錢路 劉南 倪愷

隨著二胎政策的開放，臨床上行二次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦也越來越多。而這些產(chǎn)婦往往術中不適主訴更多，手術體驗更差。右美托咪啶和瑞芬太尼均可安全應用于圍生期婦女，且不會對胎兒產(chǎn)生不良影響[1-3]。本研究旨在比較在二次剖宮產(chǎn)術中瑞芬太尼及右美托咪啶鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的效果，選擇更優(yōu)的藥物來提高圍術期產(chǎn)婦的滿意度。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2018年9月至12月于浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院下沙院區(qū)擇期行二次剖宮產(chǎn)的單胎足月產(chǎn)婦80例，年齡24～39歲；身高156～170cm，體重53～90kg，孕周 37～40 周，ASA 分級Ⅰ或Ⅱ級；常規(guī)術前檢查未見明顯異常，無胎兒宮內(nèi)窘迫。采用隨機數(shù)字表法分為瑞芬太尼組（R組）和右美托咪啶組（D組），各40例。兩組產(chǎn)婦一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，所有產(chǎn)婦簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料的比較

1.2 方法 入手術室后鼻導管吸氧2L/min，常規(guī)心電監(jiān)護，監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NIBP）、心電圖（ECG）、心率（HR）、指脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR），開放上肢靜脈通路并以10ml/（kg·h）的速度輸注羥乙基淀粉注射液130/0.4氯化鈉注射液，5min后開始麻醉。產(chǎn)婦取右側臥位，選L3～L4間隙行腰硬聯(lián)合穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔予0.5%羅哌卡因 2.5ml（瑞典 Astra Zeneca 公司，75mg∶10ml），硬膜外留置導管（頭端，3.5cm）。通過調(diào)節(jié)體位控制手術開始前麻醉平面位于T4。斷臍后兩組患者分別靜脈泵注瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，1mg/支）和右美托咪啶（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，200μg∶2ml）：R組采用瑞芬太尼1mg用0.9%氯化鈉溶液稀釋成50ml，以0.1μg/（kg·min）[4]速度持續(xù)靜脈泵注10min，然后以0.03μg/（kg·min）維持。D組采用右美托咪啶200μg用0.9%氯化鈉注射液稀釋成50ml，以1μg/kg的負荷劑量10min內(nèi)泵注完畢，然后予0.5μg/（kg·h）[5]維持。如術中出現(xiàn)低血壓（收縮壓＜80mmHg）則靜脈注射麻黃堿6mg，出現(xiàn)心動過緩（HR＜50次/min）時靜脈注射阿托品0.5mg，出現(xiàn)呼吸抑制（RR＜8次/min）則停止泵注。

1.3 觀察指標 記錄麻醉成功到斷臍時間、手術時間、泵注藥物5、10、20min的Ramsay鎮(zhèn)靜評分（1分焦慮不安；2分安靜，可合作；3分能聽從指令；4分入睡，對刺激反應靈敏；5分對刺激反應遲鈍；6分嗜睡，對刺激無反應）、術中探查腹腔時牽拉反應程度（舒適安靜為Ⅰ級；感到牽拉痛，但可以忍受為Ⅱ級；感到牽拉痛嚴重，不能忍受且有嘔吐等現(xiàn)象為Ⅲ級）和縫皮時視覺模擬疼痛評分（VAS）以及術中低血壓、心動過緩、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、呼吸抑制、鎮(zhèn)靜過度（Ramsay鎮(zhèn)靜評分＞4分）等不良反應的發(fā)生率。術后第1天通過回訪記錄產(chǎn)婦對于手術麻醉的滿意度（分為非常滿意、滿意、中立、不滿意、非常不滿意）以及母乳喂養(yǎng)的情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較用χ2檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜評分的比較 R組與D組在5、10min時的鎮(zhèn)靜評分差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），20min時的鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜評分的比較（分）

2.2 兩組產(chǎn)婦牽拉反應程度與VAS評分的比較 兩組探查腹腔時牽拉反應程度及縫皮時疼痛VAS評分差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦牽拉反應程度與VAS評分的比較

2.3 兩組產(chǎn)婦不良反應發(fā)生情況的比較 兩組術中不良反應均較少，且發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表 4。

表4 兩組產(chǎn)婦術中不良反應發(fā)生情況的比較[例（%）]

2.4 兩組產(chǎn)婦滿意度的比較 R組產(chǎn)婦的術后滿意度比D組更高（P＜0.05），見表5。R組母乳喂養(yǎng)的成功率為 90%（36/40），D 組為 95%（38/40），兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表5 兩組產(chǎn)婦滿意度的比較（例）

3 討論

臨床上因瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦占總剖宮產(chǎn)數(shù)的大多數(shù)。而這些經(jīng)產(chǎn)婦經(jīng)常會面臨更嚴重的牽拉反應或圍術期疼痛，這些可能與腹腔粘連相關。為了緩解產(chǎn)婦緊張焦慮的情緒，可以在斷臍后適當使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的藥物，創(chuàng)造更舒適的手術體驗，也為產(chǎn)科提供更好的手術條件，提高手術效率。

現(xiàn)臨床上經(jīng)常應用于產(chǎn)科麻醉的藥物有右美托咪啶和瑞芬太尼。右美托咪啶是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動藥，作用于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮和抑制交感神經(jīng)興奮作用，臨床上可經(jīng)靜脈或硬膜外等多途徑給藥。經(jīng)靜脈給藥后可在24h內(nèi)完全代謝，其在初乳中含量極微，用于產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜時不太可能對嬰兒產(chǎn)生不良影響[6]。瑞芬太尼作為阿片類鎮(zhèn)痛藥，消除半衰期短，不良反應少，在國外已有多個多中心大樣本量的研究[7]，證實瑞芬太尼以靜脈自控鎮(zhèn)痛泵的方式可安全用于無痛分娩，使產(chǎn)婦獲得更好的滿意度，減少了硬膜外鎮(zhèn)痛分娩的概率，且對產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)的成功率沒有影響[8]。兩種藥物目前臨床應用廣泛，都可以安全地應用于圍產(chǎn)期婦女。既往有研究表明靶控輸注瑞芬太尼輔助硬膜外行剖宮產(chǎn)時可以減輕術中牽拉反應[9]。而同類阿片藥物羥考酮，也可以預防腰硬聯(lián)合下行剖宮產(chǎn)手術術中的牽拉反應[10]。但在本研究中，瑞芬太尼并沒有表現(xiàn)出對緩解牽拉反應上的明顯差異，可能是因為持續(xù)泵注的劑量未能達到可以抑制牽拉反應的有效效應室濃度，而大部分產(chǎn)婦在手術時間內(nèi)腰麻的阻滯效果還相對完善，對鎮(zhèn)痛藥的需求并不高。而鎮(zhèn)靜效果，瑞芬太尼明顯優(yōu)于右美托咪啶，且更快更佳的鎮(zhèn)靜以及相對更為完善的鎮(zhèn)痛，提高了產(chǎn)婦的滿意度。

本研究過程中瑞芬太尼組發(fā)生呼吸抑制1例，呼吸頻率降至7次/min，但在鼻導管常規(guī)吸氧的情況下，并沒有出現(xiàn)SpO2的波動，且產(chǎn)婦易喚醒，停藥后呼吸頻率2min內(nèi)恢復正常，沒有影響到產(chǎn)婦其他生命體征的變化。本研究中使用的藥物濃度為結合文獻報道與實際應用后擬定的藥物濃度。不足之處是未設置多個不同濃度研究組，觀察不同濃度對抑制牽拉反應的影響和對鎮(zhèn)靜程度的影響。

綜上所述，瑞芬太尼和右美托咪啶都可以安全應用于二次剖宮產(chǎn)術中，獲得較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果；但瑞芬太尼能夠更快達到更佳的鎮(zhèn)靜效果，提高產(chǎn)婦的滿意度。