王晶晶　季偉　張肅冰　張莉　何素嬌　錢紅

【摘要】 目的：通過對維生素B12缺乏的胃癌術(shù)后患者干預(yù)并對其遠(yuǎn)期并發(fā)癥的治療效果評估，探索家庭醫(yī)生服務(wù)模式下的胃癌術(shù)后患者健康管理路徑。方法：入選88例胃癌術(shù)后維生素B12缺乏的患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組46例，對照組42例，對試驗(yàn)組依據(jù)其維生素B12水平實(shí)施個(gè)體化維生素B12補(bǔ)充方案，對照組予以口服維生素B12，分別于第3、7、14、21天檢測維生素B12水平及血常規(guī)。對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理及對比研究。在隨訪1、2個(gè)月時(shí)對兩組患者進(jìn)行癥狀評估，進(jìn)行血常規(guī)及維生素B12測定。結(jié)果：隨訪1、2個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組貧血及神經(jīng)學(xué)癥狀逐漸好轉(zhuǎn)及消失，血紅蛋白為（96.30±19.12）、（125.23±13.54）g/L，顯著高于同期對照組的（73.41±17.42）、（71.61±12.87）g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），試驗(yàn)組平均紅細(xì)胞體積為（89.16±8.58）、（82.78±6.47）fl，顯著低于同期對照組的（123±15.61）、（131±18.44）fl，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），試驗(yàn)組維生素B12水平為（125.20±27.94）、（120.42±31.59）pg/ml，顯著高于同期對照組的（91.66±23.63）、（84.10±17.31）pg/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：社區(qū)胃癌術(shù)后患者在家庭醫(yī)生服務(wù)模式下定期隨訪，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療維生素B12缺乏及其相關(guān)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，可明顯改善患者貧血及神經(jīng)癥狀等，提高患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 胃癌術(shù)后; 維生素B12; 家庭醫(yī)生服務(wù)模式

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.13.072 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號 1674-6805（2019）13-0-03

Intervention Effect of Vitamin B12 Deficiency in Patients after Postoperative Gastric Carcinoma Based on Family Doctor Service Mode/WANG Jingjing，JI Wei，ZHANG Subing，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（13）：-157

【Abstract】 Objective：To explore the health management pathway of postoperative patients with gastric cancer under the family doctor service mode by intervening in the treatment of gastric cancer patients with postoperative Vitamin B12 deficiency and its long-term complications.Method：88 patients with Vitamin B12 deficiency were randomly divided into the experimental group（46 patients） and the control group（42 patients）.The experimental group was given a personalized Vitamin B12 supplement according to their Vitamin B12 levels，and the control group took Vitamin B12 orally.The Vitamin B12 level and blood routine were measured on the 3rd，7th，14th and 21st days，respectively.At the follow-up of 1 and 2 months，the two groups of patients were evaluated for symptoms，blood routine and Vitamin B12，and the results were statistically processed and compared.Result：At 1 and 2 months of follow-up，the anemia and neurological symptoms of the experimental group gradually improved and disappeared.The experimental group hemoglobin of （96.30±19.12）g/L and （125.23±13.54）g/L were significantly higher than the control group of （73.41±17.42）g/L and （71.61±12.87）g/L，and the mean red blood cell volume of the experimental group were （89.16±8.58）fl and （82.78±6.47）fl，significantly lower than the control group of （123±15.61）fl and （131±18.44）fl，and the Vitamin B12 level of the experimental group were （125.20±27.94）pg/ml and （120.42±31.59）pg/ml，significantly higher than the control group of （91.66±23.63）pg/ml and （84.10±17.31）pg/ml，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Patients with gastric cancer after regular follow-up in the family doctor service mode in community can timely detect and treat Vitamin B12 deficiency and its related long-term complications，which can significantly improve anemia and neurological symptoms，and improve patients quality of life.

【Key words】 Postoperative gastric carcinoma; Vitamin B12; Family doctor service mode

First-authors address：Quyang Community Health Service Center of Hongkou District in Shanghai，Shanghai 200437，China

隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，胃癌早期發(fā)現(xiàn)及術(shù)后5年生存率明顯提高，隨之胃癌術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)病率增高[1]。在胃癌術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥中，維生素B12缺乏最為常見[2]，常合并貧血、舌炎、手足麻木、刺痛感等不適，明顯影響患者生活質(zhì)量。作者所服務(wù)的社區(qū)，有大量的胃癌術(shù)后患者出現(xiàn)貧血并維生素B12缺乏等癥狀，為更好地服務(wù)本社區(qū)胃癌術(shù)后患者，筆者嘗試對胃癌術(shù)后維生素B12缺乏的患者進(jìn)行分組研究，試驗(yàn)組予以注射維生素B12，對照組予以口服治療。通過該研究發(fā)現(xiàn)及治療維生素B12缺乏及相關(guān)癥狀，改善患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥的療效，探索胃癌患者在家庭醫(yī)生服務(wù)模式下如何進(jìn)行健康管理，提高患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對筆者所在社區(qū)隨訪的244例胃癌術(shù)后患者進(jìn)行癥狀評估，血常規(guī)及維生素B12測定，選入88例，納入標(biāo)準(zhǔn)：血清維生素B12缺乏，部分伴貧血或有神經(jīng)癥狀;有明確胃癌手術(shù)病史，術(shù)后2～8年，所有對象均未使用甲氨喋呤、抗驚厥類、雙胍類、NO麻醉劑等干擾維生素B12代謝的藥物，均未使用過葉酸、維生素B12、鐵劑等補(bǔ)充劑，無肝腎心肺等臟器疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，臨終患者，不能配合治療者，血液系統(tǒng)疾病患者。其中男49例，女39例，年齡32～76歲，合并貧血者48例，舌炎13例，手足麻木刺痛8例。隨機(jī)分為試驗(yàn)組46例，其中男27例，女19例，年齡33～75歲，合并貧血者26例，舌炎7例，手足麻木刺痛5例。對照組42例，其中男22例，女20例，年齡32～76歲，合并貧血者22例，舌炎6例，手足麻木刺痛3例。兩組對象一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。所有入組者均簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

家庭醫(yī)生服務(wù)模式是指家庭醫(yī)生與社區(qū)居民及其家庭建立簽約服務(wù)關(guān)系的基礎(chǔ)上，由家庭醫(yī)生及其服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供防治結(jié)合的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，開展以三級預(yù)防為基礎(chǔ)的針對性健康管理。本研究中，予試驗(yàn)組對象中劑量維生素B12注射液500 ?g肌注，1次/d，連續(xù)2周;之后同等劑量肌注，2次/周，連續(xù)2周;其后同等劑量肌注，1次/個(gè)月維持。對照組根據(jù)維生素B12缺乏程度，口服維生素 B12治療。分別于1、2個(gè)月時(shí)對兩組對象進(jìn)行癥狀評估，血常規(guī)及維生素B12測定，對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理及對比研究。

1.3 檢測方法及儀器、藥品

采集兩組對象空腹靜脈全血3 ml于分離膠真空采血管中，采集完畢離心分離血清待檢維生素B12，4 h內(nèi)檢測完畢，另采集3 ml采用自動(dòng)化血液分析儀檢測血常規(guī)。檢測過程嚴(yán)格遵守儀器及檢測項(xiàng)目操作規(guī)程。

（1）檢測使用儀器及試劑：血常規(guī)采用自動(dòng)化血液分析儀檢測（希森美康醫(yī)用電子有限公司，批號：G8071）。維生素B12檢測使用羅氏Cobas e601全自動(dòng)免疫分析儀檢測系統(tǒng)，試劑、校準(zhǔn)品均為羅氏儀器配套產(chǎn)品（維生素B12檢測試劑批號：lot 305578，維生素B12校準(zhǔn)品批號：lot158379，372免疫質(zhì)控品批號：朗道lot1619EC/1646EC），樣品采集及檢測均嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程進(jìn)行。（2）使用藥品：維生素B12注射液（山東方明藥業(yè)股份有限公司，批號：1611027）。

1.4 貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)和維生素B12缺乏標(biāo)準(zhǔn)

采用文獻(xiàn)[3]美國國立腫瘤研究所（National Cancer Institute，NCI）貧血分級標(biāo)準(zhǔn)：無貧血為0級（男Hb>120 g/L，女Hb>110 g/L），輕度貧血為1級（Hb 100 g/L至正常值），中度貧血為2 級（Hb 80～99 g/L），重度貧血為3級（Hb<80 g/L）。維生素B12正常范圍為180～914 pg/ml[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)時(shí)兩組血紅蛋白、維生素B12水平比較

試驗(yàn)組第3、7、14、21天所測血紅蛋白均顯著高于同期對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。試驗(yàn)組第3、7、14、21天所測血中維生素B12均顯著高于同期對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.2 隨訪1、2個(gè)月兩組臨床癥狀比較

隨訪1、2個(gè)月，試驗(yàn)組血紅蛋白顯著高于同期對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨訪1、2個(gè)月，試驗(yàn)組平均紅細(xì)胞體積顯著低于同期對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨訪1、2個(gè)月，試驗(yàn)組維生素B12水平顯著高于同期對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組隨訪1個(gè)月，乏力、頭昏等貧血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，舌痛消失，舌質(zhì)基本恢復(fù)正常，手足麻木癥狀逐漸減輕，于2個(gè)月癥狀消失;對照組隨訪1～2個(gè)月時(shí)貧血、舌炎，手足麻木癥狀無明顯變化，試驗(yàn)組較對照組有明顯癥狀改善（P<0.05），見表4。

3 討論

胃癌是我國發(fā)病率首位的惡性腫瘤[1]，主要治療方式為胃癌根治性術(shù)，通過手術(shù)切除大部分或全部胃以達(dá)胃癌根治目的[5]。全胃切除或胃大部份切除后，胃分泌的內(nèi)因子減少或完全消失，明顯影響維生素B12的消化道吸收[6]。維生素B12因子具有促進(jìn)紅細(xì)胞的發(fā)育和成熟作用，也具有保護(hù)葉酸在細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)移和貯存作用，缺乏時(shí)將導(dǎo)致巨幼細(xì)胞貧血和惡性貧血，也可引起神經(jīng)障礙、脊髓變性和嚴(yán)重的精神癥狀[7]。因此，需要有效的治療方法防治維生素B12缺乏及其相關(guān)并發(fā)癥。

結(jié)合維生素B12缺乏的相關(guān)發(fā)病機(jī)制，靜脈注射或肌內(nèi)注射可提高體內(nèi)維生素B12水平，進(jìn)而治療維生素B12缺乏。通過筆者的研究發(fā)現(xiàn)，短期內(nèi)間斷補(bǔ)充維生素B12可有效提高胃癌患者體內(nèi)維生素B12水平，治療維生素B12缺乏引起巨幼細(xì)胞貧血、舌炎、手足麻木等維生素B12缺乏并發(fā)癥。同時(shí)，相關(guān)研究提出，維生素B12能貯藏于肝臟，用盡貯藏量后，經(jīng)過半年以上才會(huì)出現(xiàn)缺乏癥狀[8]。筆者的研究表明，試驗(yàn)組經(jīng)補(bǔ)充維生素B12隨訪2個(gè)月復(fù)查，患者體內(nèi)的維生素B12仍處于較高水平。因此，筆者認(rèn)為短期內(nèi)間斷補(bǔ)充維生素B12可有效防治胃癌術(shù)后患者維生素B12缺乏及相關(guān)并發(fā)癥。

目前?？漆t(yī)生對胃癌術(shù)后患者主要注重于處理近期并發(fā)癥及隨訪是否復(fù)發(fā)，對于術(shù)后遠(yuǎn)期維生素B12缺乏及相關(guān)并發(fā)癥缺乏有效的跟蹤與隨訪[9]。而維生素B12缺乏可引起明顯貧血及神經(jīng)癥狀，影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量、增加患者心理負(fù)擔(dān)，甚至引起惡性貧血等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命。同時(shí)，全胃切除或惡性貧血患者因維生素B12吸收障礙為不可逆性，需終生維持治療。因此，胃癌術(shù)后患者更需要長期、持續(xù)、及時(shí)、有效的醫(yī)療服務(wù)。

家庭醫(yī)生服務(wù)模式，是指家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)，家庭醫(yī)生可長期、持續(xù)健康診治患者[10-11]。在家庭醫(yī)生服務(wù)模式下，患者可以有效便利就診，治療各種慢性疾病;家庭醫(yī)生也可長時(shí)間密切關(guān)注患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者潛在的疾病。維生素B12缺乏為胃癌根治術(shù)后常見相關(guān)并發(fā)癥，其相關(guān)癥狀體征表現(xiàn)明顯，易于被家庭醫(yī)生發(fā)現(xiàn)并預(yù)防。同時(shí)，維生素B12的檢測手段十分方便[12]，治療維生素B12缺乏的藥物安全、價(jià)格低廉，結(jié)合家庭醫(yī)生服務(wù)模式，家庭醫(yī)生可以及時(shí)確診及治療維生素B12缺乏，改善患者癥狀，避免病情加重。因此，研究認(rèn)為家庭醫(yī)生服務(wù)模式可以有效預(yù)防和治療胃癌術(shù)后維生素B12缺乏及其相關(guān)并發(fā)癥。

本研究將藥物應(yīng)用和患者社區(qū)管理結(jié)合在一起，在家庭醫(yī)生服務(wù)模式下，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療并發(fā)癥，有效改善患者癥狀，提高了患者健康水平和生活質(zhì)量，是值得推廣及提倡的。

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