姜梅芳， 朱晶瑜， 陳朋， 王樹慶

（1.濰坊醫(yī)學院臨床學院中醫(yī)教研室，山東濰坊 261053；2.濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院中醫(yī)科，山東濰坊 261031）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是育齡期婦女的常見疾病，是一種由復雜原因引起的內分泌及糖代謝紊亂的多因素疾病，該病的主要癥狀包含肥胖、不孕、多毛以及閉經(jīng)，其病程增加會導致患者發(fā)生高脂血癥、高血壓、子宮內膜癌以及心血管病癥等多種嚴重的不良反應。至今其發(fā)病機制尚不明確，夏燕等[1]研究發(fā)現(xiàn)，慢性炎癥性因子與PCOS的發(fā)病密切相關。本研究通過觀察穴位埋線聯(lián)合中藥治療前后PCOS患者血清中C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）水平的變化情況來探討PCOS的致病機理，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2013年10月至2016年10月濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院中醫(yī)科門診及病房收治的PCOS患者，共80例。采用隨機數(shù)字表將所選取病例隨機分為治療組和對照組，每組各40例。本研究符合醫(yī)學倫理要求并獲濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 依據(jù)在荷蘭鹿特丹PCOS會議（2003年）[2]確立的標準實施診斷，具體內容如下：①沒有排卵現(xiàn)象或者非常少的排卵現(xiàn)象；②伴有雄激素高水平血癥的主要相關癥狀；③兩側卵巢存在多囊病灶：經(jīng)超聲檢測結果為卵巢存在不低于12個直徑范圍在2～9 mm的卵泡，或者患者卵巢的總體積不低于10 mL；④前三者的標準需滿足兩者，且需排除庫欣綜合征等能夠干擾機體的雄激素含量改變的病癥、甲狀腺功能異常、高泌乳素血癥等能夠刺激機體發(fā)生排卵異常的病癥。

1.2.2 納入標準 ①符合上述PCOS診斷標準；②年齡18～35歲；③近3個月中無服用激素類藥物情況；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.2.3 排除標準 ①不符合納入標準者；②年齡小于18歲或大于35歲的患者；③合并有心腦血管、肝腎和血液系統(tǒng)等嚴重疾病的患者；④近期有服用激素類藥物者；⑤依從性差，未按規(guī)定接受治療而影響療效的判定者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 給予補腎健脾化痰中藥口服治療。從月經(jīng)或應用雌激素撤退性出血第5天起開始服用補腎健脾化痰方。藥物組成：紫河車10 g，淫羊藿10 g，枸杞子10 g，川續(xù)斷10 g，紫石英10 g，黃芪20 g，當歸10 g，菟絲子10 g，蒼術10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，甘草6 g。每日1劑，常規(guī)煎取藥液200 mL，分早、晚2次溫服，月經(jīng)期間停止用藥，如月經(jīng)未按時來潮（＞45 d），予以黃體酮撤退性出血1次（對于有性生活的女性則需排除妊娠后再予黃體酮撤退性出血）。療程為3個月經(jīng)周期，隨訪3個月。

1.3.2 治療組 在對照組治療方法基礎上，在非月經(jīng)期加用穴位埋線治療。穴位選擇：雙側脾俞、子宮、天樞、腎俞、足三里、豐隆、三陰交、中脘、關元。埋線方法：采取注線式埋線的方法。先把可吸收性外科縫線用消毒剪刀剪成長1.5 cm的數(shù)段，用體積分數(shù)為75%的酒精浸泡1 h，用安爾碘實施局部皮膚消毒后，使用醫(yī)用鑷將提前浸泡完成的腸線安放在醫(yī)用埋線針的孔隙中；然后用埋線針在選取的穴位點處迅速透皮，再慢慢進針，待患者得氣后再以較慢的速度推其針芯并退針管，使得腸線安置于患者的該穴位點中（注意腸線應安置于患者的肌肉組織與皮下組織兩者交界處）；再以醫(yī)用棉球對刺入的針孔進行適當?shù)陌磯阂员苊獍l(fā)生出血現(xiàn)象，然后貼醫(yī)用創(chuàng)可貼進行適當?shù)墓潭ǎ⒁饴窬€的針孔部位在2 d內應禁止接觸水。療程為3個月經(jīng)周期，隨訪3個月。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 臨床療效評價 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]制定。痊愈：妊娠或月經(jīng)來潮，持續(xù)3個月以上有正常月經(jīng)周期；好轉：月經(jīng)來潮，但月經(jīng)周期未完全正常；無效：月經(jīng)仍未來潮者?？傆行?（痊愈例數(shù)+好轉例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 血清學相關指標檢測 治療前后，由專人用同一儀器檢測受試者血清CRP、TNF-α、IL-6、黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、睪酮（T）、雌二醇（E2）和LH/FSH水平。

1.5 統(tǒng)計方法 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(-x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者完成試驗情況及基線資料比較 本研究共納入80例患者，至療程結束時，2組共76例患者完成試驗，其中治療組37例，對照組39例。治療組患者的平均年齡為（22.92±3.11）歲，平均病程為（6.65±8.55）年；對照組患者的平均年齡為（23.12±3.08）歲，平均病程為（6.34±8.45）年。2組患者的年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較 表1結果顯示：治療1個療程后，治療組和對照組的總有效率分別為89.19%和66.67%；組間比較，治療組的總體療效和總有效率均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy in the two groups n（p/%）

2.3 2組患者治療前后血清性激素水平比較 表2結果顯示：治療前，2組患者血清學檢測指標如LH、FSH、LH/FSH、E2、T等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2組患者血清LH、LH/FSH、T水平均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且治療組在降低血清LH、LH/FSH水平方面明顯優(yōu)于對照組，治療后組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后血清性激素水平比較Table 2 Comparison of serum sex hormone levels in the two groups before and after treatment (-x±s)

2.4 2組患者前后血清CRP、TNF-α、IL-6水平比較 表3結果顯示：治療前，2組患者血清CRP、TNF-α、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2組患者血清CRP、TNF-α、IL-6水平均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且治療組在降低血清CRP、IL-6、TNF-α水平方面均明顯優(yōu)于對照組，治療后組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組患者治療前后血清CRP、TNF-α、IL-6水平比較Table 3 Comparison of serum CRP，TNF-α，and IL-6 levels in the two groups before and after treatment (-x±s)

3 討論

多囊卵巢綜合征（PCOS）可歸屬于中醫(yī)學中的“月經(jīng)病”、“不孕”等范圍。臨床研究表明，PCOS的主要病機為脾腎虧虛、痰濕內停。中醫(yī)認為女子之所以有正常的月經(jīng)期是腎—天癸—沖任—胞宮相互協(xié)調完成，氣血是月經(jīng)來潮的物質基礎。脾主運化水谷，產(chǎn)生精微物質及氣與血，脾虛則氣虛血虧，胞宮失養(yǎng)，月經(jīng)化生無源。先天不得后天之補養(yǎng)，則腎精虧虛無法正常產(chǎn)生天癸，致使患者排卵異常。脾腎主持體內水液代謝，脾腎虧虛，水液停聚則致痰濕，因而患者多形體肥胖。根據(jù)以上發(fā)病機制，本病當以補腎健脾、化痰祛濕為治療大法。補腎健脾化痰方中紫河車、淫羊藿、枸杞子有補腎作用，為君藥。研究證明，紫河車可以改善促排卵周期子宮內膜容受性及優(yōu)質胚胎數(shù)，提高早期妊娠E2水平，顯著增加臨床妊娠率和保胎率[4-5]；淫羊藿的化學成分以黃酮類為主，其有效成分能增強下丘腦—垂體—性腺軸的分泌，具有雌激素樣作用，并且可以促進性激素分泌，提高性功能，對生殖內分泌系統(tǒng)有調節(jié)作用[6]；枸杞子可以調節(jié)免疫、血脂，能降低肥胖患者的體質量[7]。菟絲子、川續(xù)斷、紫石英有補腎暖宮、調沖任作用，為臣藥。研究證明，菟絲子可以調節(jié)性激素水平，增強生殖能力[8]；川續(xù)斷具有抗炎、抗衰老的作用[9]；紫石英可促進初級卵泡向優(yōu)質卵泡發(fā)育[10]。黃芪、當歸、蒼術、陳皮、法半夏有健脾祛濕化痰作用，為佐藥。實驗證明，黃芪有促排卵作用[11]；當歸有調節(jié)免疫、興奮子宮的作用[12]。甘草益氣健脾、調和諸藥，為使藥。全方合用，共奏補腎健脾化痰之功效。

穴位埋線屬于一種新興的具特殊性的針灸治療手段，該療法的操作簡便快捷，可節(jié)省治療時間，患者依從性較高，在臨床中已經(jīng)應用于PCOS患者的治療，尤其對肥胖型PCOS患者，效果更顯著。穴位埋線不但在蛋白質線沒有完全吸收時會對該穴位起到機械性的刺激，而且在吸收期間會形成特定的生物效應。因此，該療法的作用時間持久，能夠保證長時間的適當強度的刺激。既往研究證明，穴位埋線可降低PCOS患者體質量指數(shù)（BMI）和胰島素抵抗（IR）[13]。本課題遵循健運脾腎、化痰祛濕治則選穴埋線。中脘為胃腑的腹募穴，足三里為胃腑下合穴，豐隆為胃經(jīng)的絡穴，脾俞為脾臟的背俞穴，天樞是大腸募穴，針之可調理脾胃，調和氣血，健運中焦，祛濕化痰；關元為足三陰經(jīng)與任脈的交會穴，針之可以溫通沖任，補益腎元；子宮為經(jīng)外奇穴，擅長調理婦科經(jīng)帶疾?。蝗幗粸樽闳幗?jīng)的交會穴，針之可疏通肝脾腎三經(jīng)，配合腎臟背俞穴腎腧又可補腎健脾，先天后天同調。諸穴配合，具有健脾補腎化痰之功效。因此，穴位埋線結合中藥可全面、整體、多途徑調理該病。

本課題組既往研究發(fā)現(xiàn)IR與PCOS發(fā)病密切相關[13]。Festa等[14-15]的文獻研究表明，亞臨床的炎性反應屬于IR綜合征的表現(xiàn)，前者可能屬于IR的最初相關因素，由機體免疫反應激活的炎性物質可促使IR形成。另有研究[16]表明，PCOS有IR者血清IL-6明顯增高，可促進淋巴細胞的分化與激活，增加機體內的細胞毒性，最終導致胰島細胞壞死，從而加重了IR。PCOS患者體內TNF-α明顯高于正常人，Kryczek等[17]研究發(fā)現(xiàn)，血清CRP濃度與胰島素抵抗指數(shù)呈明顯正相關。因此，慢性炎癥因子如CRP、IL-6、TNF-α等水平的高低可反映PCOS患者IR水平的高低，慢性炎癥因子參與PCOS的發(fā)病可能與誘導患者IR有關。

綜上所述，CPR、IL-6和TNF-α的異常誘導并促進了PCOS患者IR的形成。本研究結果表明，治療1個療程后，治療組和對照組總有效率分別89.19%和66.67%，組間臨床療效比較，治療組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；同時，在改善血清學相關檢測指標LH、LH/FSH、CRP、IL-6、TNF-α方面，治療組亦明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。本觀察結果提示，穴位埋線結合中藥治療PCOS具有較好療效，可調節(jié)女性內分泌水平而有助于提高妊娠，并可有效降低血清CRP、TNF-α、IL-6水平，從而進一步表明了其發(fā)病機制可能與慢性炎癥反應有關。