劉浩巖　賈欣

【摘要】 目的：觀察分析膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的CT和MR的特征。方法：在筆者所在醫(yī)院2014年1月-2017年12月經(jīng)手術(shù)病理確診的膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的患者中選取23例進(jìn)行研究，所有患者均進(jìn)行上腹部CT平掃及MR增強(qiáng)動脈期、門脈期掃描。并對患者的膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的CT和MR影像學(xué)特征進(jìn)行分析。結(jié)果：根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)有7例膽管擴(kuò)張型和5例囊實(shí)性腫塊型。其中，膽管擴(kuò)張型表現(xiàn)為膽管囊柱狀擴(kuò)張，內(nèi)可見結(jié)節(jié)或者乳頭狀實(shí)質(zhì)腫塊;有沿膽管壁朝外生長6例，伴有膽管結(jié)石5例。囊實(shí)性腫塊型表現(xiàn)為囊腫附壁小結(jié)節(jié)或者囊實(shí)性腫塊。腫瘤的實(shí)質(zhì)成分表現(xiàn)出中等至明顯強(qiáng)化;經(jīng)CT平掃與動脈期、門脈期掃描后，試驗(yàn)組的CT值均高于對照組，對比存在明顯差異（P<0.05）。結(jié)論：此次研究得知，膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的影響學(xué)特征明顯，部分腫瘤表現(xiàn)出擴(kuò)張膽管內(nèi)血供應(yīng)較豐富的實(shí)質(zhì)性腫塊，個(gè)別患者會表現(xiàn)出囊實(shí)性腫塊。

【關(guān)鍵詞】 膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤; CT; MR; 影像學(xué)特征

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.04.039 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）04-00-02

膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（IPNB）作為發(fā)生于膽管內(nèi)，并且臨床表選為纖細(xì)纖維血管軸心的乳頭狀或者絨毛狀腫瘤的一種腫瘤，還伴有膽管擴(kuò)張或者腫瘤黏液[1]。在2010年WHO分類中已將IPNB劃分至肝膽管細(xì)胞癌前驅(qū)病變或者早期病變，涵蓋了以往劃分中的乳頭狀瘤病以及膽管乳頭狀瘤[2]。早期研究得出，IPNB多發(fā)于膽管結(jié)石患者，之后又經(jīng)臨床證實(shí)IPNB也可發(fā)于未早期膽道病變的患者中[3]。但是該疾病的病例特征至今未能到明確，所有導(dǎo)致了多數(shù)人對該疾病認(rèn)識不深，缺乏足夠的國內(nèi)外臨床研究支持，并且國外多對該疾病的病理特征與免疫組特征上進(jìn)行研究及報(bào)道，腫瘤影像學(xué)表的專線報(bào)道缺乏[4]。為觀察分析膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的CT和MR的特征，本文在筆者所在醫(yī)院2014年1月-2017年12月經(jīng)手術(shù)病理確診的膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的患者中選取23例進(jìn)行研究，以下為主要研究報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次的研究對象為筆者所在醫(yī)院2014年1月-2017年12月經(jīng)手術(shù)病理確診的膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者23例，包括女17例，

男6例，年齡51～75歲，年齡均值為（65.28±7.46）歲。急診原因：12例腹脹、腹痛或者伴有黃疸，6例體檢時(shí)檢出膽道結(jié)石，5例體檢時(shí)檢出肝腫物。12例膽石癥，多數(shù)患者已經(jīng)進(jìn)行相關(guān)手術(shù)治療，病史最短4個(gè)月，最長20年，平均（6.3±1.5）年，因?yàn)槎嗄昴懯Y而導(dǎo)致膽汁性肝硬化的有11例。甲肝病史3例，但是無乙肝病史。14例術(shù)前腫瘤標(biāo)志物檢測檢出有CA199、CEA或者CA125陽性，腫瘤標(biāo)志物陰性9例;將14例陽性患者作為試驗(yàn)組，將9例腫瘤標(biāo)志物陰性患者作為對照組，兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 檢測方法

所有患者均進(jìn)行上腹部CT平掃、增強(qiáng)動脈期、門脈期掃描及MRI掃描[5]。

使用西門子64排128層CT Definition AS進(jìn)行平掃，掃描區(qū)域從隔頂?shù)礁闻K下緣下方5 cm左右位置。掃查參數(shù)菌體可設(shè)置為：管電壓120 kV，管電流200～300 mAs，采用CARE DOSE 4D。管球旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s/r，探測器寬度1.5 mm×4 mm或

1.5 mm×16 mm，厚度7 mm，螺距0.8～1.2，矩陣512×521，利用腹部軟組織的標(biāo)準(zhǔn)算法進(jìn)行圖像重建。CT增強(qiáng)掃查：于靜脈注射對比劑后延長25 s左右再進(jìn)行動脈期圖像采集，延長60 s

左右再進(jìn)行門脈期圖像采集，對比劑選用碘帕醇（生產(chǎn)廠家：上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20153388，300～350 mgI/ml）70～90 ml，注射速度3 ml/min。

使用磁共振1.5T GE MR360進(jìn)行掃描。具體參數(shù)可設(shè)置為;層厚/層間距設(shè)置為8.0 mm/10.0 mm，T2WITR 6 668 s，F(xiàn)A 80°;COR 3D MRCP：TR 3 334 s，TE 548 s，F(xiàn)A 90°，層厚/層間距為6 mm/1.3 mm，T2WITR 6 315 s;TE 88 s，F(xiàn)A 80°，層厚/層間距8.0 mm/10.0 mm;利用LAVA技術(shù)進(jìn)行動態(tài)增強(qiáng)掃描，TE 1.18 s，

TR 2.54 s，F(xiàn)A 11°，層厚/層間距4.4 mm/2.2 mm;對比劑選用釓塞酸二鈉（生產(chǎn)廠家：Bayer Schering Pharma AG 國藥準(zhǔn)字H20100664），劑量為0.1 mmol/kg。

1.3 觀察指標(biāo)

依據(jù)患者CT、MR圖像進(jìn)行IPN-B的影像學(xué)表現(xiàn)分析，其中包含：腫瘤發(fā)生區(qū)域、分布特點(diǎn)及腫瘤形態(tài);有無膽管壁擴(kuò)張或者結(jié)石;有無壁結(jié)節(jié);膽管壁與腫瘤有無溝通、膽管內(nèi)外的分布及相互關(guān)系;腫瘤有無鈣化或者出血;腫瘤實(shí)質(zhì)性成分的強(qiáng)化特點(diǎn)等[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)CT影像學(xué)表現(xiàn)23例患者中，有7例膽管擴(kuò)張型和5例

囊實(shí)性腫塊型。其中，膽管擴(kuò)張型表現(xiàn)為膽管囊柱狀擴(kuò)張，內(nèi)可見結(jié)節(jié)或者乳頭狀實(shí)質(zhì)腫塊;有沿膽管壁朝外生長6例，伴有膽管結(jié)石5例。囊實(shí)性腫塊型表現(xiàn)為囊腫附壁小結(jié)節(jié)或者囊實(shí)性腫塊。腫瘤的實(shí)質(zhì)成分表現(xiàn)出中等至明顯強(qiáng)化。根據(jù)MRI掃描發(fā)現(xiàn)，顯示癌變患者腫瘤實(shí)性成分呈現(xiàn)不均勻的等高信號，囊性部分位于實(shí)性腫塊的周邊，增強(qiáng)掃描冠狀位，顯示腫塊實(shí)行部分明顯強(qiáng)化，包繞在周圍的囊性區(qū)未強(qiáng)化，少量強(qiáng)化分隔。

經(jīng)CT平掃與動脈期、門脈期掃描后，試驗(yàn)組的CT值均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

IPNB的影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特征性，依據(jù)本次研究以及相關(guān)的文獻(xiàn)資料的病理特征，可將其劃分為兩個(gè)類別。其一為膽管擴(kuò)張類型，腫瘤在膽管內(nèi)表現(xiàn)出息肉樣生長狀態(tài)，并且大小不一，多顯示為膽管內(nèi)結(jié)節(jié)狀、乳頭樣或者腫塊狀的軟組織，或者匍匐與膽管壁處生長，多數(shù)能同時(shí)朝膽管外生長及浸潤，還伴有中等并強(qiáng)化明顯[7]。此外，還伴有不等的膽管擴(kuò)張程度，形態(tài)呈現(xiàn)出囊狀、柱狀或者擴(kuò)張類型的膽管囊腫，這種類型的表現(xiàn)在該腫瘤中占了絕大部分[8]。依據(jù)本次研究的影像圖片可知，該類型的腫瘤和膽石癥具有緊密聯(lián)系，可用于膽管囊腺瘤、囊腺癌的參考。其二就是囊實(shí)性腫塊型，在影像學(xué)無法發(fā)覺與膽管相通，該種類型并不多見[9]。部分學(xué)者認(rèn)識多數(shù)較大的IPNB極大可能會對臨近膽管造成壓迫并使其狹窄或者扭曲，但是在影像學(xué)中識別率不高，甚至經(jīng)病理診斷后檢出率也較低，需要采取手術(shù)膽管造影方式進(jìn)行鑒別，根據(jù)IPNB的影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)，可將其進(jìn)行分類[10]。一類是膽管擴(kuò)張型，在擴(kuò)張膽管中腫瘤表現(xiàn)為息肉樣生長，并且大小不一，體現(xiàn)為膽管內(nèi)結(jié)節(jié)狀、腫塊狀或者乳頭樣的軟組織，或者分布于膽管壁匍匐生長，多數(shù)還可朝膽管外浸潤、生長，并不斷強(qiáng)化;此外，因?yàn)槟懝軘U(kuò)張程度的不同，其囊狀、柱狀的擴(kuò)展表現(xiàn)與膽管囊腫相似，并且占有相當(dāng)大的比例。這也是膽管囊腺瘤、囊腺癌的主要參考之一[4]。第二類則表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊型，但是此類型不多見，在影像學(xué)上的顯示與多數(shù)標(biāo)本上不能發(fā)現(xiàn)與膽管相通[11]。

本文通過研究得出，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)有7例膽管擴(kuò)張型和5例囊實(shí)性腫塊型。其中，膽管擴(kuò)張型表現(xiàn)為膽管囊柱狀擴(kuò)張，內(nèi)可見結(jié)節(jié)或者乳頭狀實(shí)質(zhì)腫塊;有沿膽管壁朝外生長6例，伴有膽管結(jié)石5例。囊實(shí)性腫塊型表現(xiàn)為囊腫附壁小結(jié)節(jié)或者囊實(shí)性腫塊。腫瘤的實(shí)質(zhì)成分表現(xiàn)出中等至明顯強(qiáng)化。經(jīng)CT平掃與動脈期、門脈期掃描后，試驗(yàn)組的CT值均高于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。根據(jù)MRI掃描發(fā)現(xiàn)，顯示癌變患者腫瘤實(shí)行成分呈現(xiàn)不均勻的等高信號，囊性部分位于實(shí)性腫塊的周邊，增強(qiáng)掃描冠狀位，顯示腫塊實(shí)行部分明顯強(qiáng)化，包繞在周圍的囊性區(qū)未強(qiáng)化，少量強(qiáng)化分隔。

綜上所述，膽石癥患者極易引發(fā)膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，并且影響學(xué)特征明顯，多數(shù)腫瘤表現(xiàn)出擴(kuò)張膽管內(nèi)血供應(yīng)較豐富的實(shí)質(zhì)性腫塊，個(gè)別患者會表現(xiàn)出囊實(shí)性腫塊。

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