PaCO2降低，說明容量目標(biāo)通氣模式聯(lián)合外源性肺泡表面活性物質(zhì)治療可更為有效地優(yōu)化NRDS患兒的通氣功能，緩解病情，宏觀證實(shí)了該治療方式的有效性。

炎癥與NRDS的發(fā)生密切相關(guān)，隨患兒病情進(jìn)展、全身炎癥反應(yīng)加劇。Th1/Th2細(xì)胞參與NRDS患兒的炎癥進(jìn)程，Th1細(xì)胞分泌IFN-γ等促炎介質(zhì)，在多種炎癥性疾病中其表達(dá)量增加[11-12]；Th2細(xì)胞分泌IL-4等抗炎因子，可促進(jìn)抗體產(chǎn)生并介導(dǎo)機(jī)體體液免疫，其表達(dá)被抑制，減弱機(jī)體抗炎系統(tǒng)功能[13]。本研究檢測(cè)兩組患兒的Th1/Th2細(xì)胞因子含量，與治療前比較，兩組患兒治療1周后血清IFN-γ、IFN-γ/IL-4降低，IL-4增加；進(jìn)一步與對(duì)照組比較，研究組患兒治療1周后血清IFN-γ、IFN-γ/IL-4較低，IL-4較高，證實(shí)容量目標(biāo)通氣聯(lián)合外源性肺泡表面活性物質(zhì)治療可更為有效地均衡Th1及Th2細(xì)胞功能，抑制NRDS患兒的全身炎癥反應(yīng)，這也是其改善NRDS患兒整體病情的重要機(jī)制之一。

NRDS病情持續(xù)加重可出現(xiàn)全身重要器官缺氧性損傷，其中心肌細(xì)胞對(duì)缺氧的敏感性最高，依據(jù)持續(xù)缺氧后早期出現(xiàn)心肌細(xì)胞功能損傷，是判斷患兒心肌損傷存在與否及嚴(yán)重程度的客觀方式[14-15]。cTnI、CK-MB及LDH均是臨床應(yīng)用最多的心肌損傷標(biāo)志物[16-17]。本研究比較兩組患兒血清中上述因子含量的差異，與治療前比較，兩組患兒治療1周后血清cTnI、CK-MB及LDH的含量降低；進(jìn)一步與對(duì)照組比較，研究組患者治療1周后血清cTnI、CK-MB及LDH的含量較低。證實(shí)NRDS患兒接受容量目標(biāo)通氣聯(lián)合外源性肺泡表面活性物質(zhì)治療可有效保護(hù)心肌細(xì)胞功能，避免心臟損傷發(fā)生。

綜上所述，NRDS患兒在外源性肺泡表面活性物質(zhì)治療的同時(shí)選擇容量目標(biāo)通氣模式進(jìn)行輔助通氣，相較于傳統(tǒng)壓力控制通氣模式，可更為有效地優(yōu)化患兒通氣功能并減輕全身炎癥反應(yīng)，保護(hù)心肌細(xì)胞，值得在日后臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。