李乙　付建　顧華

【摘要】 目的：探討骨小梁金屬髖臼杯聯(lián)合低分子肝素鈉對人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）治療患者的效果和安全性。方法：選擇2014年6月-2016年7月100例行THA患者為研究對象，隨機(jī)分對照組與研究組，各50例，患者均采用骨小梁金屬髖臼杯，研究組在術(shù)后予低分子肝素鈉皮下注射，術(shù)后1、10 d分別檢測血液流變學(xué)指標(biāo)及凝血功能指標(biāo)。術(shù)后10 d彩色多普勒檢測判斷下肢深靜脈血栓形成（DVT）的發(fā)生情況，觀察藥物不良反應(yīng)。末次隨訪時(shí)采用Harris髖關(guān)節(jié)評分評估髖關(guān)節(jié)恢復(fù)的優(yōu)良情況。結(jié)果：兩組術(shù)后1 d的血流變學(xué)指標(biāo)及凝血功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后10 d對照組無明顯變化，而研究組的全血黏度（高切）、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血漿黏度明顯低于對照組，血漿凝血酶原時(shí)間及部分凝血酶活化時(shí)間明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組DVT發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組均無肺栓塞、感染、神經(jīng)損害等其他明顯不良反應(yīng)發(fā)生。末次隨訪，兩組Harris髖關(guān)節(jié)評分及優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。影像學(xué)隨訪，所有患者術(shù)后均無明顯假體移位等情況發(fā)生，假體固定穩(wěn)定。42例在假體與界面之間顯示有骨長入征象。結(jié)論：THA中應(yīng)用骨小梁金屬髖臼杯近期療效較好，術(shù)后加用低分子肝素鈉可有效改善血液流變學(xué)與凝血功能，降低DVT發(fā)生率，安全性高，減少患者痛苦，值得應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 骨小梁金屬髖臼杯; 低分子肝素鈉; 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù); 深靜脈血栓形成

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.04.025 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）04-00-03

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）通常被用來治療髖關(guān)節(jié)疾病，假體的使用是臨床需著重考慮的要素之一，過去術(shù)后常并發(fā)無菌性松動(dòng)、假體下沉等情況。骨小梁金屬髖臼杯因其機(jī)械特性以及骨長入明顯等優(yōu)勢，成為臨床理想的髖臼假體。國外中短期的隨訪報(bào)道一致對其做出了較高的評價(jià)[1]。下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是各種下肢人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，亦是患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后死亡的重要原因。據(jù)報(bào)道，THA患者術(shù)后發(fā)生DVT的概率可達(dá)到40%～60%，發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)到10%～20%，死亡率高達(dá)2%[2]。近些年，隨著人口老齡化現(xiàn)象的日益突出，THA在臨床上的開展日益廣泛，從而導(dǎo)致術(shù)后DVT的發(fā)生率也不斷升高。由于DVT起病不明顯，早期發(fā)現(xiàn)與診斷的難度較大，故術(shù)后應(yīng)通過有效的方法進(jìn)行早期干預(yù)，以改善患者的預(yù)后。本研究采用骨小梁金屬髖臼杯行THA，術(shù)后加用低分子肝素鈉預(yù)防DVT，取得了滿意的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月-2016年7月100例行THA患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為髖關(guān)節(jié)病變;（2）術(shù)前彩色多普勒檢查排除DVT;（3）無活動(dòng)性消化性潰瘍;（4）無凝血功能障礙;（5）簽訂知情同意書。隨機(jī)分對照組與研究組，各50例，對照組中，男21例，女29例;年齡71～89歲，平均（77.4±4.1）歲;股骨頭壞死32例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎10例，股骨頸骨折8例;單髖

39例，雙髖11例。研究組中，男23例，女27例;年齡70～88歲，

平均（79.1±4.3）歲;股骨頭壞死28例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎14例，股骨頸骨折8例;單髖41例，雙髖9例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 健側(cè)臥位，腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，以改良Hardinge入路，在髖關(guān)節(jié)病變位置皮膚作切口，長12～16 cm，切開闊筋膜張肌，在大粗隆上臀中肌中前1/3的位置進(jìn)行分離并牽開兩側(cè)，將臀小肌暴露后，再在其后緣前1 cm的位置進(jìn)行分離并牽開兩側(cè)，將一塊大紗布塞入肌間隙內(nèi)。然后將股外側(cè)肌、臀中肌、臀小肌銳性分離，將關(guān)節(jié)囊暴露后切開，將患肢屈曲外展外旋，使髖關(guān)節(jié)脫位，將小粗隆暴露后，在其上1 cm的位置用擺鋸將股骨頸截骨，將股骨頭取出后磨髖臼，直到可見髖臼松質(zhì)骨面及均勻的磨砂樣滲血。置入合適的骨小梁金屬杯髖臼假體，然后切除股骨近端松質(zhì)骨，擴(kuò)髓后置入股骨柄假體，然后再將減號(hào)股骨頭置入，髖關(guān)節(jié)復(fù)位，檢查關(guān)節(jié)的松緊度及下肢長度，最后安裝股骨頭假體。關(guān)閉切口術(shù)畢。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素抗感染，研究組在以上基礎(chǔ)上給予皮下低分子肝素鈉皮下注射（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060190）5 000 IU/次，1次/d，術(shù)后早期功能鍛煉，兩組患者均給藥10 d。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后1、10 d分別檢測血液流變學(xué)指標(biāo)[全血黏度（高切）、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)]及凝血功能指標(biāo)（血漿凝血酶原時(shí)間、部分凝血酶活化時(shí)間）。術(shù)后10 d彩色多普勒檢測判斷下肢深靜脈血栓形成（DVT）的發(fā)生情況，觀察藥物不良反應(yīng)。末次隨訪時(shí)采用Harris髖關(guān)節(jié)評分評估髖關(guān)節(jié)恢復(fù)的優(yōu)良情況（優(yōu)：評分≥90分，良：80～89分，可：70～79分，差：<70分）[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后血流變學(xué)指標(biāo)及凝血功能指標(biāo)比較

兩組術(shù)后1 d的血流變學(xué)指標(biāo)及凝血功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后10 d對照組無明顯變化，而研究組的全血黏度（高切）、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血漿黏度明顯低于對照組，血漿凝血酶原時(shí)間及部分凝血酶活化時(shí)間明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后DVT發(fā)生率比較

研究組DVT 0例，發(fā)生率為0，對照組術(shù)后DVT 8例，發(fā)生率為16.0%;研究組DVT發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.011，P=0.001）。兩組均無肺栓塞、感染、神經(jīng)損害等其他明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

2.3 兩組術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪6～16個(gè)月，平均（10.6±2.1）個(gè)月，兩組隨訪期間無死亡病例。末次隨訪，兩組Harris髖關(guān)節(jié)評分及優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

影像學(xué)隨訪，5例患者在術(shù)后X線檢查示髖部Ⅱ區(qū)可見透亮帶，均在末次隨訪消失。所有患者術(shù)后均無明顯假體移位等情況發(fā)生，假體固定穩(wěn)定。42例在假體與界面之間顯示有骨長入征象，術(shù)前術(shù)后X線片見圖1、圖2。

3 討論

THA可有效緩解髖部疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能，是臨床治療髖關(guān)節(jié)疾病的常規(guī)手段。在20世紀(jì)80年代，髖關(guān)節(jié)假體的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)具有表面多孔的特點(diǎn)，以望宿主骨可通過這些孔長入假體，進(jìn)而延長假體的使用壽命。骨水泥固定術(shù)后常常會(huì)出現(xiàn)假體松動(dòng)以及骨溶解，而采取生物固定方法則有效克服了這些問題，目前大量長期隨訪結(jié)果顯示，非骨水泥假體的骨長入以及使用壽命都比較滿意，假體固定穩(wěn)固可靠[4]。然而生物固定方法仍具有一個(gè)頗具挑戰(zhàn)性的發(fā)展未來，因?yàn)閷τ谀挲g偏小、活動(dòng)量大的患者來說，他們需要一個(gè)骨長入與假體使用壽命都更加滿意的假體。

骨小梁金屬中含有關(guān)鍵的鉭金屬。鉭金屬是公認(rèn)的理想的生物適應(yīng)性材料，具有生物學(xué)惰性、抗腐蝕性、延伸性及高疲勞強(qiáng)度等特點(diǎn)。美國FDA在20世紀(jì)與21世紀(jì)交尾準(zhǔn)許了在人工髖臼假體制造中可應(yīng)用多孔鉭。骨小梁金屬的組織相容性很好，不會(huì)對人體產(chǎn)生明顯的刺激與影響，故受到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的高度青睞，其特性主要包括：（1）孔隙率相近80%，多孔特性十分接近骨小梁，且平均孔徑為547 μm，具有支持血管化的作用[5];（2）抗松質(zhì)骨的摩擦系數(shù)較高，將近是其他涂層材料摩擦系數(shù)的2倍[6]，大大提高了假體植入后的初始穩(wěn)定性。（3）鉭的彈性模量較低為3 Gp，鈦金屬為110 Gp，而人的松質(zhì)、皮質(zhì)骨分別為0.8 Gpa、1.5 Gpa，相比之下，鉭與人體的符合度更高。

Nakashima等[7]通過對24例患者2～10年的隨訪發(fā)現(xiàn)，Harris評分優(yōu)良率為91%，髖臼杯存活率為98%，未見無菌性松動(dòng)翻修病例。本研究結(jié)果顯示，兩組的Harris評分優(yōu)良率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，療效顯著，術(shù)后假體固定穩(wěn)定，末次隨訪時(shí)42例在假體與界面之間顯示有骨長入征象。假體松動(dòng)、骨溶解、患者自身因素、術(shù)者手術(shù)技能高低及假體的選擇是影響假體使用壽命的主要因素。趙俊華等[8]研究顯示，84例患者在行骨小梁金屬髖臼杯THA治療后，大概30%術(shù)后影像學(xué)檢查可見透亮帶，而基本在術(shù)后半年消失，且未見骨溶解情況發(fā)生。汪亮等[9]對613例患者進(jìn)行了2～10年的隨訪，僅4例透亮帶持續(xù)時(shí)間超過2年，但無擴(kuò)大跡象。本研究中術(shù)后5例患者髖部Ⅱ區(qū)可見透亮帶，且均在末次隨訪消失，之后未見新的透亮帶形成，亦無骨溶解征象。

DVT是十分常見的手術(shù)并發(fā)癥，可因血栓脫落而引發(fā)肺栓塞，THA患者是發(fā)生DVT的高危人群。目前認(rèn)為，DVT的基本病因與血流緩慢、血液高凝及血管壁損害有密切關(guān)系[10-11]，通常是由2個(gè)以上的原因共同作用的后果。髖關(guān)節(jié)疾病患者以老年人居多，基本疾病多，術(shù)后臥床時(shí)間長，患肢需長時(shí)間處于被動(dòng)體位[12]，所以極其容易出現(xiàn)血流緩慢、靜脈回流問題、高凝狀態(tài)的情況，加之手術(shù)可能損傷到血管內(nèi)膜，故術(shù)后出現(xiàn)DVT的可能性較大。因此，早期預(yù)防術(shù)后DVT顯得十分重要。

本研究對THA術(shù)后患者采用低分子肝素鈉預(yù)防DVT，低分子肝素鈉適應(yīng)證為治療急性深部靜脈血栓，預(yù)防血液透析時(shí)預(yù)防血凝塊形成，治療不穩(wěn)定型心絞痛和非Q波心肌梗死，預(yù)防與手術(shù)有關(guān)的血栓形成。低分子量肝素鈉具有抗Xa活性，藥效學(xué)研究表明其可抑制體內(nèi)、體外血栓和動(dòng)靜脈血栓的形成，但不影響血小板聚集和纖維蛋白原與血小板的結(jié)合。在發(fā)揮抗栓作用時(shí)，出血的可能性較小，有研究發(fā)現(xiàn)低分子量肝素鈉小白鼠皮下注射和尾靜脈注射的LD50值分別為3 764、1 655 mg/kg。長期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)未證實(shí)低分子量肝素鈉有致癌作用，對雌雄鼠的生育能力無影響，也沒有發(fā)現(xiàn)低分子量肝素鈉對胎兒有明顯損害[7]。多次重復(fù)給藥時(shí)，血小板減少、過敏的發(fā)生率很低，因此，上述藥物合用可起到很好的預(yù)防血栓的作用。本研究但對研究組加用低分子肝素鈉結(jié)果顯示，研究組術(shù)后的血流變學(xué)指標(biāo)及凝血功能指標(biāo)較對照組明顯改善，且DVT發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。說明低分子肝素鈉具有良好的抗血栓效果。兩組均未見肺栓塞、感染、神經(jīng)損害等其他明顯不良反應(yīng)。

綜上所述，THA中應(yīng)用骨小梁金屬髖臼杯近期療效較好，術(shù)后低分子肝素鈉可有效改善血液流變學(xué)與凝血功能，降低DVT發(fā)生率，安全性高，減少患者痛苦，值得應(yīng)用。

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