侯志偉 錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

住院患者出院后，因相關疾病而非計劃再入院是普遍使用的評價醫(yī)院診療質量的重要參考依據(jù)。同時，出院后非計劃再入院也是導致患者負擔加重和社會衛(wèi)生資源浪費主要原因。因此，有效地降低醫(yī)院非計劃再入院率，對于提高醫(yī)院整體的診療水平和診療安全，減輕患者負擔和社會衛(wèi)生資源浪費具有重要意義。

一、開發(fā)風險分層和預測分析能力

降低再入院率需要醫(yī)療機構為最需要的患者提供預防性、前瞻性的護理。通過檢查患者數(shù)據(jù)，醫(yī)生可以開始了解哪些因素將影響未來的健康結果，并開始制定風險評分和預測算法，以創(chuàng)建量身定制的護理干預措施，即使不太完美的數(shù)據(jù)亦可形成預測模型。通過對心力衰竭患者出院后再入院的影響因素分析[1]，用算法標記心力衰竭患者30天的再入院時間。使用幾種常見的臨床和人口統(tǒng)計指標，也可以在不包含某些變量的情況下工作，這使得它對于手頭可能沒有所有數(shù)據(jù)的提供者和患者非常有用。醫(yī)療機構還可以使用通常被忽略的數(shù)據(jù)元素來開發(fā)風險評分。預測風險評分使用幾種常見的臨床和人口統(tǒng)計指標，包括年齡，性別，血壓和合并癥，以計算30天內另一次住院的可能性。通過算法將患者提交的數(shù)據(jù)與數(shù)據(jù)集中已有的背景病例進行比較之后產(chǎn)生風險評分。這樣患者和臨床醫(yī)生都可以輕松了解生活方式和臨床因素如何影響再入院的可能性。臨床醫(yī)生可以告訴患者，如果他們調整飲酒量，或是戒煙，或者他們吃更多的水果和蔬菜，這將降低他們再入院的風險。

二、利用患者參與技術

為了避免重返醫(yī)院，患者必須了解如何在出院后保持健康。雖然對任何患者來說，遵循出院后的指導都是困難的，但對患有多種慢性病的患者來說,堅持護理計劃可能尤其艱難，尤其是如果他們不與醫(yī)生溝通的話。通過再入院老年2型糖尿病患者院外遵醫(yī)情況[2]數(shù)據(jù)分析，以及再入院主要因素為高血糖和慢性并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)再入院老年2型糖尿病患者院外遵醫(yī)情況較差。醫(yī)務人員應根據(jù)患者自身特點，形成醫(yī)患共同參與的、切實可行的個體化院外治療護理方案,減少再入院率, 降低醫(yī)療費用進一步提高糖尿病管理水平, 延緩和控制并發(fā)癥的發(fā)生。在這些再次入院的患者中，近一半人在出院后沒有與醫(yī)護人員接觸。為了降低再入院率，醫(yī)療機構可以使用數(shù)據(jù)驅動的患者參與工具來幫助患者遵循他們的治療計劃。患者需要了解他們的治療計劃、自我管理以及如何發(fā)現(xiàn)問題的預警信號。醫(yī)療服務提供者可以與患者合作，通過使用電子設備將患者的數(shù)據(jù)(如體重或血糖水平)直接傳輸?shù)结t(yī)生的辦公室，在患者家中監(jiān)則他們的慢性疾病。此外，醫(yī)療機構可以使用移動應用程序和消息來幫助患者完成出院后的治療計劃。

三、利用臨床決策支持工具

在決定如何最好地治療病人時，有許多數(shù)據(jù)來源是使用者必須著重考慮的。病史、目前的藥物和生活方式的選擇都是選擇因素，臨床醫(yī)生檢查所有這些信息以確保患者不會再回到醫(yī)院是至關重要的。為了在護理方面增強決策能力，醫(yī)療機構可以實現(xiàn)利用前沿數(shù)據(jù)分析技術的臨床決策支持工具。人工智能和自然語言處理的進步有望推動新一代臨床決策支持，幫助減少不必要的醫(yī)療資源的使用。醫(yī)療機構還可以將臨床決策支持工具與未包含在電子健康記錄中的數(shù)據(jù)相結合，以降低再入院率，例如基因測序結果。臨床決策支持系統(tǒng)有效協(xié)助社區(qū)醫(yī)生管理高血壓患者[3]，從而改善高血壓患者的治療率和血壓達標率，同樣有助于提高社區(qū)高血壓患者的血脂異常的檢出和抗血小板藥物的使用率，從而降低再入院率。

四、加強護理協(xié)調、溝通

健康信息的無縫交流對于確?；颊叱鲈汉蟛粫俅芜M入醫(yī)院至關重要?；颊弑仨毩私庾陨淼闹委熡媱?，因為他們需要在不同醫(yī)療機構之間往返，與不同的臨床醫(yī)生之間溝通。在整個臨床過程及其后提供協(xié)調、全面的護理是具有挑戰(zhàn)性的。各個衛(wèi)生機構不同的IT系統(tǒng)和缺乏協(xié)作可能會對護理協(xié)調造成重大障礙。護士和醫(yī)生密切合作，討論每個人的最佳護理方法，仔細考慮每個病人的健康歷史和癥狀。通過構建延續(xù)護理服務的集成信息化專業(yè)平臺[4],為出院后需要醫(yī)療護理的各類病人提供延續(xù)和便捷的護理服務，從而保證了患者的治療和護理計劃可以很好的完成。

結束語：降低醫(yī)院再入院率將要求各機構利用其大數(shù)據(jù)資源，來提供預防性護理，提高患者參與度，建立有效的臨床決策系統(tǒng),加強整個護理統(tǒng)一體的溝通，保持開放合作的觀點，并最終改善患者診療和護理。提供預防性、綜合性的診療和護理將減少住院時間、降低成本和改善健康結果。