丁賢君 張敏 劉中良 劉志亞 唐躍華 汪丙柱 鄭笑娟 李世波

在治療慢性肝病過(guò)程中，能否對(duì)患者肝纖維化程度進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，會(huì)直接影響疾病診斷與療效評(píng)估[1]。肝臟活體組織學(xué)檢查是目前評(píng)估肝纖維化程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但在臨床應(yīng)用過(guò)程中存在有創(chuàng)性、取樣誤差、肝臟穿刺活檢受限等問(wèn)題[2]。聲脈沖輻射力成像技術(shù)（ARFI）是基于二維基礎(chǔ)的超聲彈性成像技術(shù)，它不受腹水、脂肪的影響，能避開(kāi)血管、膽囊等影響，動(dòng)態(tài)觀察肝臟彈性程度，且檢查時(shí)間較短、成功率較高。本文采用ARFI評(píng)估慢性乙型肝炎肝纖維化程度，并探討其預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2015年6月至2017年12月舟山市中醫(yī)院收治的102例慢性乙型肝炎患者為研究對(duì)象，其中男 59 例，女 43 例；年齡 25～63（39.2±13.5）歲。慢性乙型肝炎的診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015版）》。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 ARFI 使用西門(mén)子Acuson-S2000超聲診斷儀，探頭為4C1凸陣探頭，頻率4MHz?；颊咦髠?cè)45°斜臥位，取樣深度距體表3～5cm，取樣線垂直肝包膜，感興趣區(qū)域取樣框一般位于右肝前葉部位且避開(kāi)脈管系統(tǒng)。囑受檢者屏住呼吸，測(cè)量剪切波速（SWV）9次，取平均值。所有檢測(cè)均由同一位醫(yī)生完成。

1.2.2 肝臟穿刺活檢及病理分期 在ARFI檢查后1周內(nèi)進(jìn)行超聲引導(dǎo)下肝臟活體組織穿刺檢查。使用16G的自動(dòng)活檢槍?zhuān)荛_(kāi)肝內(nèi)大血管，穿刺區(qū)與ARFI檢查的感興趣區(qū)域盡可能保持一致，取長(zhǎng)1.5～2.0cm的肝組織。10%甲醛固定活檢標(biāo)本，常規(guī)石蠟包埋、切片，HE、Masson及網(wǎng)織纖維染色。由3位病理科醫(yī)生進(jìn)行盲法閱片，當(dāng)意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)，重復(fù)閱片，直到達(dá)成一致意見(jiàn)。參照肝纖維化分期半定量評(píng)估系統(tǒng)（METAVIR）將肝纖維化程度分為S0～S4期：S0期為無(wú)肝纖維化；S1期為匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，但局限于竇周及小葉內(nèi)纖維化；S2期為匯管區(qū)周?chē)w維化，纖維間隔已形成，小葉結(jié)構(gòu)保留；S3期為纖維間隔伴有小葉結(jié)構(gòu)紊亂，但無(wú)肝硬化；S4期為早期肝硬化[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。繪制ROC曲線分析ARFI預(yù)測(cè)慢性乙型肝炎肝纖維化程度（≥S2）的效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同肝纖維化病理分期患者SWV比較 102例患者肝纖維化病理分期為 S0、S1、S2、S3、S4期分別為 10、9、42、31、10例；各病理分期患者SWV分別為（1.16±0.07）、（1.32±0.04）、（1.42±0.07）、（1.56±0.07）、（1.94±0.04）m/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。剔除 S0期患者后，將92例S1～4期肝纖維化患者分為低纖維化組（S1～2）51 例、明顯纖維化組（S3～4）41 例；明顯纖維化組SWV 為（1.66±0.18）m/s，明顯高于低纖維化組的（1.40±0.08）m/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 ARFI預(yù)測(cè)慢性乙型肝炎肝纖維化程度的效能ARFI預(yù)測(cè)慢性乙型肝炎肝纖維化程度（≥S2）的AUC（95%CI）為 0.973（0.948～0.998），最大約登指數(shù)為0.83，截?cái)嘀禐?.39m/s，靈敏度為0.97，特異度為0.86，ROC曲線見(jiàn)圖1。

圖1 ARFI預(yù)測(cè)慢性乙型肝炎肝纖維化程度（≥S2）的ROC曲線

2.3 SWV的影響因素分析 AST、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）、ALT、PLT不同水平患者的SWV比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；進(jìn)一步兩兩比較，發(fā)現(xiàn)隨著PLT水平下降或AST、γ-GT、ALT水平升高，SWV逐漸升高（均P＜0.05）。不同年齡患者的SWV比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

肝臟纖維化是慢性乙型肝炎發(fā)展至肝硬化階段的必經(jīng)環(huán)節(jié)，也是一個(gè)可逆的病理過(guò)程[4]。在臨床診療過(guò)程中，對(duì)于慢性HBV感染且肝功能正常或輕度異常的患者，常常認(rèn)為不需要治療；但在這些“健康攜帶者”中，肝組織病理學(xué)檢查正常者僅占10%～25%[5]。因此，早期診斷慢性乙型肝炎肝纖維化程度十分重要。肝臟穿刺活檢是診斷肝纖維化程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但它是有創(chuàng)性檢查，且不易被患者接受。有研究表明，1.5%～15.5%的肝臟穿刺組織病理學(xué)檢查不能診斷肝纖維化程度[6]。Castera等[7]、Colletta等[8]認(rèn)為應(yīng)用肝臟瞬時(shí)彈性檢測(cè)技術(shù)（Fibro Scan）檢測(cè)肝纖維化，可使84%～95%的患者避免進(jìn)行肝臟穿刺；但Fibro Scan對(duì)肝纖維化分期的檢測(cè)也面臨著諸多局限，如對(duì)腹水或肥胖的檢測(cè)結(jié)果誤差較大等。

表1 影響SWV值的單因素分析

ARFI是基于二維基礎(chǔ)的超聲彈性成像技術(shù)，其準(zhǔn)確性較瞬時(shí)彈性成像更高，可以進(jìn)行定位引導(dǎo)，避開(kāi)脈管系統(tǒng)的影響，具有較好的臨床應(yīng)用前景[9]。ARFI包括聲觸診組織量化（VTQ）和聲觸診組織成像（VTI）。以橫向振動(dòng)為基礎(chǔ)進(jìn)行成像為VTQ，振動(dòng)以剪切波方式向周邊方向傳播，利用剪切波相鄰波峰時(shí)間差及波長(zhǎng)可計(jì)算出SWV，與組織彈性的平方根成正比，可間接反映組織彈性[10]。SWV越大，表示肝組織纖維化程度越嚴(yán)重。沈文等[11]對(duì)271例慢性肝病患者進(jìn)行肝臟硬度測(cè)量，無(wú)或輕度肝纖維化、重度肝纖維化與肝硬化患者間VTQ值兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Carmen等[12]對(duì)215例慢性乙型肝炎患者進(jìn)行ARFI檢查，發(fā)現(xiàn)SWV與肝纖維化分級(jí)有關(guān)；ROC曲線分析結(jié)果顯示ARFI檢查的特異度＞0.87，靈敏度＞0.89，ARFI在肝纖維化方面的診斷價(jià)值優(yōu)于AST/PLT比值、Fibro Scan。隨著ARFI的不斷發(fā)展，其臨床應(yīng)用價(jià)值得到了廣泛認(rèn)可，但它也存在一些缺點(diǎn)，如對(duì)肝內(nèi)部彈性參數(shù)分布不均病灶的測(cè)量重復(fù)性較差，且彈性測(cè)量值也存在上限[13]。

本研究結(jié)果表明，不同肝纖維化病理分期患者的SWV比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；明顯纖維化患者SWV明顯高于低纖維化患者。進(jìn)一步繪制ROC曲線分析，結(jié)果顯示ARFI預(yù)測(cè)慢性乙型肝炎肝纖維化程度（≥S2）的 AUC為0.973，截?cái)嘀禐?0.39m/s，靈敏度為 0.97，特異度為0.86；提示ARFI對(duì)肝纖維化程度的預(yù)測(cè)效能較好。可見(jiàn)，ARFI能無(wú)創(chuàng)評(píng)估慢性乙型肝炎肝纖維化程度，為疾病動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)提供客觀指標(biāo)。分析SWV的影響因素發(fā)現(xiàn)，AST、γ-GT、ALT、PLT不同水平患者的 SWV比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

綜上所述，臨床上可利用ARFI檢查評(píng)估慢性乙型肝炎肝纖維化程度，但要避免肝臟炎癥的影響。