焦成 陶穎 嚴(yán)齊 孟子珅 施淑君 于愛民

咽喉反流性疾病 (Laryngopharyngeal Reflux Disease,LPRD）是指胃內(nèi)容物反流至食管上括約肌以上部位（包括咽喉、鼻腔、氣管等）所引起的一系列癥狀和體征的總稱。LPRD是耳鼻咽喉頭頸外科常見病及多發(fā)病，其癥狀和體征無(wú)特異性，主要表現(xiàn)為咽部異物感、咳嗽、聲音嘶啞等。有研究顯示65%的聲音嘶啞的患者與咽喉反流有關(guān)[1]，隨著近年來(lái)國(guó)人生活方式及習(xí)慣的變化，咽喉反流性疾病的患病率也將越來(lái)越高。而目前咽喉反流性疾病患病率報(bào)道差異較大，有研究發(fā)現(xiàn)，15%的耳鼻咽喉科門診患者與咽喉反流有關(guān)[2]，也有研究報(bào)道LPRD成人發(fā)病率可達(dá)到35%[3]，目前國(guó)內(nèi)缺少大樣本多中心的耳鼻咽喉科門診中的LPRD患者比例的研究數(shù)據(jù)。

蘇北人民醫(yī)院是揚(yáng)州地區(qū)最大的三級(jí)甲等醫(yī)院，本研究擬通過(guò)在蘇北人民醫(yī)院進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查研究揚(yáng)州地區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科門診患者中，咽喉反流性疾病患者在全部就診患者中的比例，根據(jù)比例有針對(duì)性地開展與咽喉反流相關(guān)疾病的深入機(jī)制探討，從而為該類疾病診斷和治療提供國(guó)內(nèi)的流行病學(xué)依據(jù)。

資料與方法

本研究采取系統(tǒng)抽樣的方法，從2017年7月1日～2018年6月30日，在耳鼻咽喉頭頸外科所有門診患者中，抽取每月的第二周中周一至周五每日就診的患者，連續(xù)抽取12個(gè)月，春節(jié)或國(guó)慶假期為長(zhǎng)假后的第一個(gè)完整工作周。規(guī)則為抽取當(dāng)日所有就診序號(hào)尾號(hào)為5的患者（包括專家號(hào)及普通號(hào)），如5號(hào)，15號(hào)，25號(hào)，35號(hào)等。如果被抽到患者不符合入選標(biāo)準(zhǔn)，繼續(xù)順延。不應(yīng)答率＞20%時(shí)，需要在下周同一天重新調(diào)查。

研究對(duì)象的入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲；②不同意參加研究或拒絕填寫知情同意書的患者；③研究者認(rèn)為病史采集不能配合或難以溝通的患者；④或調(diào)查當(dāng)時(shí)尾號(hào)5號(hào)的患者沒來(lái)。

本研究由?？漆t(yī)生及門診護(hù)士一起應(yīng)用RSI量表對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查。先填寫患者的基本信息如姓名、年齡、性別、民族等，然后簽署知情同意書，再填寫RSI量表，見圖1。

圖1

本研究設(shè)計(jì)方案均通過(guò)了醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，由專人專職進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集、錄入及復(fù)核，確定數(shù)據(jù)后進(jìn)行數(shù)據(jù)鎖定。統(tǒng)計(jì)方法采用計(jì)數(shù)資料卡方檢驗(yàn)，并根據(jù)數(shù)據(jù)進(jìn)行連續(xù)性矯正，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 共收集了1598例患者的數(shù)據(jù)，年齡段為18～90歲，其中RSI評(píng)分＞13分即陽(yáng)性患者有39例。

2 根據(jù)年齡段劃分為青年患者（18～40歲）、中年患者（41～65歲）、老年患者（66歲及以上）。統(tǒng)計(jì)學(xué)比較發(fā)現(xiàn)，各個(gè)年齡段RSI陽(yáng)性率不全相等，其中青年患者RSI評(píng)分陽(yáng)性率高于中年患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0341）；青年患者和老年患者、中年患者與老年患者相比RSI陽(yáng)性率無(wú)明顯差異，P值分別為 0.1586、0.8140（見表 1）。

3 通過(guò)在各年齡段比較后發(fā)現(xiàn)，男性患者與女性患者RSI陽(yáng)性率無(wú)顯著性差異，P值分別為0.5219、0.2739、0.3833，見表 1。

表1 不同年齡段、不同性別的患者中RSI評(píng)分陽(yáng)性及陰性的例數(shù)分布比較

4 有吸煙、飲酒史的患者與沒有煙酒史的患者相比，RSI評(píng)分陽(yáng)性率也沒有明顯差異，P值分別為0.9098、0.5211，見表 2。

表2 既往吸煙、飲酒、服用PPI或胃動(dòng)力藥的患者中RSI評(píng)分陽(yáng)性及陰性的例數(shù)分布比較

5 服用抑制胃酸藥或胃動(dòng)力藥的患者共有108例，其中RSI評(píng)分陽(yáng)性的患者有4例，見表2。

6 臨床表現(xiàn)方面，患者主訴較多的依次為咽部異物感、持續(xù)清嗓、痰過(guò)多或鼻涕倒流、煩人的咳嗽、飯后或躺下后咳嗽、聲嘶或發(fā)音障礙、呼吸不暢或反復(fù)窒息發(fā)作、燒心胸痛胃痛、吞咽食物或水或藥片不利，見表3。

表3 表現(xiàn)有各類癥狀的患者中RSI評(píng)分陽(yáng)性及陰性的例數(shù)分布比較

討論

本研究共收集了1598例患者的數(shù)據(jù)，其中RSI評(píng)分＞13分即陽(yáng)性患者有39例，從而估計(jì)揚(yáng)州地區(qū)咽喉反流性疾病的發(fā)病率約為2.44%。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)咽喉反流性疾病患病率報(bào)道差異較大，李麗娜等[4]針對(duì)中國(guó)部隊(duì)中年干部的研究患病率為11.7%，黃靖等[5]針對(duì)南京市居民的研究示患病率為3.86，中國(guó)香港人群的患病率為21%[6]。各地報(bào)告的LPRD患病率差異與咽喉反流性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確有關(guān)，李麗娜等[4]和黃靖等[5]的研究診斷標(biāo)準(zhǔn)為RSI＞13，中國(guó)香港人群的調(diào)查診斷標(biāo)準(zhǔn)為24小時(shí)pH檢測(cè)陽(yáng)性，本研究則是按照RSI＞13的標(biāo)準(zhǔn)擬診為L(zhǎng)PRD。目前國(guó)際上的診斷標(biāo)準(zhǔn)，推薦結(jié)合RSI和反流體征評(píng)分量表（reflux finding score，RFS），若 RSI＞13分或RFS＞7分診斷為疑似LPRD[7]。由于RFS操作起來(lái)相對(duì)困難，故本研究作為全國(guó)多中心研究的一部分也只納入了RSI評(píng)分，理論上漏診了一部分RFS陽(yáng)性而RSI陰性的LPRD患者。隨著近年來(lái)國(guó)人生活方式及習(xí)慣的變化，可以預(yù)計(jì)咽喉反流性疾病的患病率將逐漸升高。

統(tǒng)計(jì)學(xué)比較發(fā)現(xiàn)，各個(gè)年齡段RSI陽(yáng)性率不全相等，其中青年患者（18～40歲）RSI評(píng)分陽(yáng)性率高于中年患者（41～65歲），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。我們認(rèn)為這可能與青年人喜歡食用碳酸飲料、巧克力、咖啡、啤酒等酸性飲品有關(guān)。最新研究發(fā)現(xiàn)咽喉部黏膜上皮細(xì)胞可以存儲(chǔ)胃蛋白酶，而酸性食品能降低咽喉部黏膜表面的pH值，不僅能激活胃蛋白酶，還能降低纖毛的運(yùn)動(dòng)[8]從而對(duì)咽喉部黏膜及組織產(chǎn)生損傷引起咽喉反流性疾病[9，10]，限制酸性、高脂肪類食品的攝入也是LPRD的治療中重要的一點(diǎn)[11]。

通過(guò)在各年齡段統(tǒng)計(jì)學(xué)比較后發(fā)現(xiàn)，男性患者與女性患者RSI陽(yáng)性率無(wú)顯著性差異。有吸煙、飲酒史的患者與沒有煙酒史的患者相比，RSI陽(yáng)性率也沒有明顯差異。然而既往有研究提出在LPRD患者治療中建議停止吸煙、飲酒的不良嗜好[12]，這也可能跟不同研究樣本量及患者煙酒的用量不同有關(guān)，需要更大樣本量的研究，在吸煙和飲酒的用量上需要更詳細(xì)的記錄和研究。

調(diào)查中39例RSI陽(yáng)性患者中只有4例服用藥物治療，說(shuō)明大多咽喉反流的患者并沒有接受到正規(guī)的藥物治療，臨床上對(duì)咽喉反流還普遍存在認(rèn)識(shí)不夠漏診的現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)方面，本次研究中患者主訴較多的依次為咽部異物感、持續(xù)清嗓、痰過(guò)多或鼻涕倒流、煩人的咳嗽、飯后或躺下后咳嗽、聲嘶或發(fā)音障礙、呼吸不暢或反復(fù)窒息發(fā)作、燒心胸痛胃痛、吞咽食物或水或藥片不利。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，在各類癥狀的發(fā)生率方面，報(bào)道不完全一致。成雷等[12]學(xué)者報(bào)道咽喉反流患者咽部異物感、持續(xù)清嗓最為多見，分別為92%與87%，與本研究基本一致。而閆占峰等[13]報(bào)道咽喉反流患者聲音嘶啞發(fā)病率最高達(dá)75%，其次是持續(xù)清嗓占60%。此外RSI評(píng)分對(duì)癥狀的評(píng)估存在主觀性，癥狀也缺乏特異性，這也可能導(dǎo)致各地報(bào)道不同[10]。

總而言之，臨床上還需加強(qiáng)對(duì)咽喉反流性疾病的認(rèn)識(shí)避免漏診誤診，并按照國(guó)內(nèi)《咽喉反流性疾病的規(guī)范化診斷及治療指南》[7]進(jìn)行規(guī)范化診療，讓這類患者早日恢復(fù)健康，LPRD的發(fā)病機(jī)理以及和耳鼻咽喉科等相關(guān)疾病的關(guān)系也還需要更深入的研究。