陶智南

基本公共衛(wèi)生服務(wù)是指由疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向全體居民提供的、公益性的公共衛(wèi)生干預(yù)措施，主要起疾病預(yù)防控制作用。服務(wù)對象及內(nèi)容主要包括三個方面：一是普通人群，比如健康人群建檔，家庭醫(yī)生簽約等;二是重點(diǎn)人群， 比如高血壓、糖尿病患者，0到6歲兒童，65歲以上老人;三是公共衛(wèi)生監(jiān)督與管理，如傳染病報告、飲用水監(jiān)測等。我國自2009年開始啟動基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，到目前為止我國的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目由9大類擴(kuò)大到15大類人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由15元提高至55元，各級財政支出總額近800億元。通過十年的努力，基本公共衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)取得了一定的社會效果，特別是對縣及縣以下城鄉(xiāng)居民健康保障和疾病預(yù)防起到了一定的作用，但在政策執(zhí)行過程中也暴露諸多問題。筆者以對A縣的審計調(diào)查為據(jù)，分析當(dāng)前基層基本公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展存在的主要問題以及成因，并提出解決問題的審計建議。

一、當(dāng)前基層基本公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展主要存在的問題

A縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)由縣委縣政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，由縣衛(wèi)生主管部門及疾控部門組織管理，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負(fù)責(zé)具體實(shí)施。村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站分別接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)管理，合理承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)，其他基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照政府部門的部署提供相應(yīng)的服務(wù)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基層基本公共衛(wèi)生事業(yè)主要存在以下幾個方面的問題：

（一）各方面積極性不高，群眾獲得感不強(qiáng)。

基層承擔(dān)基本公衛(wèi)任務(wù)的主體力量是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，雖然政府對其實(shí)行“購買服務(wù)”政策，而非“無償”，但審計調(diào)查發(fā)現(xiàn)，因?yàn)樽陨磲t(yī)務(wù)人員力量所限，基本公衛(wèi)工作要求過高、考核過嚴(yán)，他們認(rèn)為這項工作性價比太低，因此，對有償提供基本公衛(wèi)服務(wù)的補(bǔ)助收入興趣不大，工作積極性不高;村衛(wèi)生室和村醫(yī)對這塊補(bǔ)助有興趣，但他們認(rèn)為他們得到40%的基本公衛(wèi)經(jīng)費(fèi)是天經(jīng)地義的（我省《實(shí)施方案》規(guī)定，鄉(xiāng)村醫(yī)生所得經(jīng)費(fèi)原則上不低于基本公衛(wèi)總經(jīng)費(fèi)的40%），不愿意接受嚴(yán)格考核;疾控部門因?yàn)殚L期嚴(yán)重缺編、人手不足，面對新增的任務(wù)和嚴(yán)格的考核苦不堪言。另一方面，廣大人民群眾對這項工作滿意度不高，獲得感不強(qiáng)。審計調(diào)查發(fā)現(xiàn)部分群眾對這項工作信心不足，不大愿意配合調(diào)查，甚至認(rèn)為有的項目根本沒有用，比如家庭醫(yī)生簽約等。

（二）工作不規(guī)范，造假作弊現(xiàn)象比較普遍。

1.居民健康檔案建檔不規(guī)范。

2018年，A縣常住居民87.34萬人，當(dāng)?shù)厣蠄笠?guī)范化電子建檔數(shù)736 980人。審計調(diào)查發(fā)現(xiàn)，截至2018年末，A縣居民健康檔案系統(tǒng)規(guī)范建檔人數(shù)728 315人，規(guī)范化電子建檔率為83.34%。

2.家庭醫(yī)生簽約存在“重簽約輕履約”現(xiàn)象。

2018年，A縣共有家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊202個，撥付家庭醫(yī)生簽約補(bǔ)助資金383.32萬元，當(dāng)年簽約人數(shù)288 753人。抽查1 346份簽約及協(xié)議履約情況，其中：協(xié)議簽訂合格的1 265份，履約合格的1 013份，履約合格率僅75.3%。審計抽查還發(fā)現(xiàn)，四個鄉(xiāng)鎮(zhèn)無一召集過高血壓、糖尿病患者進(jìn)行自我管理，與上報的考核資料嚴(yán)重不附。

3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以作假手段騙取、套取公衛(wèi)資金。

一是審計抽查2018年A縣7個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的老年人、高血壓、糖尿病及這三類重點(diǎn)人群重復(fù)身份的人群中，少體檢多計費(fèi)人數(shù)合計9 387人，占比高達(dá)近13%，金額合計69.54萬元。7個抽樣鄉(xiāng)鎮(zhèn)中，高血壓和糖尿病人群中無面對面隨訪記錄的215人，沒有達(dá)到4次面對面隨訪要求的人數(shù)更多。

二是2018年某鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院公衛(wèi)資金項目中存在孕產(chǎn)婦體檢多報人數(shù)、孕產(chǎn)婦首次產(chǎn)檢收費(fèi)同時又領(lǐng)取政府專項補(bǔ)助資金的情況。其中，孕產(chǎn)婦臺賬顯示首次產(chǎn)檢人數(shù)為405人，與縣衛(wèi)健委撥付資金統(tǒng)計人數(shù)（421人）相差16人;抽取100個孕產(chǎn)婦產(chǎn)檢人員中，存在94個門診體檢繳費(fèi)的記錄（按規(guī)定應(yīng)該全部向居民免費(fèi)，由政府埋單）。

（三）資金撥付及開支結(jié)構(gòu)方面存在的問題。

A縣財政局2018年初公衛(wèi)資金結(jié)余3 956.36萬元，至2018年5月預(yù)撥給縣衛(wèi)健委2 506萬元;2018年7～8月收到中央和省級專項資金694.59萬元，至2018年12月下?lián)芙o衛(wèi)健委1 302.15萬元（含中央和省級資金1 110萬元，縣級配套資金192.15萬元），年末結(jié)余904.86萬元未及時下?lián)堋Ｒ虼?，A縣未及時下?lián)芑竟l(wèi)資金數(shù)達(dá)4 650.95萬元。其中，滯撥時間最長的為1年零3個月，即2017年12月中央預(yù)撥的專項資金拖至2019年3月才撥付給縣衛(wèi)健委。資金未能及時撥付的原因主要是縣財政局和縣衛(wèi)健委聯(lián)合對鄉(xiāng)村衛(wèi)生院進(jìn)行考核，待考核結(jié)束后，縣財政局根據(jù)考核結(jié)果將資金下?lián)芙o縣衛(wèi)健委，再支付給各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)村醫(yī)生。

同時，基本公衛(wèi)專項資金開支中人員經(jīng)費(fèi)比例過大，人吃馬喂現(xiàn)象嚴(yán)重。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員經(jīng)費(fèi)和鄉(xiāng)醫(yī)支出合計3 882.08萬元，占當(dāng)年總支出的81.37%，個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)該比例達(dá)到89.69%。

（四）信息系統(tǒng)建設(shè)存在漏洞和不足。

1.基本公共衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計報表數(shù)據(jù)大于居民健康電子檔案系統(tǒng)數(shù)據(jù)。2018年，A縣信息系統(tǒng)內(nèi)的電子建檔數(shù)是728 324人，統(tǒng)計報表上報736 980人;65歲以上老年人健康管理人數(shù)是70 693人，統(tǒng)計報表上報72 566人;高血壓患者管理人數(shù)是49 899人，統(tǒng)計報表上報50 577人;糖尿病患者管理人數(shù)是12 059人，統(tǒng)計報表上報12 243人;孕產(chǎn)婦健康管理人數(shù)是9 245人，統(tǒng)計報表上報8 982人;兒童健康管理人數(shù)是76 138人，統(tǒng)計報表上報74 996人;嚴(yán)重精神障礙患者管理人數(shù)是4 149人，統(tǒng)計報表上報4 082人;結(jié)核病患者管理人數(shù)是1 407人，統(tǒng)計報表上報843人。

2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）操作員被賦予的系統(tǒng)操作權(quán)限過大。2018年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以對任何時間的本院所有記錄進(jìn)行修改和刪除，無需經(jīng)過審核。并且，修改之后系統(tǒng)只保留最近一次修改后的信息，不保留以前歷史信息。

3.大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，居民健康電子檔案中有55人身份證重號，數(shù)據(jù)系統(tǒng)存在重大漏洞。

4.居民健康電子檔案信息共享不到位，沒有發(fā)揮健康檔案應(yīng)有的作用。

二、問題產(chǎn)生的原因淺析

（一）財政體制制約基本公衛(wèi)事業(yè)的發(fā)展。

公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為具體實(shí)施基層基本公衛(wèi)工作的主力，自己必須解決自身的生存問題。審計調(diào)查顯示，自2009年以來，A縣財政只承擔(dān)27家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員基本工資的30%，即732萬元。十年來，不管醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)增人還是調(diào)資，這一數(shù)字沒有增加。同時，醫(yī)院還得為自身發(fā)展籌集建設(shè)經(jīng)費(fèi)，比如，有一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每年要從1 000萬的營業(yè)收入中擠出100萬搞基本建設(shè)。在這種財政體制之下，醫(yī)院只有集中人力、物力和財力做基本醫(yī)療，才能解決自身生存問題，根本沒有精力做基本公衛(wèi)服務(wù)。如果要增加專門的人力、物力和財力應(yīng)對基本公衛(wèi)工作，對他們來說是“不劃算”的。

（二）不合理的分配體制導(dǎo)致公衛(wèi)人員積極性受措。

以醫(yī)院與疾控中心對比，同樣醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)，在醫(yī)院從事臨床工作比在疾控中心從事公衛(wèi)工作收入要高得多。在同一個醫(yī)院，臨床醫(yī)生比公衛(wèi)人員收入要高得多，而公衛(wèi)人員應(yīng)對各種檢查考核的壓力非常大，工作并不輕松。也就是說，同樣醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)，從事公衛(wèi)工作待遇不如臨床，在機(jī)關(guān)工作不如在醫(yī)院。因此疾控中心出現(xiàn)嚴(yán)重缺編，特別是專業(yè)人員嚴(yán)重缺乏，出現(xiàn)招不到人、留不住人的現(xiàn)象。醫(yī)院出現(xiàn)公衛(wèi)人員矮人一頭低人一等的情況，工作很難安心。

（三）鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍老化，出現(xiàn)后繼無人的危機(jī)。

隨著我國城鎮(zhèn)化發(fā)展、大學(xué)擴(kuò)招及相關(guān)醫(yī)師考試制度的完善，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍人員數(shù)量急劇下降，服務(wù)于基層的鄉(xiāng)村醫(yī)生多為上了年紀(jì)的中老年村醫(yī)，醫(yī)療服務(wù)水平跟不上形勢發(fā)展的需要，信息化掌握程度不高。出現(xiàn)這一問題的根本原因是村醫(yī)從醫(yī)收入不高。作為農(nóng)村知識分子，要過上體面的生活，僅靠從醫(yī)收入是不可能的。以A縣為例，一個村醫(yī)平均服務(wù)人口1 000人左右，公衛(wèi)收入不到2萬元，其他基本醫(yī)療服務(wù)收入1萬多元，從醫(yī)總收入3萬多元，這一收入水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于一個外出務(wù)工人員，也低于當(dāng)?shù)剜l(xiāng)村教師的收入水平。

（四）《實(shí)施方案》和《考核辦法》中部分內(nèi)容不切實(shí)際。

為推進(jìn)國家公共衛(wèi)生服務(wù)項目落到實(shí)處，A縣成立了專門的項目管理辦公室，制訂了詳盡的實(shí)施方案和考核辦法，但部分內(nèi)容不切實(shí)際，致使一些基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目形同虛設(shè)。

1.部分項目預(yù)算太少，根本不可能達(dá)到預(yù)期目的。如家庭醫(yī)生簽約費(fèi)用共15元/份，鄉(xiāng)村醫(yī)生每簽一戶得4元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每簽一名對象得11元補(bǔ)助。再看看長長的一串簽約醫(yī)生義務(wù)，就知道這是一項權(quán)利和義務(wù)明顯不對等的“合約”，是行政推動而非市場推動的所謂“購買服務(wù)”。專業(yè)人士調(diào)侃說：真要按協(xié)議較真，以后不知有多少醫(yī)生要吃官司要進(jìn)班房。

2.服務(wù)項目過分低端，群眾滿意度低。比如孕產(chǎn)婦的B超檢測，《實(shí)施方案》規(guī)定由衛(wèi)生院免費(fèi)提供服務(wù)，政府據(jù)實(shí)埋單，但只能做黑白B超。據(jù)了解，黑白B超在很多醫(yī)院早就淘汰，提供不了黑白B超這項服務(wù)，再說群眾也不要黑白B超，都要求彩超。

3.服務(wù)方式不能滿足群眾需要。比如，對重點(diǎn)人群的體檢，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年組織下村兩次，但由于每次排隊等候抽血人數(shù)眾多，至中午空腹群眾都不能輪上抽血。這種服務(wù)方式既影響了血液指標(biāo)的準(zhǔn)確度，又耽誤了群眾工作和生活。

4.考核指標(biāo)不切實(shí)際。比如對重點(diǎn)人群的隨訪，《實(shí)施方案》要求醫(yī)生對所管理的病人每年必須面對面隨訪4次。這一規(guī)定對在外務(wù)工的病人就不適合，因?yàn)橐话銇碇v外出務(wù)工人員一年回家一到兩次，不可能為了做個隨訪專程從務(wù)工地回一趟家。

5.有的項目過份高端，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根本無力承擔(dān)。比如中醫(yī)健康管理，包括老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識和兒童中醫(yī)調(diào)養(yǎng)，即對老年人開展中醫(yī)體質(zhì)辨識，根據(jù)不同體質(zhì)進(jìn)行個性化養(yǎng)生保健知識、常見疾病等中醫(yī)健康指導(dǎo);每年為0～3歲兒童開展2次中醫(yī)調(diào)養(yǎng)保健服務(wù)，包括飲食起居和捏脊穴位按摩等指導(dǎo)。據(jù)調(diào)查，具備條件提供這一服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不多。

6.部分項目設(shè)置的出發(fā)點(diǎn)好，但相關(guān)信息后續(xù)開發(fā)利用不好，得不到群眾認(rèn)可。比如建立居民健康檔案，居民健康檔案內(nèi)容包括個人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。健康檔案維護(hù)管理是對已建立居民健康檔案的居民，在為其提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)時，及時使用居民健康檔案并更新，補(bǔ)充相應(yīng)服務(wù)記錄。這項工作出發(fā)點(diǎn)很好，真要做好了也有一定實(shí)際意義。但因?yàn)榫用窠】禉n案更新不及時，醫(yī)療信息共享度太低，群眾看不到這項工作的意義。

7.部分考核辦法可操作性不強(qiáng)?；竟l(wèi)工作考核辦法看似很細(xì)，但有的考核很難落到實(shí)處。比如很難核實(shí)建檔病人是否屬真實(shí)病人，因?yàn)椴∪私n不需要疾病證明或體檢報告，幾乎沒有“門檻”;隨訪記錄是否與實(shí)際情況相符;病人病情是否真的維持穩(wěn)定，等等。

8.資金撥付的要求不切實(shí)際。《考核方案》規(guī)定公衛(wèi)資金必須在7個工作日撥付到下一級，但政府購買服務(wù)有個考核驗(yàn)收的過程，付款延時是必然的。

三、解決基層基本公衛(wèi)問題的審計建議

要解決好當(dāng)前基層基本公衛(wèi)的問題，筆者認(rèn)為要從實(shí)際出發(fā)，即在現(xiàn)有財力下（人均55元），認(rèn)清基本公衛(wèi)的特性：普惠性、低水平、公益性、漸進(jìn)性，同時，回歸政府購買服務(wù)的本質(zhì)，找準(zhǔn)痛點(diǎn)，在人力、財力、物力和機(jī)制上下功夫。

（一）下大力氣解決好公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院財政撥款不足的困難。

“既要馬兒跑得快，又要馬兒不吃草”，這是很難做到的。公立醫(yī)院如果人員經(jīng)費(fèi)不足，基本醫(yī)療壓力很大，就不可能有精力承擔(dān)基本公衛(wèi)的任務(wù)，因?yàn)檎徺I公衛(wèi)服務(wù)的費(fèi)用不足以讓醫(yī)院增加一批專門從事公衛(wèi)工作的人員。因此，要把提供基本公衛(wèi)服務(wù)的主要任務(wù)交給鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，就必須下大力氣解決好公立醫(yī)院基本經(jīng)費(fèi)不足的困難。

（二）調(diào)整制定合理的《實(shí)施方案》和《考核辦法》。

要認(rèn)真研究人均55元能做好哪些服務(wù)項目，當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠承接哪些項目，哪些項目是社會和群眾急需的獲得感強(qiáng)的，哪些項目做的結(jié)果是可考核好衡量的。集中人力、物力和財力把社會和群眾急需的、現(xiàn)有醫(yī)療資源能夠承接的，又便于考核衡量的項目做好。比如，把鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約、健康人群建檔及中醫(yī)健康管理中的部分項目交給市場，提高孕產(chǎn)婦的檢查標(biāo)準(zhǔn)和重點(diǎn)人群的體檢標(biāo)準(zhǔn);考核既要從嚴(yán)也要從簡，把不科學(xué)、不合理的考核辦法糾正過來，把大家從大量的表格、數(shù)據(jù)和材料中解放出來。比如重點(diǎn)人群的管理，因日?？己颂y，可以考慮把管理對象的健康狀況和所花醫(yī)療費(fèi)用作為對村醫(yī)的考核標(biāo)準(zhǔn)，把群眾的健康和鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇掛起鉤來;同時，把近期目標(biāo)跟長期規(guī)劃結(jié)合起來，循序漸進(jìn)地推進(jìn)基本公衛(wèi)服務(wù)事業(yè)的發(fā)展。

（三）打破行政區(qū)域界線，統(tǒng)籌開放使用原本緊缺的醫(yī)療資源。

基本公衛(wèi)項目作為政府的采購項目，盡量向更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開放，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供常態(tài)化的服務(wù)，政府根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過網(wǎng)傳所提供的服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量據(jù)實(shí)埋單。從長遠(yuǎn)來看，政府對鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理應(yīng)該參照赤腳醫(yī)生的辦法，逐步提高他們的待遇，解決他們的后顧之憂;要打破行政區(qū)域界線，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)半徑和覆蓋人口，在提高鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)能力和質(zhì)量的同時，適度控制鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量，構(gòu)建一種讓年富力強(qiáng)的農(nóng)村青年踴躍加入鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的機(jī)制和氛圍。

（四）大力宣傳、加強(qiáng)督查、嚴(yán)格考核。

為什么基本醫(yī)療少有弄虛作假，而基本公衛(wèi)則很普遍？根子是基本公衛(wèi)姓“公”，由政府埋單。因此要加大宣傳力度，讓基本公衛(wèi)政策深入人心，讓每個群眾明白政府已經(jīng)為自己購買了哪些服務(wù)，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)不到位，可以向有關(guān)部門投訴;同時，監(jiān)委、審計等部門應(yīng)該加強(qiáng)督查，嚴(yán)厲打擊弄虛作假、騙取套取國家公衛(wèi)資金的違法違紀(jì)行為。醫(yī)療衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)該做到既嚴(yán)格考核又簡化考核，更多地在體制機(jī)制方面動腦筋想辦法，把方方面面的積極性調(diào)動起來，形成全社會合力，把基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)辦好。

（作者單位：江西省審計廳）