黃 浩，施明華，李陳玲，林 辰

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200）

痛經(jīng)（dysmenorrhea）為最常見的婦科癥狀之一，指行經(jīng)前后或月經(jīng)期出現(xiàn)下腹部疼痛、墜脹，伴有腰酸或其他不適，癥狀嚴(yán)重者影響生活和工作［1］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痛經(jīng)是由于精血素虧，經(jīng)期沖任、胞宮失于濡養(yǎng)，“不榮則痛”；或邪氣內(nèi)伏，經(jīng)期沖任、胞宮氣血運(yùn)行不暢，“不通則痛”所致［2］。壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸是流行于廣西壯族自治區(qū)的一種外治療法，該療法可以治療多種疾病，具有通絡(luò)止痛、溫經(jīng)行痹、活血化瘀、散結(jié)消腫等作用。為了客觀評(píng)價(jià)壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸治療痛經(jīng)的臨床療效和提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，本研究對(duì)已發(fā)表的壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸治療痛經(jīng)的論文進(jìn)行Meta分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究文獻(xiàn)為壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸治療痛經(jīng)；②納入研究為隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)；③治療組的干預(yù)措施含有壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸，對(duì)照組的干預(yù)措施為除壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸外的其他療法。

1.2 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸為輔助療法；②研究中無對(duì)照組或存在明顯質(zhì)量問題等；③動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；④綜述、會(huì)議論文報(bào)道、專家經(jīng)驗(yàn)報(bào)道等；⑤重復(fù)發(fā)表選擇納入其中1篇。

1.3 檢索策略 以“壯醫(yī)”“藥線點(diǎn)灸”“痛經(jīng)”“經(jīng)行腹痛”等為中文檢索詞，以“moxibustion of Zhuang medicated thread”“Zhuang medicine medicated thread moxibustion”“dysmenorrhea”“menstrual cramps”等 為 英 文檢索詞，使用計(jì)算機(jī)檢索Pudmed、Embase、Cochrane library、Web of science、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）自各數(shù)據(jù)庫收錄以來至2019年2月發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫情況進(jìn)行主題詞聯(lián)合關(guān)鍵詞等綜合檢索。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取 由2名評(píng)價(jià)員采用Jadad量表評(píng)分［3］對(duì)納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行方法質(zhì)量學(xué)評(píng)價(jià)，獨(dú)立作出決定，若出現(xiàn)不同意見時(shí)通過相互討論或根據(jù)第三方意見進(jìn)行裁決，1～2分視為低質(zhì)量，3～5分視為高質(zhì)量。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 將有效、好轉(zhuǎn)、顯效、痊愈、治愈等歸類為“有效”，其余歸類為“無效”。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review 5.3軟件對(duì)所納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，并以此得出森林圖和漏斗圖。用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）和95%可信區(qū)間（CI）作為分析療效的尺度指標(biāo)，以Z檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)假設(shè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)定為α=0.05。各研究通過數(shù)據(jù)處理后采用卡方檢驗(yàn)分析統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，如果P＞α，I2＜50%認(rèn)為研究的效應(yīng)量為同質(zhì)，選用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；若P＜α，I2＞50%則說明各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，分析產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，若經(jīng)此步驟處理后各研究之間依然存在異質(zhì)性，就使用隨機(jī)效應(yīng)模型。對(duì)≥10篇分析結(jié)果，使用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果 按照檢索策略，共檢索出73篇相關(guān)中文文獻(xiàn)，無外文文獻(xiàn)。剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，剩余12篇文獻(xiàn)，繼續(xù)通過閱讀題名、摘要和部分原文，依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)、剔除標(biāo)準(zhǔn)排除了7篇文獻(xiàn)，剩余的5篇文獻(xiàn)中，范小婷開展的比較瑤醫(yī)挑針療法與壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸療法治療原發(fā)性痛經(jīng)的臨床療效觀察［4］中壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸為對(duì)照組，但因最終納入文獻(xiàn)數(shù)量過少，故亦視此為治療組納入本研究中，最終納入5篇RCT文獻(xiàn)［4-8］，納入研究對(duì)象為525例，其中治療組285例，對(duì)照組240例，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估結(jié)果 納入的5篇文獻(xiàn)均描述使用“隨機(jī)”，只有2篇描述了產(chǎn)生隨機(jī)的方法，文獻(xiàn)［6，8］使用了隨機(jī)數(shù)字法，其余RCT均未描述隨機(jī)方案的產(chǎn)生方法，所有RCT均未提及隨機(jī)化的隱藏、盲法、是否存在撤出與退出病例，文獻(xiàn)質(zhì)量普遍偏低，但已為目前研究質(zhì)量相對(duì)較好的文獻(xiàn)。

2.3 第一次Meta分析 對(duì)5個(gè)研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示：P=0.02＜0.05，I2=64%＞50%，表明各研究間的效應(yīng)量存在顯著異質(zhì)性，需進(jìn)行異質(zhì)性分析。

2.4 異質(zhì)性分析 通過觀察森林圖（圖1），可見宋寧學(xué)者資料的RR值顯著增高（RR＞1），存在明顯異質(zhì)性，經(jīng)仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)［5］的原文后，發(fā)現(xiàn)該研究治療組與對(duì)照組的樣本例數(shù)相差巨大，該異質(zhì)性屬于臨床異質(zhì)性，應(yīng)剔除該研究。

圖1 第1次壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸治療痛經(jīng)療效的Meta分析森林圖

2.5 第2次Meta分析 剔除有異質(zhì)性的1個(gè)研究后，共納入研究對(duì)象為405例，其中治療組的有效率為95.5%（191/200），對(duì)照組有效率為89.8%（184/205），各研究間沒有顯著的異質(zhì)性（P=0.63＞0.05，I2=0%＜50%），選擇固定效應(yīng)模型，RR=1.05，95%CI為［1.00，1.09］，治療組有效率（95.5%）＞對(duì)照組有效率（89.8%），且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸可有效治療痛經(jīng)。見圖2。

2.6 安全性評(píng)價(jià) 納入的5篇文獻(xiàn)未報(bào)道不良反應(yīng)發(fā)生情況。

圖2 第2次壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸治療痛經(jīng)療效的Meta分析森林圖

3 討論

一般認(rèn)為壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸具有溫經(jīng)止痛、活血化瘀等功效，而痛經(jīng)因胞宮氣血凝滯，不通則痛，或失于榮養(yǎng)，不榮則痛，壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸治療痛經(jīng)效果明顯［9］，有大量文獻(xiàn)報(bào)道了相關(guān)臨床研究，但其中隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)不多，其原因考慮為臨床醫(yī)務(wù)人員科研素質(zhì)不高、規(guī)范設(shè)計(jì)并開展臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究較少所致。本Meta分析納入的5個(gè)研究的作者均觀察到壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸可有效治療痛經(jīng)，其中文獻(xiàn)［5］導(dǎo)致本Meta分析出現(xiàn)5個(gè)研究之間存在顯著異質(zhì)性，而去除此研究后的4個(gè)不同隨機(jī)對(duì)照研究之間的異質(zhì)性較小，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致異質(zhì)性的原因是該研究治療組與對(duì)照組樣本量相差太大產(chǎn)生了臨床異質(zhì)性，說明進(jìn)行Meta分析應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行納入、排除標(biāo)準(zhǔn)。剔除有異質(zhì)性的研究后重新進(jìn)行的Meta分析顯示治療組與對(duì)照組的療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且治療組有效率高于對(duì)照組有效率，說明壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸治療痛經(jīng)為有效方法。

從本研究結(jié)果來看，壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸治療痛經(jīng)的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少。納入文獻(xiàn)質(zhì)量普遍低下，未嚴(yán)格遵循研究標(biāo)準(zhǔn)，存在較明顯的研究設(shè)計(jì)缺陷，尤其是真正的隨機(jī)、盲法使用率低，且執(zhí)行不嚴(yán)格；所納入研究的Jadad評(píng)分結(jié)果均顯示為低質(zhì)量研究，缺乏遠(yuǎn)期預(yù)后指標(biāo)。由于納入文獻(xiàn)中對(duì)照組的干預(yù)措施不統(tǒng)一，所以對(duì)照組未能進(jìn)行亞組分析。盡管納入的5篇文獻(xiàn)研究結(jié)果均提示壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸治療痛經(jīng)療效優(yōu)于對(duì)照組，但因納入的研究數(shù)量＜10，未評(píng)估發(fā)表偏倚，不能排除發(fā)表偏倚的存在。單憑本Meta分析，目前對(duì)于壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸治療痛經(jīng)的療效還不能得出最終結(jié)論，有待于臨床研究結(jié)果的增加，特別是高質(zhì)量的臨床研究結(jié)果。在當(dāng)下循證醫(yī)學(xué)逐漸走向主流的時(shí)代，民族醫(yī)藥的臨床科研仍需在研究設(shè)計(jì)方面盡量達(dá)到規(guī)范化，開展更多合理設(shè)計(jì)、嚴(yán)格執(zhí)行、有充足隨訪時(shí)間的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。