蔡兵　于沈敏　姚龔　張鵬翼　林文

【摘要】 目的：探討聯(lián)合應(yīng)用前列地爾與丹參注射液防治老年髖部骨折下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的臨床效果。方法：選取2013年1月-2018年1月老年髖部骨折患者62例，年齡68～85歲，平均（74.0±3.2）歲。其中股骨頸骨折行人工雙極股骨頭置換術(shù)24例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折行股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)38例。隨機(jī)分為兩組，各31例，觀察組術(shù)后每日聯(lián)合靜滴前列地爾注射液20 μg+丹參注射液20 ml，對照組術(shù)后皮下注射低分子肝素鈉4 000 IU/d，療程均為2周。根據(jù)患肢術(shù)后疼痛、腫脹情況，皮下出血、傷口內(nèi)血腫是否形成，術(shù)后第14天復(fù)查多普勒超聲有無血栓形成等指標(biāo)，比較兩組的臨床療效。結(jié)果：治療2周后，觀察組優(yōu)17例，良11例，可3例，差0例，優(yōu)良率為90.3%，3例存在輕度DVT，無皮下出血發(fā)生;對照組優(yōu)19例，良8例，可2例，差2例，優(yōu)良率為87.1%，其中2例出現(xiàn)DVT，術(shù)后切口引流量明顯增加2例，皮下出血1例。兩組優(yōu)良率及DVT發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組在治療期間均無嚴(yán)重出血。結(jié)論：聯(lián)合應(yīng)用前列地爾加丹參與單用低分子肝素均具有較低的DVT發(fā)生率，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 前列地爾; 丹參; 低分子肝素; 老年髖部骨折; 下肢深靜脈血栓

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.07.003 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）07-000-03

Observation on the Clinical Efficacy of Alprostadil Combined with Salvianolate Injection in Prevention of Deep Vein Thrombosis Around the Geriatric Hip Fracture/CAI Bing，YU Shenmin，YAO Gong，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（7）：5-7

【Abstract】 Objective：To study the preventive effect of Alprostadil combined with Salvianolate Injection in prevention of deep vein thrombosis around the geriatric hip fracture surgery.Method：From January 2013 to January 2018，62 cases of hip fracture in elderly patients，aged from 68 to 85 years，average（74.0±3.2）years.There were 24 cases with artificial femoral head replacement for treating femoral neck fractures and 38 cases in intertrochanteric fractures group treated with PFNA.They were divided into two groups，31 cases in each group.The observation group treated with Alprostadil 20 μg combined with Salvianolate Injection 20 ml by intravenous drip per day，the control group treated with Low Molecular Weight Heparin（LMWH） 4 000 IU/d by subcutaneous injection for two weeks.The subcutaneous ecchymosis，incision hematoma bleeding and the degree of limb swelling after operation in two groups were observed.The clinical efficacy of the two groups was compared on the 14th day after operation and used color Doppler utrasonography to diagnosis of DVT.Result：In the observation group，there were excellent in 17 cases，good in 11 cases，fair in 3 cases and no poor，with the good rate of 90.3%.In the control group，there were excellent in 19 cases，good in 8 cases，fair in 2 cases and poor in 2 cases，with the good rate of 87.1%.There were no statistics differences in excellent and good rate，DVT incidence rate between the two groups（P>0.05）.There were no severe bleeding in both groups during treatment.Conclusion：Both Alprostadil combined with Salvianolate Injection or use LMWH singly has low incidence of DVT，which is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Alprostadil; Salvia Miltiorrhiza; LMWH; Hip fracture in aged patients; Deep vein thrombosis

First-authors address：Huangpu Branch of Shanghai Ninth Peoples Hospital，Shanghai 200002，China

深靜脈血栓栓塞癥為髖部骨折術(shù)后的第2大并發(fā)癥，據(jù)中華醫(yī)學(xué)會骨科分會統(tǒng)計，人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）發(fā)生率高達(dá)60%[1-2]。靜脈血栓若不及時治療，輕者造成患側(cè)肢體腫脹、疼痛、功能障礙，嚴(yán)重者血栓進(jìn)入肺循環(huán)會導(dǎo)致肺動脈栓塞發(fā)生，甚至危及生命。低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）制劑是目前防治DVT常用的藥物，但有許多副作用，因而探索毒副作用小、安全性高的藥物來防治DVT，具有深遠(yuǎn)的社會意義和較大的經(jīng)濟(jì)價值。2013年1月-2018年1月，筆者所在醫(yī)院將老年髖部骨折患者62例隨機(jī)分為兩組，結(jié)合中醫(yī)活血化瘀理論，手術(shù)治療后分別應(yīng)用靜脈滴注前列地爾+丹參注射液與LMWH皮下注射治療，比較兩組療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2018年1月筆者所在醫(yī)院老年髖部骨折患者62例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：新鮮股骨頸骨折，分型為GardenⅢ型或Ⅳ型;新鮮股骨轉(zhuǎn)子間骨折，分型為Evans Ⅲ型或Ⅳ型，無其他部位骨折。既往無凝血功能異常及下肢深靜脈血栓發(fā)生史，無明顯出血傾向史;排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折，受傷至手術(shù)時間超過兩周，有下肢深靜脈血栓發(fā)生史，伴有嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者?；颊甙?3例，女39例，年齡65～88歲，平均（76.0±2.2）歲，體重48～82 kg，平均（63.0±2.5）kg。

其中股骨頸骨折24例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折38例。合并心血管疾病23例，糖尿病14例。將其隨機(jī)分為兩組，各31例。兩組患者上述一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）?；颊呔敢饨邮苁中g(shù)治療，對本次研究內(nèi)容知情同意，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 治療方法

手術(shù)方式：股骨頸骨折24例患者均采用雙極人工股骨頭置換術(shù);股骨轉(zhuǎn)子間骨折38例患者均采用閉合復(fù)位股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定。術(shù)前均做彩色多普勒檢查，采用Philips公司生產(chǎn)的IE33型超聲診斷儀，探頭頻率為5～10 MHz，雙下肢DVT結(jié)果均為陰性;并查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等指標(biāo)，無明顯異常。觀察組：靜脈滴注前列地爾注射液（商品名：凱時，北京泰德制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10980023 ，規(guī)格：10 μg/支）20 μg/d+丹參注射液（四川升和藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z51021303，規(guī)格：10 ml/支）20 ml/d;對照組：皮下注射低分子肝素鈉（上海第一生化藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：H31022051，規(guī)格：4 000 IU/支）4 000 IU/d，療程均為2周。根據(jù)患肢術(shù)后疼痛、腫脹情況，術(shù)后第14天復(fù)查多普勒超聲有無血栓形成等指標(biāo)，進(jìn)行臨床療效評估。

1.3 DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)

彩色多普勒超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）靜脈管腔不能壓閉。

（2）管腔內(nèi)為低回聲或無回聲。（3）血栓段靜脈內(nèi)完全無血流信號或管腔內(nèi)節(jié)段性充盈缺損，僅探及少量血流信號。（4）脈沖多普勒顯示無血流或頻譜不隨呼吸變化。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者疼痛情況：無痛，0分;

輕度疼痛，0～3分;中度疼痛，4～6分;重度疼痛，>6分。根據(jù)VAS評分，結(jié)合肢體腫脹程度、皮下出血等綜合情況制定評價標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：VAS評分0分，下肢無明顯腫脹，彩色多普勒超聲顯示管腔內(nèi)血流通暢;良：VAS評分0～3分，下肢無明顯腫脹，超聲顯示管腔內(nèi)血流減少;可：VAS評分4～6分，下肢輕度腫脹，超聲顯示管腔內(nèi)血流明顯減少;差：VAS評分>6分，下肢中、重度腫脹，超聲顯示管腔內(nèi)為血流明顯減少或無回聲。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療2周后，觀察組：優(yōu)17例，良11例，可3例，差0例，優(yōu)良率為90.3%（28/31），3例存在輕度DVT，無皮下出血發(fā)生;對照組：優(yōu)19例，良8例，可2例，差2例，優(yōu)良率為87.1%（27/31），其中2例出現(xiàn)DVT，術(shù)后切口引流量明顯增加2例，皮下出血1例。兩組優(yōu)良率及DVT發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組在治療期間均無嚴(yán)重出血。

3 討論

3.1 高齡髖部骨折患者要重視DVT的發(fā)生

中、西醫(yī)關(guān)于老年髖部骨折后下肢DVT的發(fā)生的因素有極其相似的觀點(diǎn)：（1）創(chuàng)傷及手術(shù)刺激，導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、組織及靜脈血管壁損傷，啟動內(nèi)、外源凝固系統(tǒng)并激活凝血因子，提升了血小板凝集及黏附性。（2）術(shù)后長期臥床、肢體肌肉活動能力降低，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，下肢靜脈血回流受阻。（3）患者老年常常合并動脈粥樣硬化、高血脂、糖尿病等慢性疾病，導(dǎo)致血管網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能降低，抗凝、凝血以及纖溶系統(tǒng)改變，血液凝滯在靜脈內(nèi)。（4）中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，下肢DVT形成屬于古文獻(xiàn)中“股腫”“脈痹”等范疇，多因久臥傷氣、氣虛無力推血運(yùn)行，血行遲緩，而致氣滯血瘀，脈絡(luò)痹阻所致[3-4]。臨床主要表現(xiàn)為：患肢腫脹、疼痛、皮膚溫度升高和淺靜脈擴(kuò)張等癥狀[5-6]。彩色多普勒超聲具有無創(chuàng)、快捷、可重復(fù)及節(jié)省費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)，是檢查髖部骨折患者DVT的有效手段，其診斷一致率為97%，靈敏度為100%，特異度為97%[7]。DVT形成后，很可能擴(kuò)散至整個肢體的深靜脈主干，甚至引起肺栓塞。因此老年髖部骨折術(shù)后應(yīng)密切觀察雙下肢有無上述癥狀，肌肉有無深壓痛。及時給予有效的藥物對血栓進(jìn)行溶解，直接將纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶，盡可能避免出現(xiàn)嚴(yán)重的后果。中醫(yī)治療則以活血化瘀，通絡(luò)、清熱利濕為主[8-9]。

3.2 兩種防治方法的優(yōu)缺點(diǎn)

絕大多數(shù)髖部骨折手術(shù)后的DVT，可以通過圍手術(shù)期抗凝藥物干預(yù)、肢體功能訓(xùn)練起到一定的預(yù)防效果[10]。目前常用藥物多為肝素制劑，首推LMWH，已經(jīng)被收入骨科大手術(shù)后防治下肢深靜脈血栓的指南。LMWH發(fā)展于20世紀(jì)70年代，可顯著降低髖關(guān)節(jié)置換后下肢DVT的發(fā)生率。其優(yōu)點(diǎn)包括：（1）起效快，抗凝效果明確。（2）劑量恒定，生物利用度高。（3）不良反應(yīng)發(fā)生率低。但LMWH有一定的毒副作用，使用存在局限性：（1）伴有血小板減少、糖尿病、肝腎功能障礙等疾病患者慎用，甚至禁用。（2）皮下注射給藥后會引起較劇烈的疼痛。（3）影響被損傷的毛細(xì)血管的凝血機(jī)制。田玉軍[11]發(fā)現(xiàn)由于LMWH具有較強(qiáng)的選擇性抗凝血因子活性，對血栓起到明顯的溶解作用，采用皮下注射，因此容易導(dǎo)致注射部位出現(xiàn)皮下血腫。因此需要監(jiān)測凝血功能，預(yù)防大出血。

前列地爾注射液是將前列腺素E1（PGE1）包裹在0.2 μm脂微球中制成，具有靶向性、高效性、持續(xù)性的特點(diǎn)，對病變血管、肝、腎有特殊的親和性[12]。筆者應(yīng)用前列地爾+丹參注射液防治31例老年髖部骨折術(shù)后下肢DVT，取得滿意療效，優(yōu)良率為90.3%。僅3例存在輕度DVT，無皮下出血發(fā)生。表明丹參注射液具有活血化瘀、抗血小板聚集、疏通微循環(huán)、改善血黏度的作用，而前列地爾能激活血小板膜的腺苷酸環(huán)化酶的活性，還可以通過抑制血管交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，具有抑制血小板黏附率、擴(kuò)張周圍血管的作用[13]。兩者聯(lián)合應(yīng)用方便、安全，在預(yù)防老年髖部骨折下肢深靜脈血栓形成的療效與安全性上，與LMWH作用相當(dāng)，免除了患者皮下注射帶來的不良反應(yīng)。

3.3 DVT應(yīng)遵循藥物早期、足量預(yù)防的原則

老年人血液本身處于高凝狀態(tài)，常合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，屬于DVT的高危人群。以往老年髖部骨折術(shù)前一般不主張用低分子肝素，尤其是采用硬膜外麻醉的患者，擔(dān)心引起椎管內(nèi)血腫[14]。隨著對DVT的認(rèn)識，這種觀念已完全改變，目前主張DVT預(yù)防應(yīng)遵循藥物早期、足量的原則。不論是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥理分析，都為前列地爾和丹參預(yù)防下肢DVT形成提供了有力依據(jù)。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用前列地爾加丹參與單用低分子肝素均能明顯降低DVT的發(fā)生率，但低分子肝素有出血并發(fā)癥，而中西醫(yī)結(jié)合應(yīng)用前列地爾+丹參注射液無出血風(fēng)險，安全性高，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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