段生艷,趙云龍,陳廣超

(保山中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校,云南 保山 678000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯穆宰陨砻庖咝约膊?，外周小關(guān)節(jié)受累引起的關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹、畸形及功能受限是其主要病理特征[1]。我國RA患病率約0.4%，以中年女性為多見，且患者一旦發(fā)病，通常是終身罹患，RA對關(guān)節(jié)的破壞極強，具有致殘性，嚴重危害患者身心健康。中醫(yī)認為，RA與先天之本漸虧密切相關(guān)，且辨證多以肝腎陰虛型為多，治療應(yīng)以補肝益腎、疏通全身氣血為主，以達到扶正祛邪、標本兼治的作用。研究指出，電針有鎮(zhèn)痛、抗炎的作用，且可抑制破骨細胞生成及軟骨細胞凋亡，進而保護患者關(guān)節(jié)[2-3]。本研究重點探討電針對肝腎陰虛型RA的療效，并分析其對關(guān)節(jié)功能的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月—2018年7月在我院接受治療的肝腎陰虛型RA患者134例，按入院序號將患者隨機分為實驗組和對照組，各67例。實驗組男27例，女40例；平均年齡(57.8±4.3)歲；平均病程(8.4±2.3)年；病變部位：膝關(guān)節(jié)24例，肩關(guān)節(jié)17例，肘關(guān)節(jié)9例，腕關(guān)節(jié)11例，其他6例。對照組男32例，女35例；平均年齡(58.5±3.7)歲；平均病程(8.2±2.5)年；病變部位：膝關(guān)節(jié)20例，肩關(guān)節(jié)19例，肘關(guān)節(jié)11例，腕關(guān)節(jié)8例，其他9例。兩組一般資料無明顯差異(P>0.05)，組間可比。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 符合RA診斷標準：①對稱性關(guān)節(jié)腫脹(≥6周)，即身體兩側(cè)相同關(guān)節(jié)同時或先后發(fā)?。虎?個或3個以上的關(guān)節(jié)受累(≥6周)；③晨僵≥30 min；④有類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)；⑤腕、掌指和近端指間關(guān)節(jié)腫脹(≥6周)；⑥X線片顯示手或腕關(guān)節(jié)軟骨面呈糜爛樣或關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)稀疏改變；⑦血清類風(fēng)濕因子陽性。滿足以上7條中的4條或多于4條者可確診為RA患者。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 符合《實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]中RA診斷標準，且辨證屬肝腎陰虛型：主癥：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵、屈曲不利、畸形；次癥：目眩頭暈、腰膝酸軟、五心煩熱、咽干、潮熱，苔少質(zhì)紅，脈沉細弦；主癥及次癥中均至少符合2項，且舌脈吻合。

1.3 納入標準

①年齡40～75歲者；②辨證屬肝腎陰虛型者；③28處關(guān)節(jié)活動指數(shù)(DAS28)>2.6；④可耐受點針治療者；⑤簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

①合并其他風(fēng)濕或類風(fēng)濕性疾病如膝骨關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等者；②過敏性體質(zhì)者；③心、肝、腎等臟器功能障礙者；④嚴重精神疾病患者；⑤凝血功能障礙或其他血液系統(tǒng)疾病者；⑥孕期和哺乳期婦女等。

1.5 治療方法

兩組患者均給予鈣劑、維生素D等基礎(chǔ)治療。對照組口服甲氨蝶呤、來氟米特并聯(lián)合超短波理療，甲氨蝶呤片(通化茂祥制藥有限公司，國藥準字H22022674，2.5 mg)口服，10 mg/次，1次/周；來氟米特片(江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司，國藥準字H20080420，10 mg)口服，20 mg/次，1次/天，連續(xù)服用8周，之后將劑量調(diào)整為10 mg/次，1次/天；關(guān)節(jié)疼痛部位給予超短波理療，30 min/次，特定電磁波譜(TDP)照射20 min/次，1次/周。實驗組在此基礎(chǔ)上增加電針治療，選取雙側(cè)腎俞、肝俞、足三里、懸鐘、合谷及太沖等穴位，常規(guī)消毒，將華佗牌一次性針灸針(0.25 mm×50 mm)迅速斜刺入腎俞、肝俞穴，刺入皮下15～30 mm，以患者有強烈酸脹感為宜，其余穴位直刺進針，刺入皮下15～30 mm，得氣后接通電針治療儀，選取疏密波形，設(shè)置頻率為4 Hz/20 Hz，以針身有輕微跳動，且患者無不適感覺為度，留針30 min，3次/周。兩組均連續(xù)治療4個月。

1.6 觀察指標

①依據(jù)《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[5]評估兩組患者肝腎陰虛型證候評分，0分為無癥狀，1分、2分、3分分別表示輕、中、重度，臨床療效判定標準：臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀完全消失，證候評分減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀基本消失，證候評分減少≥70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀有所改善，證候評分減少≥30%；無效：未達上述標準者；總有效率=(臨床痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者治療前后臨床癥狀改善情況，主要記錄晨僵時間、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)及關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)。③比較兩組患者治療前后DAS28變化情況，DAS28>5.1說明疾病處于高度活動狀態(tài)，3.2

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療后兩組中醫(yī)臨床療效比較

治療后，實驗組臨床痊愈28例，顯效21例，有效15例，無效3例，總有效率為95.52%；對照組分別為16例、27例、14例和10例，總有效率為85.07%，實驗組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。

2.2 兩組患者治療前后臨床癥狀改善情況比較

治療前兩組患者的關(guān)節(jié)晨僵時間、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)以及關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)無明顯的差異(P>0.05)；治療后兩組患者晨僵時間均明顯縮短，關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)及腫脹指數(shù)均明顯減少或降低，且實驗組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表1。

2.3 兩組患者治療前后DAS28變化情況比較

治療前，實驗組和對照組DAS28分別為(3.34±0.62)、(3.53±0.57)，治療后分別為(2.23±1.04)、(2.84±1.18)；與治療前比較，治療后兩組患者DAS28均明顯降低，且實驗組明顯低于對照組(P<0.01)。

2.4 兩組患者治療前后Lysholm關(guān)節(jié)功能評分比較

治療前兩組患者的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定感、疼痛、腫脹、上樓、下蹲功能無明顯差異(P>0.05)；治療后兩組患者關(guān)節(jié)不穩(wěn)定感、疼痛、腫脹、上樓、下蹲功能各項評分均明顯升高，且實驗組明顯高于對照組(P<0.01)。見表2。

2.5 兩組患者治療前后血清RA相關(guān)因子水平比較

治療前兩組患者血清CRP、RF及ESR水平無明顯差異(P>0.05)；治療后兩組患者血清CRP、RF及ESR水平均明顯降低，且實驗組明顯低于對照組(P<0.01)。見表3。

組別例數(shù)時間晨僵時間(min)關(guān)節(jié)壓痛數(shù)(個)關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)關(guān)節(jié)腫脹數(shù)(個)關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)實驗組67治療前75.56±8.6920.49±6.3829.48±4.4017.77±4.5920.58±4.30治療后37.67±5.56①②②7.47±2.53①②②14.22±3.16①②②6.15±2.27①②10.44±2.93①②②對照組67治療前74.42±9.1321.12±6.1630.16±5.2718.10±4.2821.14±5.16治療后46.30±6.16①9.86±2.20①17.50±4.39①7.10±2.19①13.26±2.64①

注：與治療前比較，①P<0.01；與對照組比較，②P<0.05，②②P<0.01。

組別例數(shù)時間不穩(wěn)定感疼痛腫脹上樓下蹲實驗組67治療前14.42±2.9511.06±2.444.78±1.844.22±1.433.95±1.18治療后22.75±3.26①②22.53±3.18①②7.69±2.03①②8.60±1.51①②7.96±1.53①②對照組67治療前14.85±3.1511.74±2.174.39±2.114.19±1.634.22±1.45治療后20.10±3.33①19.59±3.58①6.31±1.94①6.70±1.11①6.04±1.04①

注：與治療前比較，①P<0.01；與對照組比較，②P<0.01。

組別例數(shù)時間CRP(mg/L)RF(IU/mL)ESR(mm/h)實驗組67治療前6.78±2.24225.38±18.5693.20±9.47治療后2.84±1.05①②67.60±12.17①②37.75±6.04①②對照組67治療前6.62±1.83223.06±17.0492.84±9.74治療后4.43±1.77①94.39±13.55①52.05±8.52①

注：與治療前比較，①P<0.01；與對照組比較，②P<0.01。

2.6 兩組不良反應(yīng)情況

治療期間，實驗組出現(xiàn)針刺部位紅腫3例，針刺后皮下輕微血腫1例，無其他不良反應(yīng)，總不良反應(yīng)發(fā)生率為5.97%；對照組出現(xiàn)頭暈頭痛2例，食欲減退3例，咽部梗阻感2例，胃腸道不適4例，肌肉疼痛1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為17.91%；實驗組總不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。

3 討論

RA發(fā)生機制主要是遺傳因素或自發(fā)反應(yīng)激活固有免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致機體樹突狀細胞、巨噬細胞、滑膜成纖維細胞等發(fā)生系列變化，激活適應(yīng)性免疫系統(tǒng)，反應(yīng)性T細胞分化、表達失衡，形成滑膜炎性反應(yīng)，最終導(dǎo)致骨破壞[6-7]。西醫(yī)通常采用非甾體類抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素及慢作用抗風(fēng)濕藥如來氟米特、甲氨蝶呤等治療，雖可緩解患者疼痛反應(yīng)，但對關(guān)節(jié)功能的改善作用并不明顯，且胃腸道刺激較為明顯，副作用較大，患者不易長期服用[8]。近些年，采用中醫(yī)藥治療RA逐漸凸顯出其優(yōu)勢[9]。

中醫(yī)認為，RA屬“痹癥”范疇，素體虧虛，風(fēng)、寒、濕、熱外邪乘虛入侵，入腎入骨，阻滯經(jīng)絡(luò)，患者氣血不暢，關(guān)節(jié)閉澀，筋骨失養(yǎng)，外邪長期留注關(guān)節(jié)所致，肝腎陰虛是常見辨證類型[10]?；谘a腎益髓理論和辨證論治的基本原則，采用電針治療RA可更明顯地控制疾病進展，緩解患者疼痛，改善受累關(guān)節(jié)癥狀，拮抗藥物不良反應(yīng)，其優(yōu)勢也逐漸被廣大醫(yī)師所關(guān)注。周殷等[11]研究顯示，電針可抑制滑膜組織炎癥反應(yīng)，延緩關(guān)節(jié)軟骨溶解破壞，改善關(guān)節(jié)功能，還可降低T淋巴細胞轉(zhuǎn)化率，抑制機體免疫反應(yīng)，解除患者多處關(guān)節(jié)如肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等的風(fēng)濕病變。本研究選取雙側(cè)腎俞、肝俞、足三里、懸鐘、合谷、太沖等穴位，腎俞、肝俞分別是腎和肝的背俞穴，二者結(jié)合可滋陰養(yǎng)血、補益肝腎；足三里養(yǎng)血益氣，為治下肢痿痹之要穴，懸鐘為八會穴交匯，二穴合用，益氣養(yǎng)血、填精生髓；合谷、太沖合稱“四關(guān)穴”有通經(jīng)活絡(luò)、祛痹止痛之功[12]。本研究結(jié)果顯示，治療后實驗組總有效率明顯高于對照組，與治療前比較，治療后兩組患者關(guān)節(jié)壓痛、腫脹等臨床癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，DAS28均明顯降低，Lysholm各項評分均明顯升高，且兩組間差異顯著；推測原因是因為針刺上述穴位，調(diào)和了機體陰陽及全身氣血,補益肝腎，填精生髓，通經(jīng)活絡(luò)且通而不痛，達到扶正祛邪的目的，進而有效改善患者關(guān)節(jié)壓痛、腫脹等臨床癥狀。不良反應(yīng)方面，實驗組總不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組。上述結(jié)果提示聯(lián)合電針治療后，更能明顯改善肝腎陰虛型RA患者晨僵、關(guān)節(jié)壓痛、腫脹等癥狀，改善患者關(guān)節(jié)功能，提高臨床療效，且具有較高的安全性。RA患者機體大量炎癥因子被激活釋放入血，長時間的炎癥狀態(tài)會導(dǎo)致CRP及ESR水平急劇上升，加重病情，如此形成惡性循環(huán)；RF是RA的特異性因子，在RA患者體內(nèi)呈高水平表達，可預(yù)測RA病情的發(fā)展趨勢。馮艷琴等[13]研究指出，電針有助于減輕機體炎癥反應(yīng)，降低患者RF水平。本研究中，與治療前比較，治療后兩組患者血清CRP、RF及ESR水平均明顯降低，且實驗組明顯低于對照組，說明電針可明顯降低肝腎陰虛型RA患者血清RA相關(guān)因子水平，或許與電針抑制了滑膜組織炎癥反應(yīng)，延緩了關(guān)節(jié)軟骨溶解破壞速度有關(guān)。

綜上，電針更能明顯改善肝腎陰虛型RA患者臨床癥狀，降低RA相關(guān)因子水平及疾病活動度，改善患者關(guān)節(jié)功能，提高臨床療效，安全有效，建議臨床推廣應(yīng)用。