方彩蓮　黃平香　呂雪霞

[摘要] 目的 評估強制性運動訓練（Constraint-induced movement therapy，CIMT）對促進腦卒中患者上肢運動功能康復的療效。 方法 連續(xù)納入60例于2015年1月～2017年12月期間在麗水市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科住院治療的腦卒中患者，隨機分為普通訓練組與CIMT組。普通訓練組采用常規(guī)康復治療技術，2 h/d，每周5 d，連續(xù)3周;CIMT組采用強制性運動訓練療法，6 h/d，5次/周，連續(xù)3周。評估兩組患者治療前后的Wolf運動功能試驗（Wolf motor function test，WMFT）與日常活動能力量表（Barthel index，BI）改善情況。 結果 CIMT組患者的Wolf運動功能試驗（WMFT）評估分值和BI評估分值改善情況均優(yōu)于普通訓練組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 強制性運動訓練能夠有效促進腦卒中患者的上肢運動功能康復，值得運用推廣。

[關鍵詞] 強制性運動訓練;腦卒中;上肢;運動功能

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）15-0088-03

Effect of constraint-induced movement therapy on upper limb motor function rehabilitation in stroke patients

FANG Cailian HUANG? Pingxiang LV Xuexia

Department of Rehabilitation， Lishui People's Hospital in Zhejiang Province， Lishui? ?323000， China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of constraint-induced movement therapy（CIMT） on the rehabilitation of upper extremity motor function in stroke patients. Methods Sixty stroke patients who were hospitalized in the rehabilitation department of Lishui People's Hospital from January 2015 to December 2017 were randomly divided into the general training group and the CIMT group. The general training group used conventional rehabilitation techniques， 2 h/d， 5 days per week for 3 weeks. The CIMT group used constraint-induced movement therapy， 6 h/d， 5 times/week for 3 weeks. The improvement of the Wolf motor function test （WMFT） and the Barthel index （BI） before and after treatment between two groups was evaluated. Results In the CIMT group， the improvement of the Wolf motor function test （WMFT） and the BI assessment scores was better than that of the general training group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Constraint-induced movement therapy can effectively promote the recovery of upper limb motor function in stroke patients， which is worthy of promotion.

[Key words] Constraint-induced movement therapy; Stroke; Upper limbs; Motor function

中國當前每年新發(fā)腦卒中患者250余萬例，其中75%以上的患者將遺留不同程度的功能殘疾[1]，且以上肢運動功能障礙的發(fā)生率最高。手部的運動功能具有復雜、精細的特點，故其康復難度也更大，恢復不理想將嚴重影響患者的日常生活能力[2-3]。因此，如何有效促進上肢運動功能的康復，成為康復科醫(yī)生面臨的重大挑戰(zhàn)。

近年來，腦卒中后上肢運動功能障礙的康復治療理念不斷更新，手段也日益豐富，包括神經肌肉促進技術、功能性電刺激和經顱磁刺激等，尤其是強制性運動療法（constraint-induced movement therapy，CIMT）被認為是近年來腦卒中偏癱康復治療的重要新進展。強制性運動療法的理論基礎是大腦的可塑性與功能重組。該方法結合日常生活能力訓練，通過限制健側上肢的活動，達到強制使用和強化訓練患肢的目的。關于CIMT對促進腦卒中患者上肢運動功能康復療效的研究很多，但仍有一定的爭議[4]。本研究擬通過對腦卒中患者接受不同康復治療措施的效果評價，比較分析CIMT對腦卒中患者上肢運動功能康復的療效和優(yōu)勢，為進一步優(yōu)化腦卒中患者的康復治療策略提供實踐依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組2015年1月～2017年12月期間在浙江省麗水市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科住院治療的腦卒中患者，所有入組病例均符合《腦血管病診斷標準》中定義的腦卒中。

1.2 納入標準

①研究納入人員均符合第四屆腦血管病學會所制定的《腦血管病診斷標準》，且經頭顱MRI或CT檢查確診[5];②病程1～6個月;③病情穩(wěn)定，意識清楚，能配合測評和治療;④均為首發(fā)腦卒中，且存在一側偏癱，立位平衡達到3級[6];伸腕≥20°，拇指外展/伸≥10°，其余4指中任意2指的掌指和指間關節(jié)可以伸10°以上，且在1 min內動作可重復≥3次;⑤偏癱側肩關節(jié)被動關節(jié)活動度屈曲和外展>90°，外旋>45°，肘關節(jié)從充分屈曲位可完成伸展動作>30°，前臂旋后和旋前>45°[7];⑥有較好的康復欲望和家庭支持。

1.3 排除標準

①患有嚴重的高血壓（血壓>180/100 mmHg）或存在嚴重的心肺等全身性疾病者;②嚴重的關節(jié)疼痛和明顯的關節(jié)活動受限者;③明顯的肩關節(jié)半脫位者;④簡易智能狀態(tài)檢查（mini mental state examination，MMSE）評分<22分者[5];⑤存在嚴重失語，無法有效溝通者;⑥上肢改良Ashworth量表評分>3級者[8]。

1.4 研究分組與干預措施

本研究共納入60例腦卒中患者，并隨機分為普通訓練組和CIMT組，每組各30例。普通訓練組患者采用常規(guī)的康復治療技術。具體治療方案：（1）關鍵肌抗阻肌力訓練10個一組或關鍵肌耐力訓練15個一組，共2組;（2）單手拋接球10次一組，共2組;（3）單手插墻10次一組，共2組;（4）單手小型木釘板10次一組，共3組;（5）ADL訓練：持杯飲水、撿豆子、書寫、爬階梯、穿衣等選3個動作，各10次，共2組;（6）功能性電刺激：3片電極分別置于三角肌后側、外側及肱三頭肌，強度以患者耐受為度，20 min，一日2次，每次1 h，每周5 d，連續(xù)治療3周。CIMT組采用CIMT訓練法，即對患者健肢活動進行限制，通過反復訓練患手，以改善患肢功能。具體治療方案：（1）用手休息位夾板和吊帶將患者健側上肢固定于健側體側，限制時間占患者清醒時間的90%以上，在睡覺、如廁、洗浴等可能影響平衡和安全的活動時解除固定。（2）塑形動作訓練：根據(jù)患者上肢活動情況進行訓練設計，例如進水進食訓練、梳頭訓練、刷牙、下棋、寫字、抓撲克牌、穿鞋訓練、開鎖和撿豆子訓練等，從中挑選3個項目。在訓練前先設定一個難度剛剛超過患者肌肉運動能力的動作，患者需付出相當程度的努力才能達到目標，然后重復、密集的練習，直至能輕松完成時，再選擇難度更高的動作。平時，依據(jù)患者的能力和日常生活習慣來設計塑形訓練計劃，鼓勵患者進行實際的功能任務練習;每天強制患者使用偏癱側上肢6 h（其中1 h在作業(yè)治療室訓練，另5 h在家屬監(jiān)督下使用患手），每周5 d，持續(xù)3周[9，10]。為保證治療的順利進行，家屬需每天記錄日常活動日志（motor activity log，MAL）和家庭日記，需記錄患肢進行日常生活活動的時間和內容。

1.5 功能評估

評定治療前后患者上肢運動功能與日常生活活動能力的改善情況。上肢運動功能采用WMFT表來進行評定。WMFT由15個項目組成，1～6為簡單的關節(jié)運動，7～15為復合的功能動作，當場采用計時和動作質量打分（0～5分，6個分級），評定分值越高表示患者上肢功能越好[11]。日常生活活動能力采用BI量表進行評估。BI量表內容包括進食、洗澡、修飾、穿衣、如廁、控制大小便、轉移、上下樓梯和平地行走等10項內容，總分100分，得分越高表示患者日常活動能力越好[12]。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組的患者基線特征比較

本研究共入組60例腦卒中患者，普通訓練組和CIMT組各30例。普通訓練組：男18例，女12例，平均年齡（57.8±0.3）歲;病程1～6個月，平均（3.2±0.6）個月;腦出血17例，腦梗死13例。CIMT組：男16例，女14例;平均年齡（58.5±0.9）歲;病程1～6個月，平均（3.4±0.4）個月;腦出血12例，腦梗死18例。兩組患者基線特征比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者治療前后WMFT評分情況比較

兩組患者訓練前基線WMFT分值無明顯差異（P=0.873），而CIMT組患者治療后的WMFT分值顯著高于普通訓練組（P=0.036）。見表1。

2.3 兩組患者日常生活活動能力改善情況比較

兩組患者訓練前基線BI分值無明顯差異（P=0.712），而CIMT組患者治療后的BI分值顯著高于普通訓練組（P=0.031）。見表2。

3 討論

腦卒中系大腦血液循環(huán)出現(xiàn)障礙所致，表現(xiàn)為永久性或一過性的腦部功能障礙引起的一系列臨床癥狀和體征。不同部位和大小的病灶會導致不同嚴重程度的運動、感覺、語言和認知等方面的功能障礙[13]。其中運動功能障礙是腦卒中患者最為常見的后遺癥，尤其是上肢的運動功能，恢復難度大，對患者的生活質量影響最為顯著[14]。隨著科學技術的發(fā)展和研究的不斷深入，腦卒中后上肢運動功能康復治療的手段日益豐富，包括神經肌肉促進技術、運動再學習、功能性電刺激、經顱磁刺激等，尤其是CIMT技術被認為是近年來腦卒中偏癱患者康復治療的重要進展[15，16]。

本研究顯示普通組和CIMT組在治療前，WMFT評分及BI評分無統(tǒng)計學差異，但經過3周的康復訓練，CIMT組患者發(fā)生了更為顯著的功能改善，這表明CIMT訓練對腦卒中患者上肢運動功能的康復較傳統(tǒng)的治療技術更為有效。CIMT的理論基礎是腦適應性理論，即卒中后通過限制健側肢體，不斷地重復使用和強化訓練患肢，使對側皮質代表區(qū)擴大和同側皮質募集，誘導腦細胞中應用的依賴性皮質功能發(fā)生重組，激活機體內源性的相關神經細胞，實現(xiàn)腦功能重組，從而改善患肢功能[17]。CIMT源于20世紀80年代，由Taub教授等通過阻斷猴一側前肢的傳入神經幾個月后，再用強制裝置限制健肢活動，結果克服了習得性廢用，強化使用患肢，使患肢功能得到明顯改善。Knapp HD等[18]在臨床實踐中進一步證明了CIMT的有效性。常規(guī)的康復訓練方法，通過手法的刺激與引導，改善患者肌力和平衡等功能，主要訓練內容均在治療室內完成，缺乏真正生活場景內的功能訓練。當患者回到日常生活中，由于患肢使用費力、不協(xié)調等原因不愿意使用，很快又回到訓練前的異常模式，所以治療的效果難以長期維持[19]。與Bobath技術、運動再學習技術等常規(guī)康復手段不同，CIMT將行為學與康復技術相結合，其核心內容就是根據(jù)每個患者動作能力和日常生活能力來制定個體化的行為再塑計劃，強制性的促使患者采取患肢來完成日?；顒?，如進食活動、洗漱如廁活動、梳妝活動等，方案貼近日常生活，能更好的延續(xù)到將來的真實生活情境中[20]。與此同時，通過每天記錄日常活動日志和家庭日記的方式，加強對患者日常行為的管理，共同督促患者正確使用患肢，糾正中樞神經系統(tǒng)損傷后的“習得性廢用”，確保療效的延續(xù)。

關于CIMT對腦卒中患者上肢功能康復的長期效應尚不明確，我們的后續(xù)隨訪工作仍在進行當中。本研究也存在樣本量較小的問題，容易產生偏倚，相關結論有待更大樣本量的研究進一步證實。

綜上所述，CIMT理念科學，切實可行，可望有效改善腦卒中患者的上肢運動功能，具有較高的實用價值，值得臨床推廣應用。

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