中國是乙型肝炎病毒(HBV)感染大國，慢性乙型肝炎(CHB)是中國肝硬化、肝細(xì)胞癌患者的主要病因之一，評估肝硬化程度是判斷病情、指導(dǎo)治療、隨訪療效的關(guān)鍵[1]。目前評估肝硬化的方法包括肝臟病理學(xué)檢查、Child-Pugh分級和吲哚箐綠(ICG)清除試驗(yàn)，盡管肝臟活組織病理檢查是評估肝硬化、肝纖維化的金指標(biāo)，但因其有創(chuàng)、取樣有誤差、不宜重復(fù)檢查等不足，限制了廣泛應(yīng)用。目前在臨床廣泛應(yīng)用的是肝功能Child-Pugh分級和ICG清除試驗(yàn)，兩者均可反映肝功能儲備。目前ICG清除試驗(yàn)應(yīng)用于外科手術(shù)前評估的效果較好[2-3]，但其與Child-Pugh分級的關(guān)系如何，兩者的臨床應(yīng)用價值以及肝硬化患者的敏感度和特異度如何，均有待深入研究。本研究對ICG清除試驗(yàn)與Child-Pugh分級結(jié)果的相關(guān)性進(jìn)行了探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2016年1月至2017年4月在青海省第四人民醫(yī)院肝病科住院的CHB和乙型肝炎肝硬化患者，共有101例納入研究，患者均對本研究知情同意。CHB和乙型肝炎肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[4]，并排除合并其他嗜肝病毒感染、藥物性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝病、妊娠期的患者。

1.2 ICG清除試驗(yàn)方法

儀器采用DDG-3300K肝功能儲備分析系統(tǒng)，采用脈搏染料光密度法(PPD)，抽取患者空腹外周靜脈血測定血紅蛋白，測量身高、體質(zhì)量。將上述指標(biāo)輸入肝功能儲備分析儀，給藥標(biāo)準(zhǔn)0.5 mg/kg，用5 mL滅菌注射用水將ICG 試劑濃度稀釋為5 mg/mL備用?；颊咴诳崭拱察o狀態(tài)下平臥，將DDG-3300K檢查儀的鼻感光探頭正確連接于患者鼻翼處，將配好的ICG溶液在5～10 s內(nèi)全部從一側(cè)肘正中靜脈勻速注入，系統(tǒng)會在6 min后計(jì)算出ICG血漿清除率值(K值)、 有效肝血流量(EHBF)和ICG 15 min滯留率(ICG R15)。

1.3 肝臟生物化學(xué)指標(biāo) 、血常規(guī)和彩色多普勒超聲檢查

患者住院第2天，抽取空腹靜脈血檢測肝臟生物化學(xué)指標(biāo)，包括總膽紅素(TBil)、白蛋白(Alb)、凝血酶原時間(PT)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)，使用EX-3600英國朗道全自動生物化學(xué)分析儀，試劑由英國朗道公司提供。使用全血細(xì)胞自動分析儀檢測血常規(guī)。使用美國Philips IU Elite型彩色多普勒超聲診斷儀，行腹部常規(guī)彩超檢查。

1.4 肝功能Child- Pugh 分級

收集患者入院后的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，根據(jù)肝功能Child-Pugh 評分法[5]，對肝硬化患者進(jìn)行分級，評分參數(shù)包括TBil、Alb、PT和肝性腦病、腹水。計(jì)算總分，總分≤6分為A級，7～9分為B級，≥10分為C級。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

本研究納入的101例患者中，男性74 例，女性27 例，年齡12～65歲，平均年齡(45.22±9.31)歲；漢族54例，藏族47例；CHB 41例，乙型肝炎肝硬化60例。對肝硬化患者根據(jù)臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行Child-Pugh分級，A級27 例，B級33例。

2.2 CHB組與肝硬化組的實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果比較

肝硬化組ICG R15顯著高于CHB組[(18.65±17.59)%比(8.08±6.70)%] ；肝硬化組PT顯著高于CHB組[(14.95±2.20) s比(13.56±0.90) s。肝硬化組的K值、Alb低于CHB組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)。兩組的EHBF和TBil相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)果顯示ICG R15、K值、PT、Alb能區(qū)分CHB和肝硬化患者。見表1。

2.3 肝硬化組ICG清除試驗(yàn)與Child-Pugh分級的相關(guān)性

肝硬化組中，Child-Pugh A級組與Child-Pugh B級組比較顯示，ICG R15、PT、TBil隨著Child-Pugh分級升高而升高，而K值、EHBF、Alb隨著Child-Pugh分級升高而下降，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。Child-Pugh分級與ICG R15呈正相關(guān)(r=0 .539，P<0.001)，與K值、EHBF呈負(fù)相關(guān)(r=-0.555，r=-0.507，P<0.001)。ICG R15與K值、EHBF呈負(fù)相關(guān)(r=-0.797，r=-0.507，P<0.001)。結(jié)果表明Child-Pugh分級與ICG 清除試驗(yàn)結(jié)果有一定的相關(guān)性。見表2。

表1 CHB組與肝硬化組的實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果比較()

表2 不同Child-Pugh分級組的實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果比較()

2.4 ICG清除試驗(yàn)指標(biāo)和PT對Child-Pugh分級的預(yù)測價值

比較ICG清除試驗(yàn)指標(biāo)(ICG R15、K值、EHBF)和PT的AUC。ICG R15的AUC為0.827，截?cái)嘀禐?3.3%時，敏感度為71%，特異度為85.2%。PT的AUC為0.886，截?cái)嘀禐?4.4 s時，敏感度為71%，特異度為88.9%。K值、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、EHBF的AUC分別為0.173、0.142、0.138。結(jié)果提示ICG R15和PT能更好地反映患者的肝功能儲備。見圖1。

圖1 ICG R15和PT預(yù)測Child-Pugh分級的ROC曲線

3 討論

CHB導(dǎo)致的肝硬化，尤其是失代償期肝硬化的并發(fā)癥，是HBV感染患者的主要死因。準(zhǔn)確評估肝功能對于診療方案的制定至關(guān)重要。肝臟具有巨大的代償能力，20%的正常肝臟體積即可維持人體生理需要，肝功能儲備是指受檢者所有肝細(xì)胞功能的總和，其可反映肝功能潛力。本研究結(jié)果顯示，肝硬化組ICG R15[(18.65±17.59)%] 顯著高于CHB組[(8.08±6.70)%]；此外，肝硬化組中，K值隨著病情加重(Child-Pugh分級升高)而下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，提示ICG清除試驗(yàn)?zāi)芎芎玫貐^(qū)分CHB和肝硬化，并可判斷早期肝硬化。國外研究也提示ICG R15>14.7%預(yù)示早期肝功能不全[6]。對ICG R15較高的CHB患者，建議行肝穿刺活組織檢查等以排除肝硬化。

傳統(tǒng)的肝臟生物化學(xué)指標(biāo)以及在其基礎(chǔ)上建立的Child-Pugh分級，主要側(cè)重于肝功能受損，其缺點(diǎn)是易受主觀因素影響，存在局限性。國內(nèi)目前將ICG清除試驗(yàn)指標(biāo)作為早期肝病檢測、外科手術(shù)前評估以及晚期肝病療效及預(yù)后評估的指標(biāo)[7-8]。本研究中，肝硬化組ICG R15、PT隨著Child-Pugh分級升高而升高，而K值、EHBF和Alb隨其升高而下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明ICG清除試驗(yàn)結(jié)果與Child-Pugh分級以及肝臟生物化學(xué)指標(biāo)一樣，可反映肝功能損傷程度；K值和EHBF逐漸下降可能是由于在肝硬化條件下，肝臟微循環(huán)結(jié)構(gòu)改變和側(cè)枝循環(huán)建立，肝臟有效血流量降低，清除功能也隨之下降，這與以往的研究結(jié)果一致[9]。本研究顯示，ICG清除試驗(yàn)的各項(xiàng)指標(biāo)與評估Child-Pugh分級中的生物化學(xué)指標(biāo)具有相關(guān)性，說明ICG R15與肝臟生物化學(xué)指標(biāo)一樣，能很好地反映Child-Pugh分級情況。由于肝臟強(qiáng)大的代償能力，針對Child-Pugh分級相同的患者，可以根據(jù)ICG清除試驗(yàn)進(jìn)一步評估病情的嚴(yán)重程度。

本研究用ROC曲線分析肝功能儲備，ICG R15的AUC為0.827，截?cái)嘀禐?3.3%，敏感度為71%，特異度為85.2%；PT的AUC為0.886，截?cái)嘀禐?4.4 s，敏感度為71%，特異度為88.9%。證實(shí)ICG R15和PT對肝硬化患者的肝功能儲備具有很好的預(yù)測價值，兩者聯(lián)合應(yīng)用可能在評估肝功能儲備方面更具有優(yōu)勢，可互補(bǔ)不足，值得進(jìn)一步研究。聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：(1)創(chuàng)傷小，痛苦小，患者易接受；(2)操作簡單，準(zhǔn)確率高，結(jié)果直觀迅速；(3)克服了Child-Pugh分級中的主觀因素，如對腹水、肝性腦病嚴(yán)重程度的判斷，Alb表達(dá)水平易受外源性補(bǔ)充的干擾；(4)克服了影響ICG R15的因素(血漿蛋白、肝臟血流異常、肝細(xì)胞向毛細(xì)膽管轉(zhuǎn)運(yùn)和排泄能力，以及毛細(xì)膽管以下膽管通暢對ICG滯留的影響)。PT和ICG R15具有可實(shí)時監(jiān)測、重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，對治療及手術(shù)前評估也有積極的意義，這與於展飛等[10]的研究結(jié)論基本一致。

綜上所述，ICG清除試驗(yàn)的各項(xiàng)指標(biāo)與評估Child-Pugh分級中的生物化學(xué)指標(biāo)具有相關(guān)性，ICG R15和PT對肝硬化患者的肝功能儲備具有很好的預(yù)測價值，兩者聯(lián)合用于診斷肝硬化及評估肝硬化的程度，可以彌補(bǔ)各自的不足，可更好地評估病情和指導(dǎo)治療，今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。