李金奇　黃妙　程巧敏　杜偉雄

【摘要】 目的 探討白內(nèi)障繼發(fā)青光眼超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)的手術(shù)效果及影響因素， 分析提高手術(shù)效果的治療策略。方法 32例（32眼）白內(nèi)障繼發(fā)青光眼患者， 均行白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入聯(lián)合房角分離術(shù)治療。觀察患者眼壓、視力、前房深度、房角變化情況。結(jié)果 手術(shù)均順利完成， 未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后1 d， 27 例患者眼壓降至正常范圍， 4例患者出現(xiàn)暫時眼壓升高， 眼壓升高發(fā)生率為12.5%， 予激素以及降眼壓藥綜合后控制后， 4例患者眼壓逐步恢復(fù)正常至停用所有降眼壓藥物， 時間3～10 d。1例患者術(shù)后眼壓中度升高， 經(jīng)激素以及降眼壓藥綜合治療， 隨訪1年以上眼壓仍高， 需要長期應(yīng)用藥物降壓。隨訪1年后， 患者總治愈率為96.9%（31/32）; 手術(shù)后視力改善情況：較術(shù)前提高≥0.3 15例， 提高≥0.1且<0.3 13例， 3 例術(shù)后視力無明顯改善。術(shù)后房角均增寬開放， 前房深度增加， 29例患者術(shù)前房角關(guān)閉所在象限重新開放。結(jié)論 白內(nèi)障繼發(fā)青光眼選擇白內(nèi)障摘除聯(lián)合房角分離術(shù)可以有效控制眼壓、提高視力， 根據(jù)綜合治療后眼壓控制情況、發(fā)病時間長短、眼內(nèi)炎性反應(yīng)輕重來判斷手術(shù)時機， 充足的術(shù)前處理可有效提高手術(shù)效果。

【關(guān)鍵詞】 白內(nèi)障繼發(fā)青光眼;超聲乳化房角分離術(shù);白內(nèi)障摘除

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.17.046

白內(nèi)障繼發(fā)青光眼是一種繼發(fā)性閉角型青光眼， 主要是由于晶體渾濁體積增加、前后徑變厚， 前房深度變淺房角變窄粘連， 導(dǎo)致眼壓升高引起視神經(jīng)損害， 大部分患者伴有角膜小、前房淺、房角過窄， 如未得到及時的治療， 會導(dǎo)致嚴重視力損害并容易出現(xiàn)房角粘連[1， 2]。隨著白內(nèi)障手術(shù)設(shè)備的完善及手術(shù)技術(shù)的成熟， 白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)在治療上應(yīng)用廣泛。主要原因是去除體積增厚晶狀體， 使虹膜隔后移， 前房容積增加， 加深前房， 分離粘連房角來降低眼壓， 提高視力[3]?？偨Y(jié)本院 2015 年 5 月～ 2017 年 4 月 32 例

白內(nèi)障繼發(fā)青光眼患者行超聲乳化白內(nèi)障聯(lián)合房角分離術(shù)治療， 取得了良好的療效， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2015年5月～2017年4月

32 例（32眼）白內(nèi)障繼發(fā)青光眼手術(shù)患者的臨床資料， 其中女19例， 男13例;年齡49～76歲;術(shù)前平均眼壓（43.80±

5.73）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。術(shù)前視力均≤0.20， 其中眼前光感3例， 眼前手動8例， 眼前指數(shù)11例， 0.02～0.10 2例， 0.11～0.20 8例。發(fā)病后到手術(shù)時間3～11 d。隨患者均符合白內(nèi)障繼發(fā)青光眼臨床診斷標(biāo)準。

1. 2 術(shù)前用藥方法 所有患者按眼科急癥予降眼壓治療：應(yīng)用毛果云香堿滴眼液、 噻嗎洛爾滴眼液、 布林佐胺滴眼液;靜脈滴注 20% 甘露醇， 部分患者根據(jù)眼內(nèi)炎性反應(yīng)情況靜脈應(yīng)用地塞米松治療， 眼壓控制差時前房穿刺放房水， 通過綜合治療控制眼壓后， 及時完成術(shù)前專科檢查， 包括眼壓、視力、眼前段和眼底檢查;測量角膜曲率、角膜內(nèi)皮以及眼軸， 重點檢查了解房角粘連程度與范圍， 全部患者無超聲乳化禁

忌證。

1. 3 手術(shù)方式 患者均行超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合房角分離術(shù)治療。鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉， 或加用利多卡因球后麻醉， 在上方角膜緣做板層切口， 前房注入粘彈劑， 3 點鐘角膜緣輔助切口， 環(huán)形撕囊充分水分離， 超乳吸除晶狀體， 清除殘余皮質(zhì)， 植入折疊式人工晶狀體， 在前房角周圍注入足量的粘彈劑， 利用粘彈劑擴張分離全周房角， 或針頭使前房加深， 房角開放得以擴大， 用I/A徹底吸出粘彈劑， 切口水密封閉。

1. 4 觀察指標(biāo) 觀察患者眼壓、視力、前房深度、房角變化情況。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成， 未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后1 d， 27 例患者眼壓降至正常范圍， 4例患者出現(xiàn)暫時眼壓升高， 眼壓升高發(fā)生率為12.5%， 予激素以及降眼壓藥綜合后控制后， 4例患者眼壓逐步恢復(fù)正常至停用所有降眼壓藥物， 時間3～10 d。

1例患者術(shù)后眼壓中度升高， 經(jīng)激素以及降眼壓藥綜合治療， 隨訪1年以上眼壓仍高， 需要長期應(yīng)用藥物降壓。隨訪

1年后， 患者總治愈率為96.9%（31/32）; 手術(shù)后視力改善情況：較術(shù)前提高≥0.3 15例， 提高≥0.1且<0.3 13例， 3 例術(shù)后視力無明顯改善。術(shù)后房角均增寬開放， 前房深度增加， 29例患者術(shù)前房角關(guān)閉所在象限重新開放， 其中3例患者術(shù)后出現(xiàn)前房滲出、角膜水腫， 經(jīng)保守處理后均可恢復(fù)。

3 討論

目前， 隨著人口老齡化， 白內(nèi)障繼發(fā)青光眼發(fā)病率有所上升， 原因為晶狀體體積增加增厚、眼前段更狹窄， 使晶狀體-虹膜隔前移， 房水由后房流經(jīng)瞳孔至前房的阻力增加， 加重了瞳孔阻滯， 致使房水流出通道阻塞， 引起眼壓升高。與單純瞳孔阻滯型青光眼相似， 易于急性發(fā)作， 由于增厚、體積增大的晶狀體是該疾病的重要解剖學(xué)原因， 因此只有解除瞳孔阻滯， 去除增厚增大的晶體， 眼壓才能得到根本上的治愈[4， 5]。

隨著技術(shù)發(fā)展， 白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)已常用于白內(nèi)障繼發(fā)青光眼的治療。其原理有：因患者摘除晶狀體后可以加深前房深度、改善窄房角的空間結(jié)構(gòu);同時做房角分離后可以使虹膜遠離小梁組織， 恢復(fù)小梁功能， 促進房水流動， 減少房水排出阻力;晶體摘除后消除了虹膜與晶狀體接觸， 亦可減少瞳孔阻滯， 房角分離可改變暫時或不牢固的虹膜周邊前粘連的狀態(tài)， 增加了關(guān)閉的房角重新開放的可能;超聲波的能量及灌注液的沖擊使房角再度開放， 粘連減少;亦可增加小梁網(wǎng)的通透性， 增加流出房水。

回顧分析此方法治療中， 有5例患者出現(xiàn)術(shù)后眼壓升高， 分析影響手術(shù)效果的原因：①發(fā)病后就診到手術(shù)的時間過長， 眼壓升高時間長， 出現(xiàn)房角水腫粘連， 粘連范圍較大， 術(shù)中分離粘連后眼內(nèi)炎性水腫消退需要時間;②術(shù)前降眼壓措施不足， 眼壓控制差， 未能及時手術(shù)， 且術(shù)后早期炎性反應(yīng)重， 前房滲出明顯， 房水流出受阻， 出現(xiàn)術(shù)后暫時性眼壓升高;③個別患者呈慢性發(fā)病， 眼壓處于輕微升高并拒絕及時治療， 出現(xiàn)急性發(fā)作后藥物控制欠佳， 導(dǎo)致病情發(fā)展房角關(guān)閉粘連;④其中1例術(shù)后眼壓仍高患者， 追問病史有較長時間眼部不適， 考慮眼壓在臨界值時間較長， 出現(xiàn)不可逆的房角粘連， 且患者周邊虹膜明顯肥厚， 虹膜堆積， 房角分離后再次粘連， 導(dǎo)致術(shù)后眼壓不能控制， 故術(shù)前評估房角粘連程度與范圍極為重要;⑤手術(shù)方案以及手術(shù)時機不及時， 未能及時應(yīng)用激素減輕眼內(nèi)炎癥和合理降低眼壓， 導(dǎo)致術(shù)后患者應(yīng)激反應(yīng)較重， 出現(xiàn)暫時性眼壓升高。

為提高手術(shù)效果， 總結(jié)經(jīng)驗如下[6， 7]：①術(shù)前切實有效降低眼壓， 積極創(chuàng)造手術(shù)時機， 及早手術(shù)治療;局部和全身降眼壓藥物、激素應(yīng)用， 前房穿刺， 降低前房炎性反應(yīng)， 特別是明顯高眼壓更要立刻處理， 防止出現(xiàn)視力損害和房角粘連關(guān)閉;②對老年白內(nèi)障患者進行健康教育， 充分認識白內(nèi)障發(fā)展， 并在出現(xiàn)膨脹期繼發(fā)青光眼后， 醫(yī)生應(yīng)充分與患者進行溝通， 及時有效選擇合理的治療方案， 可避免不必要的視功能損害;③有研究認為病程≤1 周且藥物控制眼壓有效的患者， 療效更確切。作者認為還要綜合患者具體體征、眼壓升高的程度、房角關(guān)閉粘連的程度、是否小眼球以及眼內(nèi)炎性反應(yīng)情況來評估， 積極處理創(chuàng)造手術(shù)時機， 發(fā)病時間長亦可取得良好手術(shù)效果， 而病程長短只是作為參考因素選擇手術(shù)方式;④高眼壓下手術(shù)會增加眼內(nèi)手術(shù)并發(fā)癥可能， 因此手術(shù)時機選擇極為重要， 接診患者后要盡早確立治療方案， 綜合評估患者病程、是否小眼球小角膜、房角粘連情況等， 充足的術(shù)前準備、良好的手術(shù)設(shè)備以及技術(shù)可以最大程度降低手術(shù)風(fēng)險， 提高手術(shù)效果， 避免術(shù)后的額外治療。

綜上所述， 白內(nèi)障繼發(fā)青光眼選擇白內(nèi)障摘除聯(lián)合房角分離術(shù)可以有效控制眼壓、提高視力， 根據(jù)綜合治療后眼壓控制情況、發(fā)病時間長短、眼內(nèi)炎性反應(yīng)輕重來判斷手術(shù)時機， 充足的術(shù)前處理可有效提高手術(shù)效果。

參考文獻

[1] 李鳳鳴 . 眼科全書. 北京 ：人民衛(wèi)生出版社， 1996 ：1927-1928.

[2] 吳作紅， 張瑩. 白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼術(shù)后高眼壓分析. 中國實用眼科雜志， 2017， 35（1）：77.

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[5] 劉曉熹. 超聲乳化在原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者治療中的臨床價值. 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育， 2015， 7（31）：53-55.

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[7] 鄭露. 超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障的臨床效果觀察. 現(xiàn)代診斷與治療， 2016， 27（24）：4725-4726.

[收稿日期：2018-12-19]