蔣艷華，鄭 蓉，周和玲，董興菊*

（四川省腫瘤醫(yī)院，四川 成都 610041）

新輔助化療（化療-手術-化療）已成為骨肉瘤的標準方案，化療的基本藥物包括ADM（阿霉素）、DDP（順鉑）、MTX（甲氨蝶呤）、IFO（異環(huán)磷酰胺），不同藥物的聯(lián)合化療比單一用藥更為有效[1]。心臟毒性為ADM主要毒性反應之一，采用持續(xù)靜脈輸注給藥的方式，可減輕其的心臟毒性反應[2]。骨肉瘤患者化療方案為聯(lián)合用藥，ADM持續(xù)輸注患者通常需要雙腔靜脈導管給藥?；颊哂捎诩膊』蚴中g治療導致肢體缺如、功能受限、需要扶雙拐行走等因素，通常采用雙腔CVC進行化療和輔助化療。由于頸部活動、出汗較多、雙腔CVC導管管徑粗舒適度相對較低等因素，其導管滑脫發(fā)生率較高。我科自2016年1月至12月對收治的54例骨肉瘤頸部留置雙腔CVC導管化療的患者采用精細化護理預防導管滑脫，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月至2016年12月我科收治的頸部置入雙腔CVC導管完成AI方案或MAID方案6周期化療的骨肉瘤患者102例（ADM均采用72小時持續(xù)靜脈泵入方式給藥），其中男64例，女38例；年齡8-61歲，平均年齡21歲；肢體骨肉瘤97例，骨盆骨肉瘤3例，脊柱骨肉瘤2例。將2016年的54例患者給予精細化護理設為觀察組，2015年的48例患者設為對照組。2組患者置入導管型號均為貝朗V720、每次置管保留化療2個周期，平均帶管時間對照組103.6天、觀察組104.3天，發(fā)生導管部分滑脫者根據(jù)情況給予觀察或原位換管、完全脫出者給予重新置管。兩組患者在性別、年齡、病種、病情、帶管時間比較差異無統(tǒng)計學意義，P ＞0.05。

1.2 方法

1.2.1 對照組給予常規(guī)護理。包括:導管維護BIW；行健康教育、教會患者保護導管防止滑脫；告知患者敷料潮濕、松動、卷邊時及時報告醫(yī)務人員處理；患者治療結束時進行靜脈治療滿意程度調查。

1.2.2 觀察組給予精細化護理預防導管滑脫。

1.2.2.1 ?？谱o士培訓及使用。病區(qū)選派護理骨干1名和5名分別參加了靜脈治療和腫瘤護理?？谱o士培訓，系統(tǒng)學習了靜脈治療和腫瘤護理專科知識，組成病區(qū)靜脈治療質控小組負責病區(qū)相關培訓及質量控制工作。

1.2.2.2 樹立精細化護理理念。培養(yǎng)精細化護理理念，由護士長領導靜療質控小組，遵循“實施 - 監(jiān)控 - 反饋 - 改進”循環(huán)，不斷總結和提升精細化管理的內涵[3]。查找病區(qū)骨肉瘤化療患者頸部雙腔CVC導管滑脫的原因，主要有頸部汗多敷料易潮濕松動、高?；颊卟荒軠蚀_識別、重視不夠和責任劃分不明。

1.2.2.3 設計并使用導管滑脫風險評估表和告知書。根據(jù)患者年齡、敷料保持干燥的時間、意識狀態(tài)、活動能力、固定方法、導管不適程度等影響因素設計制作導管滑脫風險評估表，首次置管后評估一次、留置期間每次導管維護時動態(tài)評估。導管滑脫高危者，充分告知患者和家屬、簽署導管滑脫高危風險告知書。

1.2.2.4 制定導管使用及維護流程并督促實施，包括健康教育、導管使用、導管維護、導管滑脫風險評估及并發(fā)癥處理。每次導管維護時進行導管滑脫風險評估、消毒后完全待干[4]、敷料粘貼采用塑形無張力方式[5]，增加思樂扣固定[5]。

1.2.2.5 導管滑脫高危者納入重點患者管理。將導管滑脫高危患者在病區(qū)信息一覽表進行標識，提醒護理人員進行重點管理。建立導管滑脫高?；颊呓唤颖荆堪噙M行床旁交接,導管滑脫責

任落實到人。

1.3 觀察指標

2組患者導管滑脫的發(fā)生率、包括部分滑脫和完全滑脫；調查2組患者對靜脈治療的滿意程度，其中導管滑脫預防分為非常滿意5分、滿意4分、一般3分、不滿意2分、非常不滿意1分5個層次。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用 SPSS19.0 軟件系統(tǒng)進行統(tǒng)計處理，采用x2檢驗，P＜0.01為有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2組患者發(fā)生導管部分滑脫和完全滑脫差異有顯著統(tǒng)計學意義，結果見表。

表1 2組患者導管滑脫發(fā)生情況比較

表2 2組患者對導管滑脫預防的滿意程度

3 討 論

3.1 骨肉瘤患者頸部雙腔CVC導管滑脫風險高。雙腔CVC導管舒適度較差，患者因疾病本身、化療和手術影響處于高代謝狀態(tài)、出汗增加，扶拐行走使胸腹腔壓力增加等因素致骨肉瘤患者頸部雙腔CVC導管滑脫風險高。

3.2 精細化護理降低了導管滑脫的發(fā)生，提高患者滿意度。精細化管理是來自發(fā)達國家的一種管理理念，通過對工作流程的梳理和改進，將專業(yè)化、整體化、人性化貫穿到流程和標準中，從而提高護理質量[7]。對骨肉瘤頸部雙腔CVC導管患者在風險評估、使用、維護、告知和教育等方面進行規(guī)范化、程序化、精細化的的管理，降低患者導管滑脫發(fā)生，減少患者穿刺痛苦，提高患者滿意度。

3.3 精細化護理提高了護士執(zhí)行力和凝聚力，培養(yǎng)嚴謹細致的工作作風。精細化必須是全員參與，是集體智慧和團隊精神的具體體現(xiàn)[8]。在培訓、考核、實施、反饋、改進等質控環(huán)節(jié)中，營造全員參與管理的氛圍，提升團隊精神和凝聚力。

精細化護理管理是以精、細、準、嚴為核心[9]，以保障護理安全和提高患者滿意度為基礎，全面提升護理質量，體現(xiàn)了態(tài)度精心、過程精細、成績精品的服務觀點[10]。通過查找頸部雙腔CVC導管滑脫的關鍵問題、薄弱環(huán)節(jié)，給予人員的專業(yè)培訓、制度的建立和落實、流程的完善以及重點人員、環(huán)節(jié)的監(jiān)管等精細化護理措施，可以降低導管滑脫的發(fā)生率，提高患者對靜脈治療的滿意度，提高了護士的工作執(zhí)行力和凝聚力，培養(yǎng)嚴謹細致的工作作風。