方波 王紅娜 孔倩雯

[摘 要] 目的 探討基于動(dòng)態(tài)血壓指導(dǎo)的高血壓變異性治療方案及其近期治療效果。方法 選取原發(fā)性高血壓患者150例，其中A組30例，給予常規(guī)治療方案。B組120例，根據(jù)24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果，分為B1組（杓型）、B2組（非杓型）、B3組（超杓型）、B4組（反杓型）、B5組（晨峰高血壓組），給予個(gè)體化分時(shí)段給藥方案。治療6個(gè)月后，比較各組各時(shí)段收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）的標(biāo)準(zhǔn)差（SD）和變異系數(shù)（CV），以及腎動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）。結(jié)果 B1組～B5組與A組比較，24hSBPSD、24hDPBSD、24hSBPCV、24hDPB CV、nSBPCV、nDBPCV以及主腎動(dòng)脈RI、葉段動(dòng)脈RI、葉間動(dòng)脈RI均顯著減小差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。上述指標(biāo)在B1組～B5組組間兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 基于動(dòng)態(tài)血壓指導(dǎo)的高血壓變異性治療方案具有較好的臨床效果，顯著調(diào)節(jié)了24h血壓和夜間血壓水平，發(fā)揮了對(duì)腎臟的保護(hù)作用，個(gè)體化分時(shí)段給藥方案優(yōu)于常規(guī)治療方案。

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性高血壓;24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓;血壓變異性

中圖分類號(hào)：R544.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-816X（2019）03-0248-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.03.016

隨著對(duì)高血壓病研究的進(jìn)展，血壓晝夜節(jié)律的變化成為關(guān)注的熱點(diǎn)內(nèi)容。研究表明，24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓水平可以較準(zhǔn)確地反映患者血壓日夜的變化規(guī)律，且與靶器官損害的發(fā)生關(guān)系密切[1]，清晨血壓變異程度增高明顯增加高血壓患者靶器官損害的風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，對(duì)于高血壓的個(gè)體化治療還應(yīng)考慮血壓的晝夜節(jié)律變化。本文在動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)的指導(dǎo)下給予不同類型高血壓變異性患者采取不同的治療方案，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2016年1月至2016年12月期間在本院心內(nèi)科門(mén)診符合條件的原發(fā)性高血壓患者150例。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為A組30例、B組120例。根據(jù)B組24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)情況，按照血壓波動(dòng)的晝夜節(jié)律分組：（1）B1組：杓型，夜間血壓下降率10%～20%;（2）B2組：非杓型，夜間血壓下降率<10%;（3）B3組：超杓型，夜間血壓下降率>20%;（4）B4組：反杓型，夜間血壓沒(méi)有下降，反而不同程度升高;（5）B5組：晨峰高血壓組：晨峰血壓差值≥23.58mmHg，血壓晨峰是指起床后2小時(shí)收縮壓的平均值減去夜間睡眠時(shí)最低平均收縮壓（夜間血壓最低值及前后共3次收縮壓的平均值）。如患者同時(shí)有晨峰血壓增高和晝夜節(jié)律變化，優(yōu)先歸入B5組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）按照《中國(guó)高血壓防治指南》（2010年修訂版）[3]，符合原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）初診患者，近十天內(nèi)未使用過(guò)降壓藥;（3）尚無(wú)明顯的靶器官損害;（4）年齡50～80歲;（5）依從性良好，能規(guī)律隨診或隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性高血壓;（2）可能影響血壓的其他疾病;（3）心、肝、腎功能不全，惡性腫瘤等;（4）妊娠、哺乳期婦女;（5）精神疾患者;（6）近3個(gè)月內(nèi)參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)者。中止、脫離、剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者退出研究或失訪;（2）未按既定方案診療;（3）指標(biāo)不全，影響指標(biāo)評(píng)價(jià)。

1.2 方法：采集各組受試者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量以及既往病史等。于患者治療前，檢測(cè)外周血空腹血糖（FPG）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、肌酐（Cr）等水平。

1.2.1 治療方法：A組給予常規(guī)降壓治療方案，選用長(zhǎng)效降壓藥，如貝那普利片10mg/d、氯沙坦鉀片100mg/d、氨氯地平片5mg/d、美托洛爾緩釋片47.5mg/d、氫氯噻嗪片12.5mg/d，根據(jù)診室血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案，必要時(shí)聯(lián)合用藥和（或）增加藥物劑量，控制診室血壓平均值達(dá)到140/90mmHg以下。B組給予基于動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)指導(dǎo)的高血壓變異性治療方案，選用長(zhǎng)效降壓藥，根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓和診室血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果相結(jié)合來(lái)調(diào)整治療方案，必要時(shí)聯(lián)合用藥和（或）增加藥物劑量，控制24小時(shí)平均血壓達(dá)到130/80mmHg以下。（1）B1組：降壓治療方案同A組;（2）B2組：在晚上18：00給予貝那普利片10mg/d或氯沙坦鉀片100mg/d，單藥治療難以控制血壓，聯(lián)合使用美托洛爾緩釋片47.5mg/d和（或）氫氯噻嗪片12.5mg/d，必要時(shí)增加藥物劑量;（3）B3組：在上午8：00給藥，用藥方案同A組;（4）B4組：在晚上睡覺(jué)前給藥，用藥方案同B2組;（5）B5組：在清晨覺(jué)醒時(shí)給予美托洛爾緩釋片47.5mg/d，單藥治療難以控制血壓，聯(lián)合使用貝那普利片10mg/d或氯沙坦鉀片100mg/d，必要時(shí)聯(lián)合使用氫氯噻嗪片12.5mg/d、氨氯地平片5mg/d及增加藥物劑量。

1.2.2 動(dòng)態(tài)血壓：采用MGY-ABP1型無(wú)創(chuàng)攜帶式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀（北京美高儀公司）予以24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。選擇適宜的袖帶，縛于左上臂（至少包裹80%上臂），受試者日常生活不受限制。白晝（6：00～22：00）測(cè)量間隔30min，夜間（22：00～次日6：00）測(cè)量間隔60min。夜間血壓下降率=（白晝平均值-夜間平均值）/白晝平均值。于治療前及治療6個(gè)月后，行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，評(píng)價(jià)各組各時(shí)段（包括24h、日間、夜間）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）的標(biāo)準(zhǔn)差（SD）和變異系數(shù)（CV）[4]。SD=（日間血壓標(biāo)準(zhǔn)差×14+夜間血壓標(biāo)準(zhǔn)差×6）/20，CV=標(biāo)準(zhǔn)差/平均血壓。

1.2.3 腎動(dòng)脈血流指標(biāo)：采用HD-11型彩色多普勒超聲儀（PHILIPS公司），頻率設(shè)定3.5MHz，于治療前及治療6個(gè)月后，對(duì)各組患者行腎動(dòng)脈超聲檢查?；颊呷⊙雠P位、側(cè)臥位，待屏幕顯示腎動(dòng)脈血流后，分別測(cè)量左、右側(cè)主腎動(dòng)脈、葉段動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈的收縮期峰值流速（Vs）、舒張末期流速（Vd），計(jì)算各級(jí)腎動(dòng)脈阻力指數(shù)[RI=（Vs-Vd）/Vs][5]。每項(xiàng)指標(biāo)連續(xù)測(cè)量3～5個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS22.0版軟件分析，計(jì)量資料以（x -±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)（方差齊）或Games-Howell檢驗(yàn)（方差不齊），P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較各組患者一般資料及生化指標(biāo)：研究過(guò)程中，A、B組均有個(gè)別患者因失訪、未按規(guī)定診療等原因中斷研究，實(shí)際完成研究患者143例，其中A組28例，B組115例。A組、B1組～B5組的年齡、FPG、TC、TG、LDL-C、Cr水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 晝夜血壓變異性和血壓指標(biāo)：B1組～B5組與A組比較，24hSBPSD、24hDPBSD、24hSBPCV、24hDPBCV、nSBPCV、nDBPCV顯著減?。≒<0.01）。在各時(shí)間段（24h、日間、夜間）SBP、DBP的SD和CV方面，B1組～B5組組間兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 各組患者治療前后診室血壓水平比較：經(jīng)過(guò)6個(gè)月的治療，A組及B1組～B5組平均收縮壓、平均舒張壓水平均不同程度的降低（P<0.05或P<0.01），其中B1組～B5組平均收縮壓、平均舒張壓水平改善更為顯著（P<0.01），見(jiàn)表3。

2.4 腎動(dòng)脈血流指標(biāo)：經(jīng)過(guò)6個(gè)月的治療，A組主腎動(dòng)脈RI、葉段動(dòng)脈RI、葉間動(dòng)脈RI均無(wú)顯著變化（P>0.05）;B1組～B5組主腎動(dòng)脈RI、葉段動(dòng)脈RI、葉間動(dòng)脈RI均不同程度的降低（P<0.05或P<0.01）;B1組～B5組與A組比較，主腎動(dòng)脈RI、葉段動(dòng)脈RI、葉間動(dòng)脈RI均顯著減小（P<0.05）。B1組～B5組組間，主腎動(dòng)脈RI、葉段動(dòng)脈RI、葉間動(dòng)脈RI兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

生理狀態(tài)下機(jī)體血壓呈現(xiàn)晝夜節(jié)律變化，呈“雙峰一谷”形狀的杓型曲線[6]，這與交感神經(jīng)系統(tǒng)活性關(guān)系密切[7]。在原發(fā)性高血壓的晝夜節(jié)律類型構(gòu)成中，主要為杓型，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)非杓型、超杓型、反杓型和晨峰高血壓患者也較為多見(jiàn)[8]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，血壓晝夜節(jié)律紊亂容易導(dǎo)致心血管系統(tǒng)長(zhǎng)期遭受高壓沖擊，引發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞遭到不同程度的損傷，進(jìn)而損傷靶器官。腎臟是高血壓病的主要靶器官之一，良性腎小動(dòng)脈硬化癥為其損傷的早期病理表現(xiàn)，而腎動(dòng)脈RI增高被認(rèn)為是腎動(dòng)脈硬化的可靠指標(biāo)[9]。既往研究也發(fā)現(xiàn)，腎動(dòng)脈RI與血壓晝夜節(jié)律密切相關(guān)，非杓形血壓、高血壓晨峰可引起腎動(dòng)脈阻力增加[10]。

隨著對(duì)高血壓研究的不斷深入，其臨床治療已從最初的單純控制血壓，繼而發(fā)展到強(qiáng)調(diào)靶器官的保護(hù)。如何改善血壓的變異，減少并發(fā)癥的發(fā)生，成為當(dāng)前高血壓治療領(lǐng)域需要解決的新問(wèn)題。新近研究表明，血壓晝夜節(jié)律異常是多種靶器官損害[11]、心血管不良事件[12]、腦血管意外[13]和死亡[14]的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。然而，《中國(guó)高血壓防治指南2010》未對(duì)如何改善血壓變異作出建議?！独夏耆水惓Ｑ獕翰▌?dòng)臨床診療中國(guó)專家共識(shí)》建議針對(duì)老年高血壓患者不同的血壓晝夜節(jié)律和晨峰血壓增高，采取非藥物治療結(jié)合藥物治療、服用長(zhǎng)效降壓藥物、分時(shí)段給藥等方法[15]?；诖苏J(rèn)識(shí)，本文在動(dòng)態(tài)血壓的指導(dǎo)下，根據(jù)高血壓患者血壓變異性的特點(diǎn)，采取個(gè)體化分時(shí)段給藥的方法治療，旨在有針對(duì)性地改善血壓變異性，提高對(duì)靶器官的保護(hù)作用。如針對(duì)晨峰高血壓患者在清晨覺(jué)醒時(shí)給予β受體阻滯劑減少交感系統(tǒng)的即刻激活;對(duì)于夜間血壓下降不足甚至更高的患者，利用ACEI和ARB藥物抑制夜間RAAS系統(tǒng)的激活，以及β受體阻滯劑減少夜間交感系統(tǒng)的興奮，來(lái)減少夜間血壓增高;同時(shí)根據(jù)患者動(dòng)態(tài)血壓的高點(diǎn)，結(jié)合藥物發(fā)揮作用的高峰時(shí)間，采取不同時(shí)間給藥。

本研究結(jié)果顯示，基于動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)的治療方案在降低24h血壓和夜間血壓水平方面優(yōu)于常規(guī)治療方案的效果。在各時(shí)間段調(diào)節(jié)血壓水平和腎臟保護(hù)方面具有相似的效果。這與類似研究的結(jié)果是一致的[16]。限于隨訪時(shí)間較短，未對(duì)心血管不良事件、靶器官損傷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，而這對(duì)于分析遠(yuǎn)期的治療效果更具有說(shuō)服力，這是本研究的局限性，尚待進(jìn)一步研究。綜上所述，基于動(dòng)態(tài)血壓指導(dǎo)的高血壓變異性治療方案具有較好的臨床效果，顯著調(diào)節(jié)了24h血壓和夜間血壓水平，發(fā)揮了對(duì)腎臟的保護(hù)作用，個(gè)體化分時(shí)段給藥方案優(yōu)于常規(guī)治療方案，對(duì)于原發(fā)性高血壓的臨床治療具有一定的指導(dǎo)和借鑒意義。

參考文獻(xiàn)

[1]Poveda García MI， Del Pino Y Pino MD， Alarcón Rodriguez R， et al. The value of ABPM and subclinical target organ damage parameters in diagnosis of resistant hypertension[J].Nefrologia，2018，S0211-6995（18）：30071-30077.

[2]姜娜，黃麗紅.老年原發(fā)性高血壓患者血壓晨峰現(xiàn)象與靶器官損害的相關(guān)性研究[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2016，37（24）：31-33，46.

[3]中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版）[J].中華高血壓雜志，2011，19（8）：701-743.

[4]江金鋒，鄒文博，蔡文欽，等.正常血壓者血壓變異性與血壓節(jié)律的相關(guān)性[J].中華高血壓雜志，2017，25（10）： 950-955.

[5]高爽，馬帥，張放，等.血栓性微血管病患者腎動(dòng)脈阻力指數(shù)與腎功能的相關(guān)性研究[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016，25（1）：73-78.

[6]奉光舉，袁星星.65歲以上老年人不同高血壓類型125例的性別差異分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2017，38（z1）：189-191.

[7]姜文錫，張學(xué)智，顧明亮，等.交感神經(jīng)系統(tǒng)參與高血壓形成的機(jī)制及研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)雜志，2013，30（5）：565-569.

[8]樊瑞芬，趙蓮英，瞿峰，等.原發(fā)性高血壓患者高血壓類型、脈壓、脈壓指數(shù)與早期腎損害的關(guān)系[J].山東醫(yī)藥，2014，54（7）：13-15.

[9]Liu KH， Chu WW， Kong AP， et al. Associations of intra-renal arterial resistance index with chronic kidney disease and carotid intima-media thickness in type 2 diabetes mellitus[J]. Diabetes Res Clin Pract，2011，92（2）：e37-40.

[10]方波，陳國(guó)雄，鄒曙東，等.血壓晝夜節(jié)律與腎動(dòng)脈阻力指數(shù)相關(guān)性研究[J].心腦血管病防治，2012，12（5）：356-365.

[11]Okutucu S， Civelekler M， Aksoy H， et al. Assessment of pupillary autonomic functions by dynamic pupillometry in different circadian arterial blood pressure patterns[J]. Blood Press Monit，2018，23（4）：203-209.

[12]Sieminski M， Szypenbejl J， Partinen E. Orexins， Sleep， and Blood Pressure[J]. Curr Hypertens Rep，2018，20（9）：79.

[13]Kakaletsis N， Ntaios G， Milionis H， et al. Prognostic value of 24-h ABPM in acute ischemic stroke for short-， medium-， and long-term outcome： a systematic review and meta-analysis[J]. Int J Stroke，2015，10（7）：1000-1007.

[14]Verdecchia P， Angeli F， Mazzotta G， et al. Day-night dip and early-morning surge in blood pressure in hypertension： prognostic implications[J]. Hypertension，2012，60（60）：34-42.

[15]中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)高血壓分會(huì).老年人異常血壓波動(dòng)臨床診療中國(guó)專家共識(shí)[J].中華高血壓雜志，2017，25（2）：132-139

[16]趙艷，韓寧，趙洪民，等.替米沙坦不同給藥時(shí)間治療各種高血壓類型療效研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14（10）：1101-1103.

（收稿日期：2018-12-16）