姚麗萍

【摘 要】楊文信教授從帶狀皰疹的病因病機(jī)分析，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，指出在治療帶狀皰疹時要及早治以活血通絡(luò)止痛，盡量減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)生，對于已經(jīng)發(fā)生的后遺神經(jīng)痛治療上要辨痛論治，重視“辨”與“變”，要辨清痛的部位、病因、性質(zhì)，辨清寒熱、氣血、虛實(shí)等。辨痛的部位，即可知道病之所在，痛之由來，以痛診病，以病辨痛;辨疼痛的病因是不通則痛、不榮則痛還是卒然而痛，辨清是刺痛、脹痛、熱痛、寒痛等。

【關(guān)鍵詞】帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛;臨床經(jīng)驗(yàn);楊文信

楊文信教授是西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院皮膚科主任中醫(yī)師，全國第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，多年來潛心致力于各種皮膚病的臨床研究，善于辨證用藥，采用中醫(yī)藥內(nèi)外合治、身心同治等方法，擅長發(fā)揮中醫(yī)綜合療法的優(yōu)勢治療皮膚病，臨床每獲良效。本人有幸?guī)煆臈罱淌趯W(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將其治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（Postherpetic neuralgia，PHN）是指帶狀皰疹皮損愈合后疼痛持續(xù)一個月以上的慢性神經(jīng)痛綜合征，是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥，也是難治性的并發(fā)癥。多在帶狀皰疹皮損愈合后至少90天后出現(xiàn)，據(jù)伍小敏等報道，皮膚小面積受累后遺神經(jīng)痛發(fā)生率為25.0%，皮膚大面積受累時后遺神經(jīng)痛發(fā)生率為51.4%。PHN好發(fā)于老年及體質(zhì)虛弱者，約9%～34%的帶狀皰疹患者會發(fā)生PHN，每年發(fā)病率為（3.9～42.0）/10萬。疼痛可持續(xù)數(shù)月、數(shù)年甚至數(shù)十年，臨床表現(xiàn)為局部陣發(fā)性牽扯樣痛、針刺樣痛、刀割樣痛或燒灼痛等，影響睡眠和飲食，病程較長者常出現(xiàn)焦慮和抑郁傾向等情緒異常，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。所以，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛急需積極治療，然而該病病程長，疼痛頑固，為治療帶來較大困難。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病常以營養(yǎng)神經(jīng)、止痛、抗抑郁焦慮治療為主，往往療效不顯著，且長期應(yīng)用有藥物副作用，而中醫(yī)治療該病具有其獨(dú)特的優(yōu)勢。

1 病因病機(jī)分析

帶狀皰疹屬于中醫(yī)學(xué)“蛇串瘡”“纏腰火丹”“蜘蛛瘡”“火帶瘡”等范疇。《外科正宗·火丹》：“火丹者，心火妄動，三焦風(fēng)熱乘之，故發(fā)于肌膚之表，有干濕不同，紅白之異……濕者色黃白，大小不等，流水作爛，又且多痛，此屬脾、肺二經(jīng)濕熱，宜清肺、瀉脾，除濕胃苓湯是也。腰脅生之，肝火妄動，名曰纏腰丹，柴胡疏肝湯，外以柏葉散，如意金黃散敷之。”[3]《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》指出：“蛇串瘡，濕者色黃白，水皰大小不等，作爛流水，較干者多痛，此屬肺脾二經(jīng)濕熱?！逼⑹Ы∵\(yùn)，水濕內(nèi)生，脾濕郁久，蘊(yùn)濕化熱。濕熱困于肺脾，搏結(jié)于皮膚不得疏泄。內(nèi)有濕熱，外受毒邪侵襲而火發(fā)皰疹。素來陰虛之體或年老體弱，血虛肝旺;或因勞累津血虧虛，感染病毒;或濕熱毒盛，長期阻滯脈絡(luò)，以致氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞不通，不通則痛。其致病因素主要為感染濕熱毒邪與正氣虛弱兩個方面。楊文信教授指出本病以正氣虛弱為本、濕熱毒邪為標(biāo)，正氣虛弱為濕熱毒邪提供了致病的必要條件。本病初期以濕熱火毒為主，后遺神經(jīng)痛多由余毒未清，或氣滯血瘀不化、脈絡(luò)不通，或素體虧虛、久病體虛導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)、氣血凝滯而致。

2 辨痛論治

針對帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，結(jié)合臨床親身體會，楊文信教授認(rèn)為：在治療帶狀皰疹時要及早治以活血通絡(luò)止痛，盡量減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)生，對于已經(jīng)發(fā)生的后遺神經(jīng)痛，不能簡單認(rèn)為活血通絡(luò)止痛就能解決根本問題，還要深入對痛進(jìn)行理解，治療上要重視“辨”與“變”，首先要辨清痛的部位、病因、性質(zhì)，其次辨清寒熱、氣血、虛實(shí)等，方可據(jù)辨而變論治之。明確痛的部位，即可知道病之所在，痛之由來，以痛診病，以病辨痛。如在頭面，偏于上，火毒偏盛而夾風(fēng)，宜合普濟(jì)消毒飲加強(qiáng)清熱解毒;如在胸脅，偏于中而兼郁，以肝膽郁熱為主，宜龍膽瀉肝湯合柴胡疏肝散，加強(qiáng)清肝疏肝解郁;如在腰骶、下肢，偏于下而夾濕，以濕毒下注為主，宜合四妙散，加強(qiáng)清熱利濕解毒。引起疼痛的原因很多，但疼痛總的機(jī)理卻是相同的。據(jù)《內(nèi)經(jīng)》記載引起疼痛的原因有三條，其一是不通則痛，此痛以脹痛、劇痛、裂痛、鈍痛為主;其二是不榮則痛，此痛以酸痛、隱痛、灼痛（陰血虛）為主;其三是卒然而痛，此痛以劇痛、裂痛為主。痛因有多種，如熱痛、寒痛、風(fēng)痛、氣痛、濕痛等，痛因不同，治療方法也截然不同?！端貑枴び駲C(jī)真藏論》曰：“少腹冤熱而痛。”多由火邪傷絡(luò)，或陽熱過盛而痛。若燒灼而痛，喜涼怕熱，此為熱痛，常見于胸脅、胃脘等部位，治以清熱止痛為主。高士宗云：“得陽熱之氣，覆于絡(luò)脈則痛立止?！比衾錄鐾瓷?，喜熱喜溫，得熱則緩，此為寒痛，常見于頭部、胸脘、腰及四肢，多因陽虛寒邪外侵內(nèi)乘，寒則氣滯，氣滯則血瘀，經(jīng)絡(luò)閉阻，治以祛寒通滯為主，輔以活血通絡(luò)。若痛有轉(zhuǎn)移、游動，如胸痛徹背，背痛徹心，脅下痞滿，兩臂內(nèi)痛，此為放射性痛。不同性質(zhì)的疼痛，治則亦有不同?！吨T病源候論》曰：“其痛也，或如錐刀所刺?！蓖闯始怃J刺痛，如錐如刺，多由瘀血內(nèi)阻所致。此類疼痛為刺痛，治以活血散瘀。葉天士云：“痰氣阻閉，致痛結(jié)痞脹?！蓖炊?，此類疼痛為脹痛，常見于胸脅、胃脘、腹部等部位，常由于氣機(jī)阻滯所致，治以理氣，調(diào)暢氣機(jī)。實(shí)痛和虛痛又明顯不同，實(shí)痛的特點(diǎn)是：發(fā)病急劇，痛勢較烈，或紅腫燒灼，喜寒惡熱，拒按，多為新病。虛痛的特點(diǎn)是：發(fā)病慢，痛勢緩，時發(fā)時止，喜熱喜按，痛有定處，冷涼為多，隱痛綿綿，多為久病。

3 綜合治療、防治未病

本病病機(jī)為情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，久而化火，肝經(jīng)火毒蘊(yùn)積。所以在藥物治療的同時早期應(yīng)與患者積極進(jìn)行有效的溝通，調(diào)暢情志尤為重要。楊老師發(fā)揮中醫(yī)藥治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的傳統(tǒng)優(yōu)勢，以經(jīng)絡(luò)辨證為綱，以發(fā)病部位辨證為目，以清肝瀉火解毒、活血通絡(luò)止痛為總的治療大法。主張中藥內(nèi)服聯(lián)合中醫(yī)中藥外治相結(jié)合的綜合療法，注重早期活血散瘀，將活血散瘀通絡(luò)貫穿于整個治療過程。正如葉天士云：“通其氣血則不痛是也?！睅畎捳詈筮z神經(jīng)痛者中醫(yī)外治方法多種多樣，楊文信教授認(rèn)為早期水皰未破潰時，可選用青黛散調(diào)敷，每日一次;如果水皰破潰、糜爛時，可選取院內(nèi)制劑冰柏液或黃柏液等中藥水煎液冷濕敷，以清熱解毒除濕、預(yù)防感染，每日兩次;待水皰干涸結(jié)痂后，外治可用解毒消腫散外敷，同時可根據(jù)辨痛情況選用中藥熱熨、針灸、梅花針、拔罐等療法，每日一次。梅花針叩刺局部病灶，可疏通氣血，改善微循環(huán)。拔罐療法具有活血通絡(luò)、扶正祛邪等作用，可將火熱濕毒之邪及瘀血拔出。叩刺配合拔罐療法，可疏通經(jīng)絡(luò)、溝通表里、激發(fā)經(jīng)氣，改善疼痛區(qū)域的血液循環(huán)，起到較好的止痛作用。不同患者在不同情況下要辨證使用各種方法，不管何種方法，萬變不離其宗，都是以促進(jìn)水皰干涸結(jié)痂、預(yù)防皮膚感染、減輕疼痛為主要目的。

4 典型醫(yī)案

患者男，75歲，初診日期2018年10月16日。

主訴：右側(cè)胸背部疼痛4月余。

現(xiàn)病史：4月余前患者無明顯誘因右側(cè)胸背部起簇集性紅斑水皰，自覺疼痛明顯，在當(dāng)?shù)啬成鐓^(qū)醫(yī)院診斷為“帶狀皰疹”。給予阿昔洛韋等輸液治療（具體不詳）皮疹消退，但仍感該處牽扯樣疼痛劇烈，影響夜間睡眠。經(jīng)中西藥治療，疼痛無明顯緩解。

查體：右側(cè)胸背部見帶狀分布的色素沉著斑，未見水皰、痂殼，觸摸皮溫不高。

舌象：舌質(zhì)淡紅，苔薄白。脈象：沉細(xì)。

西醫(yī)診斷：帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。

中醫(yī)診斷：蛇丹痛。

中醫(yī)辨證：氣血兩虛，血脈瘀滯。

治則：益氣養(yǎng)血，通絡(luò)止痛。

方藥：桃紅四物湯加減。

處方：黃芪30g，當(dāng)歸15g，川芎10g，赤芍l0g，桃仁10g，紅花10g，延胡索l0g，絲瓜絡(luò)10g，蜈蚣1條。7劑，水煎服，日一劑，日三次，一次約150ml。囑其清淡飲食，注意休息。

2018年10月23日二診，患者訴服藥后疼痛以減半，不影響夜間睡眠，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)，守上方加黨參15g，陳皮10g。7劑，水煎服，日一劑，日三次，一次約150ml。10月30日三診時稱偶有輕微疼痛，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)，方藥同前不變7劑，鞏固療效。門診半月后隨訪，痊愈。

按：本案是典型的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，患者舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)，為一派虛象。正氣存內(nèi)邪不可干。正氣虛弱，感受毒邪，使之氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞不通，以致疼痛。該病案辨證為氣血兩虛，血脈瘀滯，而非僅僅是氣滯血瘀證。方中重用黃芪益氣固表，使氣旺以促血行，化瘀而不傷正;配以當(dāng)歸活血養(yǎng)血;川芎、赤芍、桃仁、紅花助當(dāng)歸活血化瘀;絲瓜絡(luò)、蜈蚣通經(jīng)活絡(luò);延胡索行氣活血止痛。二診時加用黨參、陳皮健脾益氣。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)血、扶正祛邪、通絡(luò)止痛之功，最終取得滿意臨床療效。

（通訊作者：張劍）

參考文獻(xiàn)

[1]伍小敏，于泳健，蔡放等.帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)病相關(guān)因素分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2016，14（03）：352-354.

[2]帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療共識編寫專家組.帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識（2016）[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2016，22（03）：161-167.

[3]明·陳實(shí)功.外科正宗[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1973：252.