慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)主要以進(jìn)行性的氣流受限為主要特征?，F(xiàn)有的流行病學(xué)資料顯示，在大多數(shù)國(guó)家中，約占總?cè)丝诘?%～10%的人群患有COPD[1]。參照臨床指南[2]，除了單純依靠藥物等控制病情外，肺康復(fù)訓(xùn)練在COPD的治療中也占有重要的地位[3]。本研究以呼吸訓(xùn)練器為工具對(duì)穩(wěn)定期COPD患者進(jìn)行肺康復(fù)治療，進(jìn)而評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3～6月在東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院呼吸科門(mén)診隨訪(fǎng)的穩(wěn)定期COPD患者40例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2017 COPD全球倡議：診斷、治療與預(yù)防全球策略》指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；依據(jù)改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表(modified British Medical Research Council Dyspnea Scale, mMRC)對(duì)癥狀、肺功能改變和急性加重風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，近3個(gè)月來(lái)病情未出現(xiàn)急性加重，評(píng)估處于穩(wěn)定期；知情同意，自愿配合研究；認(rèn)知功能正常，能完成mMRC、COPD評(píng)估測(cè)試 (COPD Assessment Test,CAT)、6min步行試驗(yàn)(6 minute walking test, 6MWT)和肺功能等檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重認(rèn)知和(或)心理?yè)p害；合并嚴(yán)重的心腦血管血管疾病和(或)肝腎功能不全等全身性疾??；肌肉骨骼疾病。40例患者隨機(jī)分為2組各20例。①觀察組：男10例，女10例；平均年齡(72.70±5.95)歲。②對(duì)照組：男13例，女7例；平均年齡(72.25±6.81)歲。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組均根據(jù)病情使用常規(guī)的藥物治療，包括抗感染、化痰和平喘等，觀察組在此基礎(chǔ)上使用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行肺康復(fù)治療。呼吸訓(xùn)練器(如圖1)采用本地企業(yè)生產(chǎn)的Ⅰ型呼吸康復(fù)訓(xùn)練器(國(guó)產(chǎn)器械蘇械注準(zhǔn)20152261218)。由廠(chǎng)家前期對(duì)參與試驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員予以培訓(xùn)；后期由醫(yī)務(wù)人員對(duì)選取的COPD患者給予宣教，并確保其能正確有效的使用。試驗(yàn)期間，每天2次，每次持續(xù)15min。

1.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 治療前、治療4及24周時(shí)分別收集2組的mMRC和CAT評(píng)分，6MWT和肺功能數(shù)據(jù)，以及抽血測(cè)C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein ,CRP)和白介素6(interleukins-6, IL-6)。mMRC、CAT和6MWT由同一醫(yī)生予以評(píng)估。mMRC是一個(gè)基于呼吸困難嚴(yán)重程度的5分(0～4)分級(jí)量表，劇烈活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難為mMRC 0級(jí)；平地快步行走或爬緩坡時(shí)出現(xiàn)呼吸困難為mMRC 1級(jí)；由于呼吸困難，平地步行時(shí)比同齡人慢或需要停下來(lái)休息為mMRC 2級(jí)；平地行走100m左右或數(shù)分鐘后即需要停下來(lái)喘氣為mMRC 3級(jí)；因嚴(yán)重呼吸困難而不能離開(kāi)家，或在穿衣服時(shí)即出現(xiàn)呼吸困難為mMRC 4級(jí)。CAT由8個(gè)問(wèn)題組成，每個(gè)問(wèn)題以6分(0～5)的語(yǔ)義程度差異量表呈現(xiàn)，總分為40分，0～10、11～20、21～30、31～40分分別代表輕度、中度、嚴(yán)重和非常嚴(yán)重[5]。6MWT是在一條30m長(zhǎng)的平坦走廊上進(jìn)行的，在終點(diǎn)處折返，6min內(nèi)在走廊上來(lái)回走動(dòng)。在極度疲勞的情況下可以被允許休息，并被鼓勵(lì)盡快繼續(xù)步行。測(cè)試中記錄圈數(shù)，結(jié)束時(shí)統(tǒng)計(jì)結(jié)束點(diǎn)到起點(diǎn)點(diǎn)的距離[6]。肺功能由在我科同一技師同一肺功能儀(德國(guó)耶格Jaeger)檢查，主要采集第一秒呼氣容積(forced expiratory volume in one second, FEV1)占預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1%pred)。

1-上蓋；2-本體；3-上連接口；4-咬嘴；5-下連接口；6-片狀閥；7-透明罩；8-阻力調(diào)節(jié)裝置；9-調(diào)節(jié)旋鈕；10-球體

圖1 Ⅰ型呼吸康復(fù)訓(xùn)練器結(jié)構(gòu)

2 結(jié)果

觀察組在治療4周時(shí)mMRC、CAT、CRP和IL-6較治療前明顯降低(P<0.05)，但持續(xù)使用到24周時(shí)，mMRC和CAT未觀察到進(jìn)一步持續(xù)下降趨勢(shì)，CRP和IL-6呈現(xiàn)持續(xù)下降；觀察組治療4和24周時(shí)的mMRC、CAT、CRP和IL-6均低于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組在治療4和24周時(shí)的mMRC、CAT、CRP和IL-6較治療前呈持續(xù)增高趨勢(shì)(P<0.05)；2組自身各時(shí)間點(diǎn)比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。進(jìn)一步的重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析中，分組和時(shí)間兩個(gè)因素均對(duì)上述結(jié)果存在影響，即存在交互效應(yīng)。見(jiàn)表1～4。

經(jīng)肺康復(fù)訓(xùn)練后，觀察組在治療4周時(shí)6MWT及FEV1%pred均較治療前明顯提高(均P<0.05)，但持續(xù)使用到24周時(shí)未觀察到進(jìn)一步持續(xù)增加趨勢(shì)；觀察組在治療4和24周時(shí)的6MWT及FEV1%pred均高于對(duì)照組(均P<0.05)。對(duì)照組在治療4和24周時(shí)6MWT及FEV1%pred均較治療前呈現(xiàn)持續(xù)下降趨勢(shì)(P<0.05)；2組自身各時(shí)間點(diǎn)比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。進(jìn)一步的重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析中，時(shí)間因素占據(jù)主效應(yīng)，對(duì)上述結(jié)果存在影響。見(jiàn)表5，6。

表52組6MVT治療前后比較

3 討論

作為穩(wěn)定期COPD患者管理的重要的一部分，肺康復(fù)訓(xùn)練可改善患者的呼吸困難和呼吸疲勞，增加呼吸耐力，提高生活質(zhì)量，以及減少急性加重住院次數(shù)和致死率[7]。以呼吸肌訓(xùn)練為主的運(yùn)動(dòng)療法又是肺康復(fù)的重要組成部分[8-9]。最通常訓(xùn)練呼吸肌的方法主要是借助于呼吸訓(xùn)練器[10]。本研究即借助于呼吸訓(xùn)練器，在穩(wěn)定期COPD患者中開(kāi)展前瞻性的隨機(jī)對(duì)照和自身對(duì)照研究，來(lái)分析其臨床應(yīng)用療效。目前市面上有較多種類(lèi)的呼吸訓(xùn)練器，大致可分為阻力和閾值負(fù)荷呼吸訓(xùn)練器、腹式呼吸訓(xùn)練器、多功能呼吸訓(xùn)練器和新式呼吸訓(xùn)練器 5類(lèi)[11]。其原理主要是利用了膈肌等呼吸肌的神經(jīng)肌肉控制的可塑性，即其收縮特性和抗疲勞性可隨其使用程度而產(chǎn)生適應(yīng)性變化[12]。我們此次研究所用的呼吸訓(xùn)練器屬多功能呼吸訓(xùn)練器，兼具有阻力負(fù)荷訓(xùn)練器和震動(dòng)排痰的功能。

上述研究結(jié)果中，主要觀察指標(biāo)，即mMRC、CAT、6MWT、FEV1%pred、CRP和IL-6，主要是從三方面的維度加以設(shè)置的。mMRC和CAT，是用于評(píng)價(jià)利用呼吸訓(xùn)練器肺康復(fù)前后COPD患者呼吸困難突出癥狀和生活質(zhì)量的改善情況。mMRC僅僅評(píng)估的是呼吸困難癥狀，而CAT除了呼吸困難的評(píng)價(jià)外，還包含有咳嗽、咳痰和胸悶的嚴(yán)重程度，運(yùn)動(dòng)鍛煉能力，對(duì)自我所能活動(dòng)能力的評(píng)估，以及睡眠質(zhì)量的評(píng)價(jià)[13]。6MWT和FEV1%pred用于評(píng)價(jià)利用呼吸訓(xùn)練器肺康復(fù)前后COPD患者肺功能的改善情況，6MWT是初步的簡(jiǎn)單的肺功能評(píng)價(jià)[14]。CRP和IL-6用于評(píng)價(jià)利用呼吸訓(xùn)練器肺康復(fù)前后COPD患者炎癥指標(biāo)和炎癥因子的改善情況[15]。本研究經(jīng)肺康復(fù)訓(xùn)練后，我們分別設(shè)置了短時(shí)間內(nèi)4周和長(zhǎng)時(shí)間24周2個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)上述指標(biāo)予以了重復(fù)測(cè)量比較，其主要原因是有文獻(xiàn)報(bào)道曾指出[16-17]，利用呼吸訓(xùn)練器的肺康復(fù)訓(xùn)練能使COPD患者在短期內(nèi)獲益，長(zhǎng)期療效還存在爭(zhēng)議。利用呼吸訓(xùn)練器肺康復(fù)后，觀察組不論在短時(shí)間內(nèi)4周，還是長(zhǎng)時(shí)間24周，在mMRC、CAT、6MWT、FEV1%pred、CRP和IL-6上均優(yōu)于對(duì)照組，從而說(shuō)明利用呼吸訓(xùn)練器的肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)穩(wěn)定期COPD患者存在一定療效。Leelarungrayub等[18]就曾做過(guò)類(lèi)似的試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)利用呼吸訓(xùn)練器肺康復(fù)后，COPD患者在FVC、FEV1/FVC、最大吸氣壓、最大呼吸壓、生活質(zhì)量問(wèn)卷、測(cè)的總抗氧化能力和丙二醛上，相對(duì)于對(duì)照組均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的改善。而且，還有更進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，在呼吸訓(xùn)練器上，閾值負(fù)荷呼吸訓(xùn)練器相對(duì)于阻力負(fù)荷呼吸訓(xùn)練器更具優(yōu)勢(shì)[10]。

本研究中，各組自身不同時(shí)間點(diǎn)上的比較中，觀察組在除CRP和IL-6，不論在短時(shí)間4周或長(zhǎng)時(shí)間24周后持續(xù)呈現(xiàn)好轉(zhuǎn)下降外，mMRC、CAT、6MWT和FEV1%pred均呈現(xiàn)短時(shí)間4周有所好轉(zhuǎn)，但長(zhǎng)時(shí)間24周出現(xiàn)變差。6MWT和FEV1%pred在長(zhǎng)時(shí)間24周情況甚至差于治療前水平，不除外上述時(shí)間或病程的影響。對(duì)照組無(wú)論是在在短時(shí)間4周，還是長(zhǎng)時(shí)間24周，mMRC、CAT、6MWT、FEV1%pred、CRP和IL-6均呈現(xiàn)持續(xù)的變差。重復(fù)方差分析，mMRC、CAT、CRP和IL-6上，分組和時(shí)間因素均存在相應(yīng)效應(yīng)，相互影響。COPD的本質(zhì)是香煙煙霧等有害氣體和有毒顆粒對(duì)氣道和肺組織的異常慢性炎癥反應(yīng)，就有研究發(fā)現(xiàn)炎癥指標(biāo)CRP和炎癥因子IL-6的增減水平，能很好地反應(yīng)全身的炎癥導(dǎo)致的呼吸肌收縮強(qiáng)度和耐力，以及6MWT和肺功能的變化[19]。但在我們的本次研究中，未能得出6MWT和肺功能肺功能同CRP和炎癥因子IL-6的一致性變化。我們分析，不除外肺康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)短所導(dǎo)致的影響。另外，此研究的不足還在于樣本量較少，設(shè)計(jì)之初并未考慮到患者基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況等非主要因素的影響，后期我們希望能在此基礎(chǔ)上增加樣本量和補(bǔ)充錄入營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)等后予以進(jìn)一步分析。

綜上所述，臨床上利用呼吸訓(xùn)練器對(duì)穩(wěn)定期COPD患者進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，能在短時(shí)間內(nèi)改善患者的癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和肺功能評(píng)估，但長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)的效果較差，不除外時(shí)間或病程的影響。