張 妤，李 娜，丁 婧，張艾麗，姜 瀟

(甘肅衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院,甘肅 蘭州 730000)

SP(Standardized Patient,標(biāo)準(zhǔn)化病人)是指經(jīng)過系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)后,能夠準(zhǔn)確表現(xiàn)患者實(shí)際臨床問題的人。SP的概念最早在1963年由美國南加州大學(xué)神經(jīng)病學(xué)家霍華德·博若斯博士提出并應(yīng)用于教學(xué),經(jīng)過長期研究與實(shí)踐,至20世紀(jì)80年代在美國、加拿大、日本等多個(gè)國家的醫(yī)學(xué)院校推廣使用,并正式納入執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試環(huán)節(jié)［1］。TSP(Teacher Standardized Patient,教師標(biāo)準(zhǔn)化病人)是由具備豐富的醫(yī)學(xué)、護(hù)理知識和臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教師擔(dān)任的SP。

《世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)本科醫(yī)學(xué)教育國際標(biāo)準(zhǔn)》指出:醫(yī)學(xué)院校必須確保醫(yī)學(xué)生接觸患者,獲得足夠的臨床知識與技能,從而使其在畢業(yè)時(shí)能承擔(dān)適當(dāng)?shù)呐R床職責(zé)。婦產(chǎn)科學(xué)是一門臨床操作性很強(qiáng)的學(xué)科,很多專科檢查及診療方法均為侵入性操作,且由于疾病涉及患者隱私,患病部位也多為身體敏感部位,患者往往不愿配合教學(xué)。加之我院目前尚未成立自己的教學(xué)醫(yī)院,婦產(chǎn)科學(xué)實(shí)踐教學(xué)成為亟待解決的突出問題。鑒于上述情況,本研究擬將TSP引入婦產(chǎn)科學(xué)實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié),探討其可行性,期望提高婦產(chǎn)科學(xué)實(shí)踐教學(xué)水平。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇我院2016級三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)兩個(gè)班92名學(xué)生進(jìn)行婦產(chǎn)科學(xué)實(shí)踐教學(xué)。其中一班46人設(shè)為實(shí)驗(yàn)組(TSP教學(xué)組),二班46人設(shè)為對照組(傳統(tǒng)教學(xué)組),兩班年齡、性別、理論課學(xué)習(xí)成績具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 TSP的選擇 選擇原則:(1)具有婦產(chǎn)科專業(yè)知識,有臨床工作經(jīng)歷;(2)有良好的溝通能力和表達(dá)能力;(3)有耐心和責(zé)任心;(4)工作時(shí)間能配合教學(xué)及考核。根據(jù)上述原則,從我院臨床系和護(hù)理系挑選出8名女教師,作為婦產(chǎn)科學(xué)實(shí)踐教學(xué)的TSP培訓(xùn)對象。

1.2.2 TSP的培訓(xùn) 為保證TSP的穩(wěn)定性和考核評價(jià)的準(zhǔn)確性,對選取的TSP進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)。培訓(xùn)分為兩方面:(1)理論培訓(xùn):介紹SP的概念、職責(zé)、意義及國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀,講授與婦產(chǎn)科學(xué)相關(guān)的解剖學(xué)、生理學(xué)和診斷學(xué)基礎(chǔ)知識。(2)實(shí)踐教學(xué)應(yīng)用培訓(xùn):按照臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生實(shí)踐教學(xué)規(guī)范,由教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的婦產(chǎn)科學(xué)教師圍繞婦產(chǎn)科常見病與多發(fā)病(如女性生殖系統(tǒng)炎癥、子宮肌瘤、功血、妊高征、先兆流產(chǎn)等)及正常產(chǎn)科的產(chǎn)前檢查編寫標(biāo)準(zhǔn)化病例,并為TSP詳細(xì)講解與病例相關(guān)的病史、癥狀、體征、體格檢查、輔助檢查等;指導(dǎo)TSP描述病情的表情、神態(tài)、語態(tài)、情緒和動(dòng)作;要求TSP必須依照標(biāo)準(zhǔn)化病例進(jìn)行操作,不得自行刪減、添加、更改癥狀、病史等病例內(nèi)容［2］。

1.2.3 TSP的考核 為確保教學(xué)質(zhì)量及學(xué)生考核的準(zhǔn)確性,對TSP進(jìn)行嚴(yán)格的考核。要求TSP能多次重復(fù)、完整地表演同一病例,能耐心回答學(xué)生的提問,能對學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行客觀評價(jià)并熟練準(zhǔn)確地為其打分。通過專家組考核,最終認(rèn)證TSP共有5名。

1.2.4 教學(xué)實(shí)施 要求實(shí)驗(yàn)組每位學(xué)生至少接受一次TSP訓(xùn)練。TSP按事先演練好的標(biāo)準(zhǔn)化病例演示不同的疾病,在接受學(xué)生問診時(shí)根據(jù)設(shè)計(jì)好的考核表將應(yīng)采集的病史資料與學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)學(xué)生的遺漏及在問診技巧、人文關(guān)懷方面的不足;在接受體格檢查(部分檢查在模型上操作)時(shí),TSP結(jié)合自身感受來判斷學(xué)生檢查手法是否正確。問診、查體結(jié)束后,學(xué)生需對病例做出初步診斷,設(shè)計(jì)診療計(jì)劃,并完成病案書寫,TSP要根據(jù)考核表對學(xué)生進(jìn)行綜合評價(jià)。最后由TSP和代課教師總結(jié)歸納學(xué)生存在的問題,指出錯(cuò)誤并給予正確的指導(dǎo)。對照組使用同種疾病病例,按傳統(tǒng)理實(shí)一體教學(xué)結(jié)合實(shí)際臨床操作視頻進(jìn)行授課。

1.3 效果評價(jià)

學(xué)期末,重新編寫標(biāo)準(zhǔn)化病例5例,以隨機(jī)抽簽方式對兩組學(xué)生進(jìn)行考核,考核內(nèi)容包括問診、查體、病案書寫和病例分析、醫(yī)患溝通能力、婦產(chǎn)科理論知識(每項(xiàng)成績以100分為滿分)。此外,向?qū)嶒?yàn)組學(xué)生發(fā)放TSP教學(xué)滿意度調(diào)查問卷,共發(fā)放問卷46份,收回有效問卷46份,有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0軟件建立數(shù)據(jù)庫?？己顺煽兎治霾捎脙蓸颖揪鶖?shù)t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組5項(xiàng)考核成績比較

實(shí)驗(yàn)組5項(xiàng)考核成績中有4項(xiàng)顯著高于對照組(分別是問診、查體、病案書寫和病例分析、醫(yī)患溝通能力),其中查體、病案書寫和病例分析、醫(yī)患溝通能力成績兩組具有極顯著性差異(P＜0.01)。5項(xiàng)考核中,只有婦產(chǎn)科理論知識考核成績兩組無顯著性差異(P＞0.05,見表1)。

表1 兩組期末5項(xiàng)考核成績比較(,分)

表1 兩組期末5項(xiàng)考核成績比較(,分)

問診查體病案書寫和病例分析醫(yī)患溝通能力婦產(chǎn)科理論知識項(xiàng)目 對照組85.88±1.33 81.84±2.04 86.49±1.10 79.97±5.37 86.27±2.58 t值2.068 3.814 1.771 5.741 3.643 P值0.040 0.000 0.000 0.000 0.082實(shí)驗(yàn)組87.58±1.52 87.79±1.77 87.47±3.20 88.58±6.54 88.02±1.71

2.2 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對TSP教學(xué)模式的滿意情況

問卷調(diào)查內(nèi)容涉及TSP教學(xué)安排的合理性、提高學(xué)習(xí)積極性的程度、幫助掌握多項(xiàng)臨床操作技能、增強(qiáng)自信心、對TSP教學(xué)模式的整體滿意度。選項(xiàng)設(shè)定為非常滿意(5分)、滿意(4分)、不確定(3分)、不滿意(2分)、非常不滿意(1分)。 其中,實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對TSP教學(xué)模式在提高學(xué)習(xí)積極性方面的滿意度最高,達(dá)4.543分(見表2),表明學(xué)生普遍對TSP教學(xué)模式比較滿意和認(rèn)可。

表2 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對TSP教學(xué)模式的滿意情況

3 討論

3.1 TSP應(yīng)用于高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)婦產(chǎn)科學(xué)實(shí)踐教學(xué)的可行性

3.1.1 高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)婦產(chǎn)科學(xué)實(shí)踐教學(xué)現(xiàn)狀 新的醫(yī)學(xué)教育模式要求通過循證實(shí)踐使用最佳證據(jù)來診治疾病,而醫(yī)學(xué)生獲得有效證據(jù)的最直接渠道就是臨床實(shí)踐。我國高職臨床醫(yī)學(xué)教育以三年制為主,實(shí)踐教學(xué)以“實(shí)訓(xùn)—見習(xí)—實(shí)習(xí)”的傳統(tǒng)模式為主,傳統(tǒng)實(shí)踐教學(xué)對理論教學(xué)有很大的依附性,學(xué)生接觸臨床的時(shí)間十分有限［3］。此外由于很多高職院校尚無自己的教學(xué)醫(yī)院,使得學(xué)生在實(shí)習(xí)單位流動(dòng)性較大,不能有效利用實(shí)習(xí)時(shí)間接近患者、接近臨床。即使有充足的條件在臨床實(shí)習(xí),鑒于婦產(chǎn)科患者更加注重隱私保護(hù)、不愿接受更多敏感部位的體格檢查、孕婦對腹中胎兒和自身具有強(qiáng)烈的保護(hù)意識等原因,醫(yī)學(xué)生也不能很好地獲得婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)。在婦產(chǎn)科學(xué)實(shí)踐教學(xué)中引入TSP后,可以讓學(xué)生在TSP身上練習(xí)醫(yī)患溝通技巧、訓(xùn)練各種臨床技能(結(jié)合模型),避免直接以患者為練習(xí)對象。這樣既彌補(bǔ)了臨床資源的不足,又避免了學(xué)生與患者、患者與教學(xué)醫(yī)院之間可能發(fā)生的種種矛盾。

3.1.2 TSP在婦產(chǎn)科學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的作用 從教學(xué)效果和考核成績來看,學(xué)生對TSP教學(xué)模式總體較滿意,尤其是在提高學(xué)習(xí)積極性方面絕大多數(shù)學(xué)生比較認(rèn)可。實(shí)驗(yàn)組在問診、查體、病案書寫和病例分析、醫(yī)患溝通方面的成績均明顯高于對照組,提示TSP教學(xué)模式在提升學(xué)生臨床綜合能力方面的作用是值得肯定的。這主要是基于TSP的以下4個(gè)優(yōu)點(diǎn):(1)婦產(chǎn)科很多疾病起病急、發(fā)病快、病程進(jìn)展迅速、病情危重,很難保證每個(gè)醫(yī)學(xué)生將來在臨床實(shí)習(xí)中都能得到相同的實(shí)踐機(jī)會(huì),而TSP可以隨時(shí)配合教學(xué)時(shí)間和疾病種類完成教學(xué)任務(wù)。(2)婦產(chǎn)科病史采集復(fù)雜,涉及患者隱私較多,臨床患者很難做到不厭其煩地被多次詢問,而TSP可重復(fù)配合教學(xué),保證了教學(xué)的穩(wěn)定性。(3)婦產(chǎn)科疾病診治中的很多操作存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),如盆腔檢查、診斷性刮宮等,無法在真實(shí)患者身上進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練,而TSP在結(jié)合模型協(xié)助學(xué)生多次練習(xí)操作的同時(shí)還規(guī)避了不必要的風(fēng)險(xiǎn)。(4)當(dāng)前教學(xué)評估方式已逐漸從終結(jié)性評價(jià)轉(zhuǎn)變?yōu)樾纬尚栽u價(jià),更注重對學(xué)生學(xué)習(xí)過程的評估,TSP可以對學(xué)生的整個(gè)實(shí)踐過程進(jìn)行記錄、評估,還能將結(jié)果和建議第一時(shí)間反饋給學(xué)生,為其提供了不斷完善自我的機(jī)會(huì),更加符合當(dāng)今教學(xué)改革的要求。

3.2 TSP應(yīng)用于高職婦產(chǎn)科學(xué)實(shí)踐教學(xué)的優(yōu)勢

3.2.1 培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維 臨床思維能力是醫(yī)務(wù)人員綜合運(yùn)用理論知識和經(jīng)驗(yàn)對患者存在的問題進(jìn)行正確決策的能力,是開展臨床診治工作的前提與基礎(chǔ),也是對即將進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生的一大考驗(yàn)［4］。TSP的應(yīng)用強(qiáng)化了學(xué)生獨(dú)立思考和主動(dòng)學(xué)習(xí)能力,使學(xué)生在一次次參與“臨床工作”的過程中不斷積累經(jīng)驗(yàn),是醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間培養(yǎng)臨床思維能力的有效途徑。

3.2.2 調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和參與性 TSP的應(yīng)用使學(xué)生真正成為學(xué)習(xí)的主體,每個(gè)學(xué)生都可以從“臨床醫(yī)生”的角度與“患者”進(jìn)行零距離接觸并親自動(dòng)手操作,從而對學(xué)習(xí)更加主動(dòng)、積極。在碰到情況較為復(fù)雜的“患者”時(shí),需要用到多個(gè)學(xué)科的知識,學(xué)生還會(huì)自覺利用課余時(shí)間加強(qiáng)對其他學(xué)科知識的學(xué)習(xí)。在本研究中,多名授課教師明顯感覺到實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在課堂學(xué)習(xí)過程中更加主動(dòng),學(xué)習(xí)興趣更加濃厚,提出的學(xué)科相關(guān)問題更多,說明學(xué)生的學(xué)習(xí)由被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)探索。

3.2.3 提高學(xué)生醫(yī)患溝通能力和職業(yè)素養(yǎng) 由于醫(yī)學(xué)專業(yè)性強(qiáng),醫(yī)患雙方信息不對稱,患者的就醫(yī)感受主要來自醫(yī)院的人性化服務(wù),因此醫(yī)務(wù)人員人性化服務(wù)水平將直接影響患者的就醫(yī)滿意度。國外一項(xiàng)研究表明,常被投訴的醫(yī)院或醫(yī)生并非技術(shù)水平不佳,而是醫(yī)患溝通落實(shí)不到位或有效溝通不足［5］。TSP的應(yīng)用創(chuàng)設(shè)了仿真的臨床工作環(huán)境,促使學(xué)生從生理、心理、家庭、社會(huì)、文化等多個(gè)維度出發(fā)綜合考慮問題,以“患者”為中心全面設(shè)計(jì)溝通方法和診療方案,為今后的實(shí)習(xí)與工作打好基礎(chǔ)。

3.2.4 激發(fā)TSP的工作熱情 在本研究中,參與教學(xué)的TSP認(rèn)為該教學(xué)模式不但能提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性,還加強(qiáng)了教師的自主學(xué)習(xí)。有的教師為了扮演好病例中的角色,不但研究相關(guān)婦產(chǎn)科學(xué)知識,還要加強(qiáng)生理學(xué)、病理學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科的學(xué)習(xí),這個(gè)過程本身就豐富了自身知識儲備。此外,在與學(xué)生接觸過程中,增進(jìn)了師生間的交流,使教師發(fā)現(xiàn)教學(xué)中的不足,逐步改進(jìn)教學(xué)方法,形成了良性互動(dòng)。

3.3 TSP應(yīng)用于婦產(chǎn)科學(xué)實(shí)踐教學(xué)存在的問題及解決方法

(1)TSP的年齡、閱歷等會(huì)影響其模擬不同年齡段患者的情緒、生理或病理狀態(tài)。如老年性陰道炎、圍絕經(jīng)期綜合征、嬰幼兒陰道炎等疾病很難模擬,一定程度上會(huì)限制實(shí)踐教學(xué)的開展［6］。此外,婦產(chǎn)科專業(yè)的特殊性增加了病例設(shè)計(jì)的難度,尤其是產(chǎn)科疾病,妊娠期漫長且多變,往往還合并有其他系統(tǒng)疾病,這些因素都增加了產(chǎn)科病例編寫的難度,一定程度上降低了TSP模擬的可操作性。

(2)TSP是具備專業(yè)知識和技能的教師,在扮演患者過程中會(huì)不自覺地為醫(yī)學(xué)生提供更多的專業(yè)線索,影響了對學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)。

基于上述原因,建立一支標(biāo)準(zhǔn)化病人隊(duì)伍、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化病人庫勢在必行。嚴(yán)格意義上的SP應(yīng)該是從社會(huì)招募的非醫(yī)學(xué)人士,這些非醫(yī)學(xué)人士必須經(jīng)過專業(yè)化培訓(xùn)后才能承擔(dān)教學(xué)、評估的職責(zé)。經(jīng)過多年運(yùn)作,國外已將SP職業(yè)化,SP從業(yè)人員有固定的工作時(shí)間、合理的薪酬,還要接受定期繼續(xù)教育,從而保證SP的數(shù)量和質(zhì)量。借鑒以上經(jīng)驗(yàn),考慮到我院所處職教園區(qū)的便利條件,我們可以從周邊高職高專院校招募學(xué)生、教師進(jìn)行SP培訓(xùn),形成良好的合作機(jī)制,建立我院自己的教學(xué)用SP庫,以保證臨床、護(hù)理等專業(yè)的實(shí)踐教學(xué)。

4 結(jié)論與展望

雖然TSP應(yīng)用于婦產(chǎn)科學(xué)實(shí)踐教學(xué)存在一些不足,但依據(jù)醫(yī)學(xué)教育改革方向和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo),TSP應(yīng)用于實(shí)踐教學(xué)不僅能夠提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、學(xué)習(xí)熱情和臨床綜合素質(zhì),還可以盡早培養(yǎng)在校醫(yī)學(xué)生的臨床思維,提升醫(yī)患溝通能力。總之,TSP應(yīng)用于婦產(chǎn)科學(xué)實(shí)踐教學(xué)中得到了學(xué)生和教師的認(rèn)可,取得了良好教學(xué)效果,具有很大的可行性,值得在多個(gè)專業(yè)進(jìn)行推廣。

國內(nèi)外大量研究和實(shí)踐證明,SP應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床技能訓(xùn)練和考核是醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的趨勢。在我國高等醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域,SP的應(yīng)用仍處于初級階段,發(fā)展十分緩慢。在未來的研究中,我們應(yīng)注重SP教學(xué)模式的推廣應(yīng)用,加強(qiáng)醫(yī)學(xué)院校之間、臨床與護(hù)理專業(yè)之間的合作,建立SP庫,分享SP資源和培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)等,順應(yīng)醫(yī)學(xué)教育改革趨勢。