于玲玲 王蘭芝 邵巧云 王瓊

（漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院，河南 漯河 462300）

老年髖部骨折指年齡≥65 歲的老年人股骨頸骨折及股骨轉(zhuǎn)子間骨折。隨著社會(huì)老齡化的進(jìn)程，老年髖部骨折患者以每年1%～3%速度遞增，成為繼心腦血管疾病及腫瘤后的第三大殺手。老年髖部骨折后若處置不當(dāng)死亡率高達(dá)50%，只有30%的患者能恢復(fù)到傷前的生活狀態(tài)[1-3]。綠色通道是近年國內(nèi)外學(xué)者研究探索、為急診患者提供的簡(jiǎn)便、安全、快捷高效的服務(wù)系統(tǒng)。我院骨科為河南省重點(diǎn)培育學(xué)科，2017年5月成立髖關(guān)節(jié)中心，引入外科快速康復(fù)理念，開辟老年髖部骨折綠色通道，整合圍手術(shù)期具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的救治措施，致力于對(duì)老年髖部骨折高效救治的實(shí)踐與研究。對(duì)納入綠色通道救治的患者，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)同，護(hù)理及時(shí)跟進(jìn)，實(shí)施快速手術(shù)及快速康復(fù)護(hù)理，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院創(chuàng)傷骨科2016年5月至12月收治的60 例老年髖部骨折患者作為對(duì)照組；以2017年5月至12月收治的通過綠色通道救治的66 例老年髖部骨折患者作為觀察組；納入標(biāo)準(zhǔn)：①外傷后經(jīng)X 線診斷為單側(cè)股骨頸骨折或股骨轉(zhuǎn)子間骨折；②年齡≥65 歲；③平時(shí)生活可自理（ASA 分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)）；④沒有嚴(yán)重心肺疾病癥狀（心悸、胸悶、胸痛、氣急、暈厥）；⑤化驗(yàn)、胸片、ECG 正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②失代償心力衰竭或嚴(yán)重心律失常；③急性腦卒中或感染性疾病急性期；④空腹血糖＞11.1 mmol/L。兩組患者年齡、性別、骨折類型、手術(shù)方式等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,見表1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 按照老年髖部骨折護(hù)理規(guī)范實(shí)施常規(guī)護(hù)理，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)入院評(píng)估、健康教育，協(xié)助完善術(shù)前各項(xiàng)檢查及準(zhǔn)備。術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，加強(qiáng)切口及各種管道護(hù)理，指導(dǎo)功能鍛煉及并發(fā)癥預(yù)防，常規(guī)出院指導(dǎo)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，通過設(shè)立專職質(zhì)控護(hù)士、構(gòu)建護(hù)理路徑、暢通門急診-住院-手術(shù)快速通道、優(yōu)化健康教育及術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)控形式等有效保證綠色通道救護(hù)方案的落實(shí)；依據(jù)護(hù)理路徑對(duì)患者實(shí)施及時(shí)全面評(píng)估、配合超前多模式鎮(zhèn)痛、術(shù)中術(shù)后低體溫控制、限制性液體輸注及術(shù)后盡早進(jìn)食水、盡早功能鍛煉等快速康復(fù)護(hù)理，具體方法如下。

1.2.2.1 優(yōu)化綠色通道救治的護(hù)理保障措施 ①設(shè)立救治綠色通道質(zhì)控護(hù)士。借鑒文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)驗(yàn)[4]，增設(shè)2名具有創(chuàng)傷骨科5年以上工作經(jīng)驗(yàn)，具備豐富?？浦R(shí)和素養(yǎng)，較強(qiáng)教育、合作、溝通及應(yīng)變能力的質(zhì)控護(hù)士，負(fù)責(zé)收集患者術(shù)前等待時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生等可供檢測(cè)臨床療效的數(shù)據(jù)資料,定期參加每月1 次的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員聯(lián)席會(huì)議等，全面配合患者圍手術(shù)期通訊、協(xié)調(diào)、評(píng)估、教育、監(jiān)督和反饋的系統(tǒng)管理，保障綠色通道措施落實(shí)到位。②構(gòu)建綠色通道臨床護(hù)理路徑。由骨科2 名醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)和2 名質(zhì)控護(hù)士組成的老年髖部骨折綠色通道臨床護(hù)理路徑編寫小組，參照我院老年髖部骨折患者綠色通道流程和救治方案，依據(jù)老年髖部骨折相關(guān)指南[5-8]，在原來常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，制定出老年髖部骨折綠色通道臨床護(hù)理路徑，使護(hù)理更加程序化和標(biāo)準(zhǔn)化，最大限度減少并發(fā)癥發(fā)生。③暢通門急診-住院-手術(shù)快速通道。門急診接診后、經(jīng)初選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者并快速通知髖關(guān)節(jié)中心，值班醫(yī)生和質(zhì)控護(hù)士接到通知后10～15 min 內(nèi)到達(dá)就診現(xiàn)場(chǎng)，評(píng)估確定患者可進(jìn)入綠色通道后，質(zhì)控護(hù)士協(xié)助辦理住院手續(xù)，護(hù)送患者入住病房，優(yōu)先快速落實(shí)醫(yī)囑下達(dá)的相關(guān)輔助檢查，并與醫(yī)生溝通，負(fù)責(zé)通知協(xié)調(diào)骨科、麻醉科、老年醫(yī)學(xué)科等?？漆t(yī)生到位共同進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，確保各環(huán)節(jié)暢通無阻礙。④完善健康宣教及術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)控手段?？剖以鎏砼渲昧? 個(gè)平板電腦，錄制從術(shù)前到出院各個(gè)階段的健康教育視頻,確保健康教育的有效性；根據(jù)臨床護(hù)理路徑表，制定了術(shù)前準(zhǔn)備核查表，逐條核查記錄術(shù)前準(zhǔn)備中關(guān)鍵措施的執(zhí)行情況，確保術(shù)前準(zhǔn)備的完善。

1.2.2.2 依據(jù)護(hù)理路徑實(shí)施圍術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理 ①術(shù)前患者入院后及時(shí)全面評(píng)估既往史、心理狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、疼痛情況、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)以及患者、家屬對(duì)骨折的了解、要求與接受能力等，根據(jù)患者情況實(shí)施“一對(duì)一”個(gè)體化的有關(guān)疾病、手術(shù)、并發(fā)癥等認(rèn)知教育及心理疏導(dǎo)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案，配合醫(yī)生采取預(yù)防性超前、多模式、個(gè)體化鎮(zhèn)痛措施；指導(dǎo)預(yù)防下肢深靜脈血栓的方法及功能鍛煉等；飲食原則上以優(yōu)質(zhì)蛋白飲食為主，術(shù)前6～8 h 禁食蛋白質(zhì)類流質(zhì)食物及一切固體食物，3～4 h 禁食碳水化合物，2 h 絕對(duì)禁飲禁食。②術(shù)中注重優(yōu)化麻醉方式、預(yù)防性抗生素的使用管理；限制輸液速度和補(bǔ)液過量，使用的沖洗液進(jìn)行加溫預(yù)熱至35 ℃左右；術(shù)中室溫控制在24～26 ℃，麻醉開始同時(shí)同步做好保溫措施，手術(shù)臺(tái)加鋪保溫毛毯，非手術(shù)部位加蓋保溫毯，控制體溫不能低于36 ℃，重視術(shù)中及搬運(yùn)時(shí)頭部和患肢的保暖。③術(shù)后返回病房前將室溫調(diào)至25 ℃左右，冬季病床被褥適當(dāng)加溫；定時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)痛療效，調(diào)整鎮(zhèn)痛措施積極有效鎮(zhèn)痛；術(shù)后患者清醒尿管即可拔除；若無惡心、嘔吐，鼓勵(lì)并協(xié)助術(shù)后2 h 適量進(jìn)水，4 h 后可進(jìn)流質(zhì)飲食；術(shù)后6 h 鼓勵(lì)和督導(dǎo)床上開始踝泵運(yùn)動(dòng)及股四頭肌鍛煉，48 h 助行器輔助下地活動(dòng)；防止壓瘡、便秘、墜積性肺炎、泌尿系感染、靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生；根據(jù)并存疾病及康復(fù)情況，開展慢性病相關(guān)知識(shí)健康教育及跌倒預(yù)防、骨質(zhì)疏松防治等健康教育。

1.2.3 效果評(píng)價(jià) ①患者結(jié)局指標(biāo)： 統(tǒng)計(jì)患者術(shù)前等待時(shí)間（就診至手術(shù)時(shí)間）、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況。其中并發(fā)癥發(fā)生情況由2 名質(zhì)控護(hù)士在患者住院期間至出院后回院復(fù)查時(shí)根據(jù)病歷記錄，在主治醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行判斷和統(tǒng)計(jì)。②患者滿意率：采用我院護(hù)理部設(shè)計(jì)的出院患者對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查表，在患者出院時(shí)發(fā)放調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括入院宣教、病情觀察、病房巡視、溝通交流、健康指導(dǎo)、服務(wù)態(tài)度等25 個(gè)項(xiàng)目，采用4 級(jí)評(píng)分，滿意、較滿意、基本滿意、不滿意，分別賦予 4、3、2、1 分，問卷得分≥90 分為滿意。③髖關(guān)節(jié)評(píng)分：采用Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分表對(duì)患者髖關(guān)節(jié)康復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括疼痛程度（44 分）、日常活動(dòng)功能（14 分）、步態(tài)（11 分）、行走輔助器（11 分）、行走距離（11 分）、畸形（4 分）和活動(dòng)范圍（5 分）7 個(gè)維度，共 100 分，其中 90～100 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為中，＜70 分為差。于出院時(shí)、出院3 個(gè)月患者回院復(fù)查時(shí)由主管醫(yī)生進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率進(jìn)行描述，用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前等待時(shí)間、住院時(shí)間及患者滿意率比較 見表2。

表2 兩組術(shù)前等待時(shí)間、住院時(shí)間及患者滿意率比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生并發(fā)癥6例（9.09%），其中譫妄2 例，泌尿系統(tǒng)感染 1 例，下肢深靜脈血栓 1 例，髖部疼痛 2 例；對(duì)照組 12 例（20.00%），其中譫妄 4 例，肺部感染 2 例，泌尿系統(tǒng)感染2 例，切口皮下脂肪液化1 例，髖部疼痛2 例，關(guān)節(jié)脫位 1 例。兩組比較 χ2=3.055，P=0.081，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 出院時(shí) 出院3 個(gè)月對(duì)照組 60 53.23±5.18 64.57±8.21觀察組 66 53.16±5.23 73.15±6.41 t 0.075 -6.569 P 0.940 ＜0.001

3 討論

3.1 快速康復(fù)護(hù)理在老年髖部骨折患者綠色通道救治中可有效縮短患者術(shù)前等待時(shí)間及平均住院日 越來越多的證據(jù)支持老年髖部骨折手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行[9]，老年髖部骨折最新指南[8]建議手術(shù)前等待時(shí)間應(yīng)控制在48 h 以內(nèi)（中等證據(jù)）。本研究中，觀察組術(shù)前等待時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組術(shù)前等待時(shí)間、住院時(shí)間相比顯著縮短（P＜0.01），且術(shù)前等待時(shí)間達(dá)到了指南建議要求。優(yōu)化保障措施，設(shè)立專職質(zhì)控護(hù)士與各學(xué)科醫(yī)生、麻醉師保持良好溝通和密切配合，能起到很好的監(jiān)督、協(xié)調(diào)和措施落實(shí)的作用，以最快的速度保證患者在院內(nèi)“零通過時(shí)間”的救治體系[1]，最大限度的縮短就診至實(shí)施手術(shù)的時(shí)間。通過增強(qiáng)圍術(shù)期健康教育強(qiáng)度，優(yōu)化鎮(zhèn)痛、保暖、飲食管理及早期系統(tǒng)化功能鍛煉等快速康復(fù)措施協(xié)同作用，可降低患者對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，縮短臥床時(shí)間，加速髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減少住院時(shí)間。

3.2 快速康復(fù)護(hù)理可有效提高患者康復(fù)效果 依據(jù)護(hù)理路徑，規(guī)范患者圍術(shù)期管理，術(shù)前系統(tǒng)化呼吸功能訓(xùn)練、術(shù)后早期拔除尿管、術(shù)后飲水進(jìn)食時(shí)間提早、早期開始功能鍛煉及下床活動(dòng)等,可最大限度減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%，與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率20.00%相比下降，但兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.081），這與徐慧萍等研究結(jié)果一致[1]，原因可能與觀察期較短，觀察病例數(shù)量有限有關(guān)。根據(jù)老年患者特點(diǎn)及診療進(jìn)程，適時(shí)借助于圖文并茂的相關(guān)視頻進(jìn)行健康宣教，更直觀的滿足患者知曉疾病相關(guān)知識(shí)的需求，患者術(shù)前即掌握了術(shù)后功能鍛煉的方法，術(shù)后能以積極自信的態(tài)度主動(dòng)參與其中，提高了依從性，使關(guān)節(jié)功能逐步得到鍛煉和快速康復(fù)，本研究中出院后3 個(gè)月時(shí)觀察組髖關(guān)節(jié)評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.01）。

3.3 快速康復(fù)護(hù)理可有效提升患者的滿意率 快速康復(fù)護(hù)理強(qiáng)化了團(tuán)隊(duì)協(xié)作力量，提高了護(hù)理人員主觀能動(dòng)性及工作效率，提高患者滿意率。表2結(jié)果顯示，觀察組患者對(duì)護(hù)理工作滿意率高于對(duì)照組，說明實(shí)施綠色通道救治快速康復(fù)護(hù)理在提高患者康復(fù)質(zhì)量的同時(shí)，也促進(jìn)了醫(yī)護(hù)患關(guān)系的和諧，提高了患者及家屬對(duì)護(hù)理人員的信任度和服務(wù)滿意率。

4 小結(jié)

我國每年發(fā)生髖部骨折患者約有100 萬，其中95%為老年患者[2]。在多學(xué)科、跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)間實(shí)施綠色通道，將沒有禁忌征的老年髖部骨折患者手術(shù)的時(shí)間提早至48 h 內(nèi)，護(hù)理的積極參與及施以快速康復(fù)管理，統(tǒng)籌規(guī)劃護(hù)理路徑或流程，圍術(shù)期密切配合與跟進(jìn)護(hù)理，是確保老年髖部骨折救治綠色通道順利運(yùn)行，促進(jìn)患者快速康復(fù)的關(guān)鍵。