王粉粉　道龍

[摘要] 目的 分析死亡證明書填寫存在缺陷的原因，提出相應的整改措施，以提高死亡證明書書寫質量。方法 采用回顧性調查法，根據內蒙古某三甲腫瘤醫(yī)聯體醫(yī)院2017年全院434份死亡證明書填寫質量的調查，對存在缺陷及原因進行分析。結果 死亡證明書存在主要缺陷：①死者信息錯項、漏項，占38.71%。②字跡潦草，大量改動，占20.05%。③根本死因填寫繼發(fā)疾病，占12.44%。④死因鏈無鏈狀關系，占9.22%。⑤直接死因填寫各種衰竭，占7.37%。結論 死亡證明書填寫質量亟待提高，通過培訓學習，嚴格執(zhí)行死亡病例規(guī)范填寫制度，加強質控等方法，提高死亡證明書書寫質量。

[關鍵詞] 死亡證明書;質量;管理

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）04（b）-0033-03

死亡證明書是居民死亡的法定記錄，有關部門據此注銷戶口，辦理殯葬火化等手續(xù)[1]。是上級醫(yī)療衛(wèi)生機構進行質量檢查、等級評審等醫(yī)療質量的評價指標，也是醫(yī)療糾紛中重要評判依據[2]。為此，對內蒙古某三甲腫瘤醫(yī)聯體醫(yī)院2017年1—12月全院434份死亡證明書中發(fā)現的缺陷及原因進行分析。并提出相應整改措施。

1? 資料與方法

1.1? 資料來源

內蒙古某三甲腫瘤醫(yī)聯體醫(yī)院2017年1—12月死亡證明書共434份。

1.2? 調查方法

采用回顧性調查方法，按照《內蒙古某三甲腫瘤醫(yī)院質量管理考核標準》，對死亡證明書重點質控內容，包括錯項和漏項、直接死因和根本死因的確定、死因鏈推斷、地址是否有行政區(qū)劃、是否精確到門牌號、書寫是否工整等缺陷進行分類統(tǒng)計。

2? 調查結果

2.1? 死亡病例科室分布情況及占比

434例死亡病例中，排名前三的科室是腫瘤內科141份，占32.49%。微創(chuàng)介入科59份，占13.59%。腹部腫瘤外科58份，占13.36%。2017年1—12月全院434例死亡病例科室分布情況詳見表1。

2.2? 死亡病例缺陷分布情況

死亡病例缺陷分布情況見表2。

3? 討論

3.1? 原因分析

3.1.1 醫(yī)師的法律意識淡薄? 在434份死亡證明書中，168份錯項、漏項（調查者和被調查者簽字錯誤或漏簽，涉及的地址不詳細或填寫目前不存在的地址。沒有對家屬進行認真調查，其中缺醫(yī)師或家屬簽字的42份，說明填寫態(tài)度不夠認真，且填寫內容未向家屬簽字確認。20份死亡證明書中死亡調查記錄一項錯記、漏記、填寫與該次住院無關的疾病或填寫疾病出現時間與死因鏈推斷時間不一致等，這極易導致醫(yī)療糾紛。

3.1.2 端正填寫死亡病例的態(tài)度? 434例死亡病例中，107份死亡證明書書寫缺陷中均是醫(yī)生簽字填寫患者，患者簽字填寫醫(yī)生或患者漏簽，根本死因漏填，年齡錯誤，身份證缺位，填寫目前不存在的地址等。醫(yī)生只是按照身份證或戶口登記簿地址照搬抄寫，未向家屬認真流調，存在應付心理;且臨床醫(yī)生“怕麻煩”，不追求信息的全面準確，只注重能通得過“檢查”，工作粗心大意，漏項、信息不對稱、診斷不客觀等頻發(fā)，這與醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)分不開，臨床醫(yī)生沒有認識到工作的嚴肅性[3]?？浦魅螌λ劳鲎C明書填寫的重視程度直接影響科室死亡病例的上報質量，加上填寫死亡證明書的醫(yī)師水平有限，有的甚至實習生填寫主管醫(yī)生蓋章即可，缺陷不可避免。

3.1.3 缺乏死亡病例規(guī)范填寫制度的學習? 在434份死亡證明書中，直接死因選擇臨終前的伴隨癥狀如呼吸衰竭、心力衰竭、多臟器功能衰竭等，未分析導致死亡的最主要，最嚴重的那個疾病診斷;死因鏈推斷錯誤，如：病情出現時間無規(guī)律、各種疾病混搭：①肺炎②肺癌③卵巢癌④卵巢癌（切除術）;某病急性發(fā)作，發(fā)病至死亡間隔時間填寫1年以上，共116例。根本死因填寫繼發(fā)疾病或癥狀，如肺部感染，肺栓塞的37例。主要是醫(yī)生對直接死因和根本死因概念混淆，導致根本死因確定有誤，影響ICD-10的正確編碼[4]，這些缺陷的發(fā)生與臨床醫(yī)師培訓不到位，沒有掌握死亡證明書規(guī)范書寫制度有關系，且醫(yī)學院校醫(yī)學專業(yè)教科書中至今還沒有系統(tǒng)講述國際疾病分類的課程內容，從而使臨床醫(yī)師疾病分類知識缺乏[5]。

3.1.4 死因監(jiān)測中三級質控的落實? 雖然醫(yī)院設三級質控，但死亡病例填寫仍存在諸多問題，充分反映了各級質控責任缺失。目前，死亡病例監(jiān)測在臨床分別由科室質控醫(yī)生和科主任擔任，但他們大都忙于日常工作，忽視對具體工作的質控督導;醫(yī)院質控部門人員少，專職人員不可能對每一份死亡病例都能進行面對面督導，即使科室成員間聯勞協作也因每個人分管的業(yè)務不同，對各項工作的熟練和掌握程度不盡相同，即使發(fā)現問題，通知臨床醫(yī)師要求其改寫，也存在臨床醫(yī)師不認可，不加以改正的尷尬局面。使質控效率滯后。

3.2? 提高死亡證明書書寫質量

3.2.1 提高醫(yī)師的法律意識? 死亡病案是一份特殊的檔案，死亡證明書也是一份特殊的文書，它是從事人口統(tǒng)計、生命統(tǒng)計等有關工作的基本信息來源，訴訟或司法的法律證據。每一位醫(yī)師必須以嚴謹、科學、負責任的態(tài)度認真填寫死亡證明書，客觀反映死者的疾病情況，積極與家屬溝通并將溝通獲得的相關信息及時、完整、準確地記錄在死亡證明書的相應欄內，須家屬簽字確認;醫(yī)生在患者死亡后應及時填寫死亡證，避免回顧性記錄和代家屬簽字等行為，以免發(fā)生醫(yī)療糾紛;邀請上級質控部門定時講課，糾正醫(yī)生思想上對填寫死亡證的錯誤認識，強化法律意識，提高死亡證書寫質量。

3.2.2 加強對臨床醫(yī)生的培訓? 醫(yī)院應不定時地對臨床醫(yī)師進行死亡證規(guī)范填寫培訓，再結合日常個性化的一對一指導;印刷學習材料，利用晨會和科務會由科主任組織大家學習;提共死亡證書寫標準模板，并把填寫好的醫(yī)生推薦給大家，發(fā)揚醫(yī)生間幫扶和榜樣作用;同時，各級質控人員也要通過各種培訓和交流學習、繼續(xù)教學等形式不斷提高業(yè)務水平。

3.2.3 死亡證明質控力度的加強? 院級質控部組織醫(yī)院各科室專家制定出死亡病例監(jiān)測的質量考核標準，并組織全體醫(yī)務人員學習;建立死亡患者信息上報制度，專職質控人員收到死亡證明書后，第一時間審閱病歷并與上報的死亡信息相對照，發(fā)現問題及時與醫(yī)生溝通確認，確保上報的死亡病例信息真實、準確。同時，明確各級質控的責任，做到各司其職，各負其責，獎罰分明。定期接受上級主管部門的督導，并由醫(yī)院質控部門分析督導結果再結合醫(yī)院的質量考核標準給以相應科室扣分處理，扣分結果跟隨每月質量檢查簡報下發(fā)各科室，由科主任提出整改措施，從源頭上減少死亡證明書書寫缺陷的發(fā)生。

3.2.4 醫(yī)院HIS系統(tǒng)的完善? 通過醫(yī)院疾病控制系統(tǒng)，建立死亡病例危急值的提示功能，質控人員可以在線對死亡病人的信息重點監(jiān)控，發(fā)現死亡病例書寫錯誤及時糾正，將質控重點前移到診療過程中，使缺陷消失在萌芽狀態(tài)，有效提高了死亡證明書的書寫質量。

綜上所述，在對內蒙古某三甲腫瘤醫(yī)聯體醫(yī)院2017年全院434份死亡證明書填寫質量調查分析得出，醫(yī)院質控部門制定相應的規(guī)章制度，各科室主任各負其責，科室醫(yī)師提高認識，端正態(tài)度，在提高死亡證書寫質量和杜絕醫(yī)療糾紛方面起到了決定性作用。

[參考文獻]

[1]? 中華人民共和國衛(wèi)生部 衛(wèi)辦疾控發(fā)【2010】172號.全國死因登記信息網絡報告工作規(guī)范（試行）（2010版）[S].中國疾病預防控制中心.2010.11.8.

[2]? 李立芹，岳學敏，張宏，等.147份死亡病案質量調查分析[J].中國病案，2017，18（11）：9.

[3]? 房芳，盧冠華，王輝，等.運用信息技術提高病案首頁填寫質量[J].中國病案，2011，12（4）：47-48.

[4]? 井玲，焦建軍.393例死亡病案基礎質量監(jiān)控與缺陷分析[J].中國病案，2015，16（2）：14-15.

[5]? 董景五，主譯.疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類，第二版第三卷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：11.