唐 璟1 雷 蕾 熊維建

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.重慶市中醫(yī)院腎病科，重慶 400011

慢性腎衰(chronic renal failure，CRF)是多種因素引起慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)發(fā)展到終末期的臨床綜合病癥。它主要表現(xiàn)為腎功能的嚴(yán)重?fù)p害，從而喪失正常生理功能活動(dòng)，可出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)，機(jī)體代謝產(chǎn)物的蓄積等，可危及生命[1]。除了透析及腎臟移植等治療，中醫(yī)藥對(duì)該疾病也有其獨(dú)到之處。故對(duì)慢性腎衰特色醫(yī)療的規(guī)范，對(duì)于臨床治療具有深遠(yuǎn)而實(shí)用的意義。

德爾菲法是一種將定量與定性相結(jié)合的對(duì)研究對(duì)象的預(yù)測(cè)、評(píng)價(jià)調(diào)查方法。其通過匿名的方式廣泛征求專家的意見，在反復(fù)多次的信息交流和反饋修正的基礎(chǔ)上，使專家的意見逐步趨向一致，最后根據(jù)專家的綜合意見，從而對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象作出評(píng)價(jià)[2]。本研究運(yùn)用調(diào)查問卷，基于德爾菲法相關(guān)分析，形成慢性腎衰特色醫(yī)療技術(shù)規(guī)范。

本研究擬在相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上制定調(diào)查問卷，進(jìn)行兩輪德爾菲法專家調(diào)查。現(xiàn)對(duì)第一輪研究結(jié)果進(jìn)行報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 專家問卷制定及內(nèi)容 利用檢索工具，回顧慢性腎衰中醫(yī)、中西醫(yī)治療方案、慢性腎衰治療相關(guān)指南及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、慢性腎衰重要古籍等相關(guān)文獻(xiàn)，制定《慢性腎衰特色醫(yī)療技術(shù)規(guī)范》。其中包括中醫(yī)命名、中醫(yī)分期辨證、中醫(yī)證型、中醫(yī)證型形式、治法治則方劑選擇、中醫(yī)特色治療、中醫(yī)現(xiàn)代調(diào)護(hù)等7個(gè)方面，包括按中醫(yī)分期、按西醫(yī)分期、按中西醫(yī)結(jié)合分期等共40個(gè)條目。

1.2 專家遴選 本次研究基于德爾菲法的特點(diǎn)，選擇來自重慶、北京、山東、浙江、四川共15名專家，最大年齡93歲，平均年齡：49.8歲。均來自三甲醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院，副高及以上職稱，其中包括1名國醫(yī)大師，2名博士生導(dǎo)師，3名碩士生導(dǎo)師。均常年從事腎病工作及研究，其中最長(zhǎng)工作年限61年，平均工作年限24.5年。

1.3 觀察指標(biāo) 各項(xiàng)指標(biāo)均采用Likert度量法，評(píng)價(jià)指標(biāo)賦值依據(jù)共分5度：不重要、不太重要、一般重要、重要、很重要，分別計(jì)為1分、2分、3分、4分、5分。專家賦值依據(jù)專家對(duì)問題的熟悉程度。共分5度：不熟悉、不太熟悉、一般、較熟悉、很熟悉，分別計(jì)為0.2分、0.4分、0.6分、0.8分、1.0分。專家對(duì)問題的判斷依據(jù)分為實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、參考國內(nèi)外資料、直觀選擇，分別計(jì)為0.8分、0.6分、0.4分、0.2分[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 各項(xiàng)數(shù)據(jù)均采用Excel錄入建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 23.0分析。采用統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為均分、滿分比、變異系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、不重要百分比。平均數(shù)代表該條目的重要性，值越大，其越重要。滿分比為其補(bǔ)充。變異系數(shù)代表專家協(xié)調(diào)度，數(shù)值越小協(xié)調(diào)度越高。不重要百分比越高提示該項(xiàng)條目重要性越低。專家的權(quán)威程度與預(yù)測(cè)精度呈一定的函數(shù)關(guān)系，一般來說，預(yù)測(cè)精度隨著專家權(quán)威系數(shù)的提高而提高[4]。采用界值法篩選，為第二輪專家問卷調(diào)查選擇條目。

2 結(jié)果

2.1 專家積極系數(shù) 本輪研究共收回15份專家調(diào)查表，回收率100%，說明專家積極性高，反饋性好。

2.2 各項(xiàng)條目專家意見集中度及協(xié)調(diào)度的分析 各指標(biāo)的不重要性百分比均<50%，提示各條目均有存在的必要性。采用界值法篩選，均數(shù)界值為3.409，滿分比界數(shù)：0.1219。變異系數(shù)界值為：0.149。均數(shù)<3.409，滿分比<0.1219，變異系數(shù)>0.149共15項(xiàng)。以上3個(gè)衡量尺度中，凡3個(gè)尺度均不合要求的指標(biāo)才剔除。對(duì)于有1個(gè)或2個(gè)尺度不合要求的指標(biāo)，根據(jù)全面性、科學(xué)性、可行性等原則經(jīng)討論后取舍[5]。見表1。

表1 各項(xiàng)條目專家意見集中度及協(xié)調(diào)度

續(xù)表1

表1 各項(xiàng)條目專家意見集中度及協(xié)調(diào)度

3 討論

所有條目無3個(gè)尺度均不滿足的情況，其中不滿足變異系數(shù)為：“認(rèn)為比較合適的中醫(yī)命名”、“按中醫(yī)分期病證”、“按中分期與西醫(yī)分期相結(jié)合”、“機(jī)器法結(jié)腸水療和透析”、“中藥熏蒸”、“穴位敷貼”、“中藥足浴”、“艾灸療法”。提示以上條目專家協(xié)同程度低，綜合考慮后第二輪再次進(jìn)行專家問卷調(diào)查?！安徊捎梅制诒孀C”、“按西醫(yī)分期辨證”、“證型選擇專家添加證型”、“中醫(yī)辨證采用單證形式”、“治法治則方劑選擇采用統(tǒng)一治法，醫(yī)師自由開方”、“中醫(yī)特色治療穴位注射”均不滿足滿分比，綜合考慮在第二輪問卷中刪除以上條目。

其中設(shè)置開放性問題中，根據(jù)專家的建議和意見，補(bǔ)充4項(xiàng)，如表2其中“腎衰竭命名”和“避風(fēng)寒，慎起居”兩條條目頻數(shù)太低，綜合考慮不予以補(bǔ)充。“按關(guān)格命名”和“中醫(yī)養(yǎng)生運(yùn)動(dòng)”綜合考慮后添加進(jìn)第二輪專家調(diào)問卷。

表2 部分專家建議補(bǔ)充條目

通過德爾菲法集中專家相關(guān)意見，發(fā)揮專家集體效應(yīng)，為制定《慢性腎衰特色醫(yī)療技術(shù)規(guī)范》提供了寶貴的資料。但專家主觀性較大，仍存在較大的局限性，部分條目還存在爭(zhēng)議，仍需第二輪進(jìn)一步的探討與分析。