秦少華，劉萍，郝庭嘉，趙堂海

（中國人民解放軍第九七〇醫(yī)院 血管外科，山東 煙臺 264002）

急性腸系膜上動脈血栓形成（acute superior mesenteric artery thrombosis，ASMAT）是相對少見的腹部急癥，多發(fā)生于老年人，約占急性腸系膜缺血性事件的25%[1-2]，臨床常表現(xiàn)為與輕微體征不相符的劇烈腹痛，易誤診，如不及時治療可引起腸壞死、感染性休克，甚至死亡[3-4]。我科采用導(dǎo)管接觸溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）治療ASMAT獲得了理想的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

中國人民解放軍第九七〇醫(yī)院血管外科自2012年1月—2017年2月收治ASMAT患者24例，其中男14例，女10例；平均年齡為（68.6±11.2）歲；發(fā)病到就診時間為4～20 h，平均發(fā)病時間為（8.2±3.4）h，其中10例為6 h以內(nèi)，12例為6～12 h，2例為12～20 h。主要癥狀為突發(fā)腹痛 22例（91.7%，22/24），惡心嘔吐9例（37.5%，9/24），腹瀉7例（29.2%，7/24），既往有進(jìn)食后腹脹和消化不良病史5例（20.8%，5/24）。 8例（33.3%，8/24）伴腸鳴音亢進(jìn)及輕微腹部壓痛，余16例患者無腹部體征。實驗室檢查：外周血白細(xì)胞升高18例（75%，18/24），轉(zhuǎn)氨酶升高11例（45.8%，11/24），D-二聚體升高 22例（91.7%，22/24）。發(fā)病原因和基礎(chǔ)疾?。喝毖孕呐K病12例，高血壓病19例，糖尿病 13例，心房纖顫12例，風(fēng)濕性心臟病2例，閉合性腹部擠壓傷1例。24例患者均經(jīng)腹部增強(qiáng)CT或CT血管成像（computed tomographic angiography，CTA）確診，CT示：腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）內(nèi)膜粗糙增厚，局部條形、片狀鈣化，腔內(nèi)可見柱狀低密度影，均未發(fā)現(xiàn)腹腔積液及腸壞死跡象（圖1）。

圖1 腹部增強(qiáng)CT示SMA主干血栓形成Figure 1 Abdominal enhanced CT showing thrombosis formation in the main trunk of the SMA

1.2 治療方法

患者取平臥位，在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）監(jiān)視下行腔內(nèi)溶栓治療：⑴ 取平臥位局麻下進(jìn)行，根據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果判斷腸系膜上動脈走形，選擇逆行穿刺右股動脈或左側(cè)肱動脈入路；⑵ 行腹主動脈造影，了解SMA開口位置和走行，明確血栓形成范圍及遠(yuǎn)端流出道情況，同時判斷有無其他臟器動脈閉塞，避免漏診；⑶ 更換6 F長鞘后，將Cobra導(dǎo)管置于SMA開口處，在“路徑圖”的引導(dǎo)下，導(dǎo)絲導(dǎo)管配合通過阻塞段血管，并將導(dǎo)絲置于SMA遠(yuǎn)端（圖2A）；⑷ 再次造影明確病變范圍，根據(jù)病變的長度，選取略長于病變段的Uni*Fuse多孔灌注溶栓導(dǎo)管（Angio Dynamics公司，美國），使導(dǎo)管近端位于病變近心側(cè)的正常管腔內(nèi)1～2 cm，遠(yuǎn)端位于血栓以遠(yuǎn)1 cm處的管腔內(nèi)；⑸ 術(shù)中經(jīng)溶栓導(dǎo)管快速脈沖注入尿激酶10萬U，回病房后經(jīng)溶栓導(dǎo)管應(yīng)用微量泵注入尿激酶40萬U/24 h，快速脈沖注入尿激酶10萬U，1次/12 h；經(jīng)鞘管泵入普通肝素，首次劑量為0.31萬U /6 h。溶栓期間監(jiān)測凝血機(jī)制，1次/6 h，及時調(diào)整肝素用量使活化部分凝血酶時間（activated partial thrombin time，APTT）維持在正常值的1.5～2.5倍，溶栓時間不超過72 h。在患者腹痛癥狀及體征明顯緩解后均行DSA造影并拔管（圖2B），如SMA管腔存在狹窄，可以給予經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）和（或）支架置入術(shù)一期解決（圖2C-D）。CDT溶栓過程中，需禁食水、胃腸減壓、保護(hù)胃黏膜、預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素及腸外營養(yǎng)支持治療，并密切觀察患者病情變化，如出現(xiàn)腹膜刺激征，懷疑腸壞死，要當(dāng)機(jī)立斷盡早剖腹探查[5-6]。溶栓治療成功后，口服華法林抗凝治療6個月，根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值調(diào)整劑量，以保證國際標(biāo)準(zhǔn)化比值穩(wěn)定在2～3，終生服用阿司匹林0.1 g，1次/d。

圖2 ASMAT的CDT治療Figure 2 CDT treatment for ASMAT

1.3 療效判定

治愈：患者的腹痛及強(qiáng)烈胃腸道排空癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉）完全緩解，體征消失，血管造影顯示SMA完全再通，分支血管灌注良好；有效：患者癥狀明顯緩解，體征消失，但仍有間歇性腹痛，尤以餐后腹痛明顯，血管造影顯示病變部位動脈雖然再通，但遠(yuǎn)端流出道血流速度緩慢，末梢血管網(wǎng)不豐富；無效：患者癥狀、體征無改善甚至加重，需要轉(zhuǎn)為開放性手術(shù)。

1.4 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié) 果

2.1 治療效果

本組溶栓導(dǎo)管置入率100%，CDT溶栓治療時間為24～72 h，平均溶栓時間為（42.8±8.3） h，尿激酶用量為70～190萬U，平均（132.5±25.6）萬U。 治愈18例（75.0%，18/24），包括發(fā)病6 h以內(nèi)的10例，發(fā)病時間為6～12 h的8例，其中單純 CDT 14 例，CDT+PTA 2例，CDT+PTA+支架置入2例。有效4例（16.7%，4/24），包括發(fā)病時間為6～12 h的3例，發(fā)病時間為20 h的1例，均施行CDT+PTA治療。無效2例（8.3%，2/24），發(fā)病時間分別為9 h和19 h，其中1例在CDT溶栓治療12 h后癥狀無改善，經(jīng)再次造影后考慮血栓脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端分支血管堵塞，引起了“二次栓塞”，經(jīng)調(diào)整溶栓導(dǎo)管位置后繼續(xù)CDT治療，第30 h因患者出現(xiàn)腹膜刺激征，急診行腸切除+腸吻合術(shù)，切除小腸長度為150.0 cm，術(shù)后未出現(xiàn)短腸綜合征，痊愈出院；另1例在CDT治療10 h后腹痛癥狀加重，出現(xiàn)腹膜刺激征，急診行腸切除+腸吻合術(shù)，剩余小腸約200 cm，術(shù)后出現(xiàn)短腸綜合征，術(shù)后第7天死于心肌梗死。本組2例患者分別在CDT治療18 h和21 h后出現(xiàn)黑便，1～2次/d，無稀便、血便及腹膜刺激征，立即停用肝素，APTT恢復(fù)至正常值后改用低分子肝素85 IU/kg，皮下注射，1次/12 h，未出現(xiàn)再出血跡象，均達(dá)治愈。本組無顱內(nèi)出血、動脈穿孔、穿刺部位動靜脈瘺及假性動脈瘤等圍手術(shù)期并 發(fā)癥。

2.2 隨訪

隨訪23例（100%，23/23），隨訪時間14～78個月，平均（43±17）個月，均經(jīng)彩超或CTA檢查。治愈患者術(shù)后無腹痛等臨床癥狀；有效患者中有2例（50.0%，2/4）癥狀進(jìn)一步改善，慢性腹痛、餐后腹痛加重、消化不良等癥狀逐漸減輕，體質(zhì)量無下降，另2例癥狀無變化；1例無效患者未出現(xiàn)短腸綜合征，無需腸外營養(yǎng)支持。2例（100.0%，2/2）支架植入術(shù)后患者復(fù)查CTA示：支架形態(tài)良好，無扭曲或斷裂（圖3），其中1例手術(shù)后1年出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，程度約50%，因無臨床癥狀未行進(jìn)一步治療。1例在術(shù)后33個月死于腦梗塞，1例在術(shù)后52個月死于肺癌，生存期間均未復(fù)發(fā)腹痛癥狀。

圖3 術(shù)后2年復(fù)查CTA示支架形態(tài)好，管腔通暢Figure 3 CTA on two years after operation showing the natural shape of the stent and the patent vascular lumen

3 討 論

3.1 ASMAT的診斷與治療時機(jī)

ASMAT發(fā)病早期缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，且其發(fā)病率較低，臨床易發(fā)生誤診、漏診，造成延誤治療[7]。有研究報道腸壁血運(yùn)完全中斷6 h即出現(xiàn)病理形態(tài)學(xué)上的改變，腸管耐受完全缺血時間僅12 h[4]。如不及時治療，隨病情發(fā)展將出現(xiàn)發(fā)熱、血便、腹膜炎等腸壞死癥狀，病死率高達(dá)60%～100%[4,8]。盡早明確診斷是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵因素，如出現(xiàn)與體征不相符的劇烈上腹部或臍周疼痛，以及胃腸道異常排空亢進(jìn)現(xiàn)象，且伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，應(yīng)高度懷疑本病的可能[9]。通過腹部X線平片、超聲、CT平掃等檢查排除常見急腹癥后，應(yīng)迅速行腹部增強(qiáng)CT或CTA明確診斷，CTA可觀察到SMA內(nèi)膜增厚、血栓形成位置、腸管擴(kuò)張及水腫等征象，是目前首選的檢查手段[10-11]。此外，白細(xì)胞計數(shù)、谷草（丙）轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶及D-二聚體水平升高有助于診斷，Acosta等[12]研究認(rèn)為D-二聚體＜0.5 mg/L時，可排除急性腸系膜上動脈缺血的診斷，D-二聚體水平正常對本病的陰性預(yù)測值達(dá)98%，是敏感但非特異的指標(biāo)。過去的認(rèn)識是腹痛8 h以內(nèi)的患者適合實施腔內(nèi)溶栓治療，超過6～8 h多采取開放手術(shù)[13]，但越來越多的學(xué)者認(rèn)為腔內(nèi)治療的時間窗與阻塞的部位和程度有關(guān)，只要無明顯腸壞死跡象者均可積極爭取CDT治療，以挽救瀕臨壞死的腸管[14]。ASMAT預(yù)后與發(fā)病時間有直接關(guān)系，但非唯一因素，對SMA動脈硬化患者，在管腔逐漸狹窄的過程中，同時伴有側(cè)支形成，即使ASMAT發(fā)病時間較長，由于擁有較豐富的側(cè)支而使腸管耐受缺血時間相對延長。本組發(fā)病時間超過6 h的14例患者中有12例（85.7%，12/14）經(jīng)CDT治療效果理想，其中1例發(fā)病時間長達(dá)20 h。

3.2 ASMAT的腔內(nèi)溶栓治療

傳統(tǒng)手術(shù)治療一般采取剖腹探查、SMA切開取栓及血管重建術(shù)，該方法存在需要全身麻醉、創(chuàng)傷大、難以一期解決SMA狹窄、取栓過程中易造成SMA內(nèi)膜翻轉(zhuǎn)甚至夾層形成、遠(yuǎn)期動脈吻合口狹窄以及粘連性腸梗阻等缺陷，病死率高達(dá)54%[13,15]。并且對于遠(yuǎn)端小動脈內(nèi)血栓往往難以取出，從而影響其治療效果及預(yù)后。相比于傳統(tǒng)外科手術(shù)，采用CDT溶栓有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴ 創(chuàng)傷小、耗時少，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率低；⑵ CDT治療開始后，血流可經(jīng)溶栓導(dǎo)管的近心端側(cè)孔滲透至動脈遠(yuǎn)端，起到臨時性“隧道”作用可以迅速緩解腸管的缺血狀況[16]，同時可有效溶解SMA遠(yuǎn)端動脈的血栓，促進(jìn)流出道血管開放；⑶ 對伴有SMA動脈硬化狹窄的患者，在CDT溶栓后可采用PTA和（或）支架置入術(shù)一期解決。在國內(nèi)外多個臨床中心，腔內(nèi)技術(shù)已逐漸成為ASMAT的首選治療手段[17-18]，瑞典多中心回顧性分析自1999—2008年收治的急性腸系膜缺血患者的結(jié)果顯示：腔內(nèi)介入治療在技術(shù)成功率和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率上均優(yōu)于開放性手術(shù)[19]。

CDT治療可以有效的規(guī)避傳統(tǒng)外科手術(shù)的缺陷，但其自身也存在一些問題，例如：臥床制動時間長，持續(xù)性輸注溶栓藥物引起出血風(fēng)險增加，對于陳舊性血栓溶栓效果欠佳等。Angiojet血栓清除系統(tǒng)作為一種新的機(jī)械性血栓抽吸技術(shù)，可以通過流體擊碎動脈內(nèi)血栓，并將其吸出體外，僅需數(shù)分鐘即可清除血栓[20]。Ballehaninna等[21]報道了1例腹痛2 d的急性腸系膜動脈缺血患者，采用Angiojet系統(tǒng)抽吸后仍殘留部分血栓，經(jīng)留置導(dǎo)管溶栓后治愈。機(jī)械性血栓抽吸技術(shù)輔以CDT治療ASMAT具有良好的效果，但由于病例數(shù)量較少，遠(yuǎn)期療效還需要進(jìn)一步觀察。

3.3 CDT并發(fā)癥的治療

出血是CDT治療需要重點(diǎn)防范的并發(fā)癥之一，預(yù)防的關(guān)鍵首先是嚴(yán)格遵守適應(yīng)證，應(yīng)將近期患有顱內(nèi)出血、消化道出血、惡性高血壓等視為禁忌證；其次在置管成功后需要持續(xù)監(jiān)測凝血功能，及時調(diào)整肝素用量使APTT維持在正常值的1.5～2.5倍，如出現(xiàn)成形的黑便，需停用肝素使APTT恢復(fù)至正常值后改用低分子肝素，如出現(xiàn)大便次數(shù)增多、稀黑便，提示腸黏膜出血將進(jìn)展為血便，需停用肝素并注射魚精蛋白[22]。CDT導(dǎo)管引起的動脈穿孔可以引起嚴(yán)重的出血，對此我們的經(jīng)驗是，在擺放溶栓導(dǎo)管時需將導(dǎo)管尖端置于無明顯迂曲、無細(xì)小側(cè)枝的血管內(nèi)，同時在溶栓導(dǎo)管置入后需要妥善固定，導(dǎo)管和鞘管引出部位做醒目標(biāo)記，記錄外露長度，避免導(dǎo)管隨肢體活動時損傷動脈。對于發(fā)生在分支的動脈穿孔，給予PTA治療后?？芍寡?，倘若無效，需立即植入覆膜支架或在球囊阻斷下開放手術(shù)。CDT治療后腹痛癥狀不緩解，雖經(jīng)調(diào)整溶栓導(dǎo)管位置后腹痛仍無緩解甚至加重者，需要盡早實施剖腹探查，切莫觀望，延誤病情[23-25]。