焦岳龍 余飛

[摘要] 隨著醫(yī)改的深入和分級診療等政策的出臺，三甲醫(yī)院應(yīng)更加關(guān)注疑難病癥的綜合診治。該文介紹了上海某三甲醫(yī)院在甲狀腺疾病診治管理模式方面提出的改革和創(chuàng)新，通過成立甲狀腺中心在診治甲狀腺疾病方面所取得的成效，闡明了多學(xué)科聯(lián)合診療模式對提升醫(yī)院綜合診療能力，優(yōu)化就診流程等方面的積極作用。

[關(guān)鍵詞] 多學(xué)科聯(lián)合診療;管理模式;甲狀腺疾病

[中圖分類號] R581 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）04（a）-0065-03

隨著國家醫(yī)療制度改革的推進和深化，各種配套政策的出臺和落實，尤其是分級診療政策的落地，改革的形勢日益明朗，對三級醫(yī)院工作量和病種結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的沖擊也正在慢慢體現(xiàn)。三級醫(yī)院更應(yīng)主動做出變革和探索，主動謀求變化以應(yīng)對改革所帶來的沖擊。

隨著中國居民生活環(huán)境及飲食結(jié)構(gòu)的改變、生活壓力加大、缺碘與碘過量及健康體檢普及等諸多因素的影響，以及對自身健康體檢的重視以及檢測方法、醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，近年來檢出率逐年升高[1]。

本文將以上海某三甲醫(yī)院為研究對象，對多學(xué)科聯(lián)合診療模式治療甲狀腺疾病的管理模式和成效方面進行研究，探索如何將這種管理模式實施和推廣。

1? 上海某三甲醫(yī)院在甲狀腺疾病診治管理模式上的探索

1.1? 成立甲狀腺診治中心，梳理診療規(guī)范，制定多學(xué)科聯(lián)合診治方案

改變傳統(tǒng)的以專業(yè)為中心分科診療模式，圍繞器官、癥狀打造規(guī)范的多學(xué)科診治流程。這種模式既類似又不同于?？苹\療模式，其按“病”不按“科”的特點進一步傳承?？凭毣l(fā)展的特點，但又聯(lián)合多學(xué)科對疾病進行“多對一”診療，讓不同的學(xué)科在協(xié)作中進行交流，將不同學(xué)科間的診療方法不斷融合[2]。上海某三甲醫(yī)院于2015年8月正式成立甲狀腺疾病診治中心，打造集內(nèi)分泌科、普外科（甲狀腺乳腺外科）、核醫(yī)學(xué)科、超聲科、檢驗科、病理科等多學(xué)科聯(lián)合的診療模式，對原有較為松散的合作模式進行重新設(shè)計，通過設(shè)置科室建制、固定場地人員、行政-臨床協(xié)作管理等方式打造符合現(xiàn)代疾病診治規(guī)范、流程合理，集“醫(yī)技護管一體化”的綜合性診治中心。在科室管理上，醫(yī)院將相關(guān)各臨床學(xué)科的科主任聘任為中心副主任，共同承擔科室管理的行政工作，同時由于其場地設(shè)置在門診，則由門急診辦負責落實并協(xié)助科室主任的管理。

在中心成立后，科室首先梳理并制定了甲狀腺疾病的診療規(guī)范和臨床路徑，明確各種癥狀的檢查、治療流程，將原來由各個科室各自為政進行的診療，經(jīng)過專家論證后綜合在一起，形成規(guī)范的甲狀腺疾病診治指南。改變以往多學(xué)科聯(lián)合診療標準口徑不一的問題，保證患者在甲狀腺中心接受的檢查和治療是嚴格按照指南進行的，對于醫(yī)療質(zhì)量的控制和提高有很大的促進作用。

1.2? 優(yōu)化就診流程，打造“一門關(guān)”式的服務(wù)體驗

單獨設(shè)立甲狀腺中心門診就診診區(qū)，配備專門的患者候診區(qū)和客服人員，對于患者的就診流程進行管理，提供一站式服務(wù);在診區(qū)內(nèi)可以完成預(yù)約、掛號、付費、就診、檢查等一系列流程;在就診區(qū)域內(nèi)設(shè)置檢查設(shè)備并配備專業(yè)人員，進行超聲、穿刺等操作，改變以往的就診方式，減少患者的往返奔波;設(shè)置甲狀腺中心特制模板的門診電子病歷系統(tǒng)和臨床路徑診療系統(tǒng)，方便醫(yī)生對初診及復(fù)診患者進行病歷書寫和打印。

提高門診就診效率，改善多學(xué)科診療門診的服務(wù)，擴大影響力，確?；颊叩臐M意度[3]。通過流程的改造和優(yōu)化，在甲狀腺中心就診的患者可以較以往更快地明確疾病的基本情況以及治療方案，并盡早得到確定性的治療方案。

1.3? 將診療及服務(wù)延伸至患者的整個就診過程

甲狀腺中心通過信息化的手段，對于疾病的篩查、預(yù)防、治療、隨訪等整個就診過程進行跟蹤記錄，對于重點關(guān)注的患者，例如：甲狀腺超聲BI-RADS分級在4a類及以上、甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺結(jié)果呈陽性、甲狀腺術(shù)后隨訪患者等，在中心的統(tǒng)一調(diào)配下實施跟蹤隨訪，對該類患者的復(fù)診、檢查、檢驗、治療及住院等環(huán)節(jié)上進行關(guān)注和告知，使患者減少對于疾病未知狀況的恐懼感。

2? 多學(xué)科聯(lián)合診療管理模式的實施成效

2.1? 實施多學(xué)科模式，優(yōu)化診療疾病的結(jié)構(gòu)

上海某三甲醫(yī)院通過成立甲狀腺疾病診治中心，以多學(xué)科聯(lián)合診治的模式將原本在就診流程、診治方案等方面的難點予以破解，形成統(tǒng)一的診療規(guī)范，優(yōu)化了甲狀腺中心相關(guān)學(xué)科的病種結(jié)構(gòu)，同時提升了其優(yōu)勢病種的綜合診治能力。

通過幾年來的建設(shè)和發(fā)展，上海某三甲醫(yī)院的甲狀腺疾病診治中心在成立后至2017年底，相應(yīng)的門診和出院人次服務(wù)量有成倍的增長（門診3.68倍，出院人次2.28倍）。另外從相應(yīng)疾病就診科室的分布來分析：無論是門診診次還是出院人次，均表現(xiàn)為從2014—2016年主要分散在內(nèi)分泌、普外（甲狀腺乳腺外科）和核醫(yī)學(xué)科到2017年逐漸集中在甲狀腺疾病診治中心（門診占61.4%，出院人次占74.6%），住院手術(shù)率（手術(shù)人數(shù)/出院人數(shù)）達到83.4%。

除了甲狀腺常規(guī)疾病的診治，甲狀腺惡性腫瘤的手術(shù)治療體現(xiàn)了該學(xué)科含金量，從上海申康醫(yī)院發(fā)展中心的績效簡報中可以了解到，2014—2017年間上海某三甲醫(yī)院甲狀腺惡性腫瘤的手術(shù)患者平均增幅達到46.4%，遠超同期的市級醫(yī)院總病例數(shù)的增幅（10.6%），其所占全市同類病種的比重也越來越高（達到5.2%），排名也從十名之外攀升至穩(wěn)居全市第五。

2.2? 規(guī)范診療，提升診治效率，提高患者就診體驗

上海某三甲醫(yī)院在多學(xué)科聯(lián)合管理模式上堅持“以人為本”的服務(wù)理念，從流程的設(shè)計開始醫(yī)院就將患者就診體驗放在首位，通過流程服務(wù)的優(yōu)化、診治模式的轉(zhuǎn)變，患者就診時所獲得的感受和滿意度大幅度上升。而對于患者最關(guān)注的問題可以概括為花費較少的精力和時間，得到準確的診斷和治療。

在跟蹤了2014—2017年上海某三甲醫(yī)院甲狀腺惡性腫瘤患者的就診流程后，發(fā)現(xiàn)患者的入院手術(shù)前的門診就診次數(shù)有明顯改變，從中心建立前的平均2.23次降到1.81次，所涉及的門診科室有明顯變化，從平均1.51個降到1.22個，病患從初診到確診所花費時間改變明顯，從平均19.2 d降至10.4 d。同時相對應(yīng)的是平均住院日從8.7 d降至5.1 d，術(shù)前等待日從3.1 d降至2.1 d。

從數(shù)據(jù)中可以看到上海某三甲醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者就診流程體驗方面的提升。深究其背后的原因，體現(xiàn)在學(xué)科實力的提升、品牌和口碑的效應(yīng)以及全院上下進行不遺余力推廣。

2.3? 推廣移動醫(yī)療和信息化建設(shè)，提高就診效率

多學(xué)科聯(lián)合綜合診治的實質(zhì)相比于服務(wù)的提升、流程的優(yōu)化，更側(cè)重于深層次的內(nèi)涵，即如何方便、快捷、準確地治療好疾病。隨著目前網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷推進和革新，移動醫(yī)療技術(shù)將日趨成熟和完善，針對疑難雜癥的診療手段和方案，各大醫(yī)院的特色學(xué)科和知名專家擅長的診療技術(shù)是患者求醫(yī)前越來越容易獲取的信息。上海某三甲醫(yī)院通過多渠道打造患者與醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)間的溝通平臺，借助微信平臺向患者提供醫(yī)療信息，或者以遠程醫(yī)療系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)間的會診，為患者提供更便捷、更高質(zhì)量、以疾病或癥狀為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)體現(xiàn)了醫(yī)院的綜合實力。

2.4? 通過學(xué)科布局創(chuàng)造品牌效應(yīng)，提升醫(yī)院綜合能力

多學(xué)科聯(lián)合診療模式治療甲狀腺疾病的模式，從一方面印證了多學(xué)科協(xié)作能夠取得“1+1>2”的效果，將各個學(xué)科不同的優(yōu)勢進行整合能夠從整體上提升醫(yī)院在該領(lǐng)域的綜合診治能力;另一方面也能夠通過多個聯(lián)合診治中心的建設(shè)，提升醫(yī)院的影響力，創(chuàng)造品牌效應(yīng)，將學(xué)科的臨床能力和科研能力通過整合獲得了進一步的提升。上海某三甲醫(yī)院正是通過了甲狀腺中心的建設(shè)正式掛牌上海市甲狀腺疾病研究中心（籌），中心團隊2015—2017年間年獲得甲狀腺疾病相關(guān)國家自然基金項目10余項，在Thyroid、JCEM、Endocr Relat Cancer、Radiology等雜志上發(fā)表論文多篇。多學(xué)科聯(lián)合診療的管理模式正是醫(yī)院自身改變學(xué)科布局、挖潛擴能的良好手段。

3? 討論

3.1? 三甲綜合醫(yī)院實施多學(xué)科聯(lián)合診療模式將成為將來的發(fā)展方向

隨著醫(yī)療體制的改革，尤其是分級診療制度的推行和實施，越來越多的各類常見病及慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病等）的治療和預(yù)防篩查的責任將更多地由一、二級醫(yī)院承擔，三級醫(yī)院將逐漸回歸其原本的功能定位：提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)[4]。這將對于三級醫(yī)院的服務(wù)量及病種結(jié)構(gòu)將產(chǎn)生巨大的影響，醫(yī)院原有的相關(guān)學(xué)科將產(chǎn)生巨大的沖擊和影響，因此醫(yī)政管理者如何提前布局，以技術(shù)、流程、服務(wù)等吸引住病人將成為日益重要的課題。

三甲綜合醫(yī)院實施多學(xué)科聯(lián)合診療具有先天的優(yōu)勢和基礎(chǔ)。三甲綜合醫(yī)院學(xué)科的專業(yè)和學(xué)科門類齊全，但是由于?？苿澐诌^細，存在相互銜接的缺陷[5]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，針對單一器官的疾病，采取治療手段的可選擇性方面更為廣泛，往往可以根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段、癥狀的不同來進行綜合評估。因此為了提高醫(yī)療的質(zhì)量，提升診斷、治療的準確性，減少對于疾病診治的過度治療，采取多學(xué)科聯(lián)合的診療模式對于病人而言是相當理想的方案。

同時多學(xué)科聯(lián)合模式能夠促進相關(guān)學(xué)科間的學(xué)習(xí)和進步，有助提升學(xué)科的創(chuàng)新性和學(xué)科聯(lián)合的實踐性，有利于學(xué)科的創(chuàng)新和醫(yī)院整體發(fā)展。多學(xué)科聯(lián)合門診模式能夠有效改善患者的就診體驗，具有良好的推廣性和社會效益。

3.2? 多學(xué)科聯(lián)合診療模式的推廣需綜合考量，評估落實

隨著醫(yī)改政策的逐步明朗，三甲綜合醫(yī)院所面臨的困難和挑戰(zhàn)將主要集中在分級診療實施后，如何通過自身的技術(shù)和品牌吸引真正的疑難重癥患者，真正體現(xiàn)出三甲醫(yī)院在學(xué)科和技術(shù)上的優(yōu)勢。在上海，目前的醫(yī)療市場格局已經(jīng)相對固定，各老牌三甲醫(yī)院都有其代代傳承的優(yōu)勢學(xué)科和難以撼動的綜合實力，想要在學(xué)科實力上快速提升，多學(xué)科聯(lián)合診療的管理模式是可以借鑒和推廣的。但是在實施過程中需要進行綜合的論證和評估，以確保實施過程的順利。

首先是病種的選擇。綜合考量醫(yī)院自身的基礎(chǔ)實力、開展相應(yīng)病種綜合診療的條件，根據(jù)流行病學(xué)的環(huán)境要素和社會熱點進行病種篩選，對病種的診治技術(shù)開展情況進行調(diào)研。其次是相關(guān)學(xué)科的選擇。在學(xué)科的選擇上不能為了聯(lián)合診治而刻意聯(lián)合，改變原有相關(guān)學(xué)科的正常發(fā)展節(jié)奏。應(yīng)該做到“以點帶面”，選擇一個較強的學(xué)科作為聯(lián)合診療中心的核心，其他學(xué)科及醫(yī)技科室參與管理并進行輔助。最后是合作和管理模式的確立。多學(xué)科聯(lián)合診療的模式是多樣化的，可以僅在門（急）診范圍，以聯(lián)合門（急）診的形式推展;也可以參照上海某三甲醫(yī)院甲狀腺診治中心的模式，以“門診-住院”為一體的合作模式。在科室管理上，以醫(yī)院整體發(fā)展為目標，采取新設(shè)聯(lián)合診治中心的行政編制、聘專人負責管理和協(xié)調(diào)、確定相關(guān)人員的崗位和績效等方法是一攬子解決管理科室、人員問題的方案，這可以規(guī)避管理上的扯皮現(xiàn)象，也利于做好聯(lián)合診療學(xué)科相應(yīng)人員自身的職業(yè)發(fā)展和管理。

[參考文獻]

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（收稿日期：2019-01-09）