陳晨 劉貝

摘 要 目的：探討中藥治療2型糖尿病合并社區(qū)獲得性肺炎的效果。方法：計(jì)算機(jī)檢索考克蘭圖書(shū)館（Cochrane Library）、PubMed醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索服務(wù)系統(tǒng)、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普資訊網(wǎng)（VIP）和萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)，搜集中藥治療糖尿病合并社區(qū)獲得性肺炎的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中中草藥或中草藥聯(lián)合西藥治療為觀察組，單純西藥治療為對(duì)照組。用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具評(píng)價(jià)研究方法學(xué)的質(zhì)量并提取有效數(shù)據(jù)，RevMan 5.3軟件進(jìn)行合并分析。結(jié)果：符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)9篇，共578例病例，觀察組291例，對(duì)照組287例。各研究間無(wú)異質(zhì)性，結(jié)果穩(wěn)定可靠，不存在明顯的發(fā)表偏倚（P>0.05）。觀察組的臨床治愈合并OR（95%CI）=2.58（1.87～3.68），療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：中藥治療2型糖尿病合并社區(qū)獲得性肺炎具有較好得效果，安全可靠，值得推廣。

關(guān)鍵詞 糖尿??；社區(qū)獲得性肺炎；中藥

中圖分類號(hào)：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2019）12-0029-04

Meta-analysis of TCM in treatment of type 2 diabetes with community-acquired pneumonia

CHEN Chen1， LIU Bei2（1. Department of Traditional Chinese Medicine， Pengpuxincun Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200435， China； 2. Department of Traditional Chinese Medicine， Longhua Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200232）

ABSTRACT Objective： To investigate the therapeutic effect of traditional Chinese medicine（TCM） on treating type 2 diabetes mellitus complicated with community acquired pneumonia. Methods： The clinical randomized controlled trials on Chinese herbal medicine in treatment of type 2 diabetes mellitus complicated with community-acquired pneumonia were retrieved from Cochrane Library， PubMed medical document retrieval service system， CNKI， VIP， and Wanfang data knowledge service platform. The observation group was treated with Chinese herbal medicine or Chinese herbal medicine combined with Western medicine. The control group was treated with Western medicine alone. Methodological quality of the studies was evaluated using the Cochrane risk bias assessment tool to extract valid data. The meta-analysis was performed using RevMan 5.2 software. Results： According to the inclusion criteria， 9 studies were included with 578 cases（291 in the observation group and 287 in the control group）. There were no heterogeneity and significant publication bias among the studies（P>0.05）. The combined OR of the observation group was 2.58（1.87～3.68） （95% CI） （P<0.05） indicating that the combination of traditional Chinese medicine with Western medicine was effective on type 2 diabetes mellitus complicated with community-acquired pneumonia. Conclusion： Traditional Chinese medicine has a good effect on treating type 2 diabetes mellitus complicated with community-acquired pneumonia. It is safe and reliable and worthy of promotion.

KEY WORDS diabetes； community-acquired pneumonia； traditional Chinese medicine

我國(guó)糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）人數(shù)在近幾十年來(lái)呈數(shù)倍攀升，2010年的調(diào)查預(yù)警我國(guó)糖尿病患病率已在全球范圍內(nèi)居高不下。2型糖尿病是以胰島素產(chǎn)生和作用障礙為表現(xiàn)，血糖水平升高為特征的慢性代謝性疾病。糖尿病發(fā)病與自身免疫有關(guān)，長(zhǎng)期高血糖又利于細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，而且糖尿病合并各種并發(fā)癥使機(jī)體對(duì)感染的抵抗力下降，白細(xì)胞功能受損、趨化、吞噬、殺菌功能降低，更易受細(xì)菌侵襲[1]。社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）指在醫(yī)院外因各種原因引發(fā)的肺部感染，包括平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的已入院患者，發(fā)病率及死亡率較高。2型糖尿病患者是CAP的高危人群，合并CAP的糖尿病患者血糖控制難度高，還會(huì)影響抗生素治療。兩種疾病相互影響，形成惡性循環(huán)，增加患者病死率。因此，尋找有效方案治療2型糖尿病合并CAP有著重要意義[2]。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

中文檢索詞為“糖尿病、CAP、中藥、草藥、中草藥、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”等，英文則為“diabetes mellitus、community-acquired pneumonia、traditional Chinese medicine”等，檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普資訊網(wǎng)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、考克蘭圖書(shū)館（The Cochrane Library）、EMbase數(shù)據(jù)庫(kù)。并將主題詞與關(guān)鍵詞結(jié)合，進(jìn)行全面檢索，檢索時(shí)間截至2017年12月。

1.2 文獻(xiàn)選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、盲法半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；（2）研究對(duì)象為2型糖尿病合并CAP患者，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（2006年）診斷標(biāo)準(zhǔn)，地域不限；（3）干預(yù)措施觀察組為中草藥或中草藥聯(lián)合西藥治療，對(duì)照組為單純西藥治療；（4）臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》，根據(jù)患者臨床癥狀改善情況進(jìn)行綜合性評(píng)價(jià)，主要分為4個(gè)等級(jí)，分別為痊愈、顯效、進(jìn)步和無(wú)效，據(jù)此計(jì)算臨床痊愈率和臨床有效率，用指標(biāo)OR及95%可信區(qū)間（95%CI）衡量。排除①合并惡性腫瘤、活動(dòng)性肺結(jié)核者；②合并多器官嚴(yán)重疾病、精神疾病或不愿配合者；③合并嚴(yán)重心、肝、腦、腎等疾病者；④糖尿病酮癥酸中毒者；⑤治療期間擅自服用其他藥物或接受其他治療可能影響本次研究結(jié)果者；⑥研究設(shè)計(jì)方法不甚合理；⑦數(shù)據(jù)收集不完整、統(tǒng)計(jì)方法不嚴(yán)謹(jǐn)，文獻(xiàn)納入不規(guī)范；⑧未涉及臨床研究的綜述類文章以及重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；⑨文章信息不全的專題會(huì)議論文。

1.3 資料提取

由2人根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選、評(píng)價(jià)和提取文獻(xiàn)主要信息，對(duì)有分歧且無(wú)法協(xié)商解決的文獻(xiàn)由第3名評(píng)定人員介入進(jìn)行公正合理地評(píng)判。文獻(xiàn)提取信息包括：第1作者，觀察組和對(duì)照組樣本數(shù)量，研究對(duì)象年齡、性別等基本特征，干預(yù)措施的主要內(nèi)容（使用何種藥物、每次服藥量、服藥時(shí)間和療效觀察時(shí)間節(jié)點(diǎn)等）。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0評(píng)價(jià)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，包括隨機(jī)分組方法（隨機(jī)數(shù)字表法、抽簽決定法和密封信封法等）、隨機(jī)分配方案的隱藏、是否遵循研究者和受試者雙盲原則、分析研究結(jié)果時(shí)是否符合盲法標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)是否有所缺失、研究結(jié)果是否有所保留、是否存在其他偏倚及其產(chǎn)生的主要原因。偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖和偏倚情況總結(jié)圖皆由RevMan 5.3軟件繪制完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用RevMan 5.3和STATA 12.0軟件進(jìn)行薈萃分析。分類資料以比值比（odds ratio，OR）或相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，定量資料采用均數(shù)差（mean deviation，MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD），兩者可信區(qū)間均為95%CI。采用卡方檢驗(yàn)分析研究結(jié)果間異質(zhì)性，以α=0.1為臨界點(diǎn)，異質(zhì)性大小采用I2進(jìn)行定量評(píng)判，取值范圍為0%～100%，數(shù)值越高則異質(zhì)性越大，其中25%為異質(zhì)性較低，50%為異質(zhì)性中等，75%為異質(zhì)性較高。若I2≤50%則表明異質(zhì)性在Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)中較為合理，采用固定效應(yīng)模式進(jìn)行薈萃分析；若I2≥50%，則應(yīng)先排除各項(xiàng)影響因素，再采用隨機(jī)效應(yīng)模式進(jìn)行薈萃分析。研究結(jié)果異質(zhì)性明顯時(shí)宜采用亞組分析或敏感性分析，亦或是單純描述性分析，若需進(jìn)一步評(píng)估結(jié)果是否穩(wěn)定，宜采用敏感性分析加以驗(yàn)證。若納入研究的樣本量較大，則發(fā)表性偏倚用漏斗圖、Begg秩相關(guān)和Egger線性回歸法進(jìn)行定量檢測(cè)，并以α=0.05作為臨界點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)概況及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

初步檢索獲得509篇文獻(xiàn)，去除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)196篇，再根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步篩選去除304篇，最終納入文獻(xiàn)9篇[3-11]，共578例研究對(duì)象，其中觀察組291例，對(duì)照組287例。所納入研究基本特征如表1所示。所有研究均提及了隨機(jī)，但僅有1篇文獻(xiàn)提及具體隨機(jī)分組方法；所納入文獻(xiàn)皆未對(duì)盲法進(jìn)行描述，也未闡述其他可能影響研究結(jié)果的偏倚因素；所有研究均不存在數(shù)據(jù)缺失，研究結(jié)果均予以公示。偏倚風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2 結(jié)果

2.2.1 異質(zhì)性檢驗(yàn)

觀察組291例中臨床治愈149例；對(duì)照組287例中臨床治愈86例；異質(zhì)性分析結(jié)果為：χ2=1.87，df=8，P=0.98，I2=0%，提示各研究之間無(wú)異質(zhì)性，可采用固定效應(yīng)模型統(tǒng)計(jì)及合并效應(yīng)值，結(jié)果如圖2所示。中藥治療2型糖尿病合并CAP臨床治愈的合并OR=2.58（95%CI：1.87～3.68），提示中藥治療2型糖尿病合并CAP臨床治愈效果優(yōu)于單純西藥治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.25，P=0.00001）。敏感性分析主要用于檢驗(yàn)薈萃分析結(jié)果的穩(wěn)定性及異質(zhì)性是否為某一單因素造成，結(jié)果顯示此次薈萃分析所有納入文獻(xiàn)大致都在范圍內(nèi)，結(jié)果穩(wěn)定可靠。

2.2.2 發(fā)表偏倚檢測(cè)結(jié)果

繪制漏斗圖，結(jié)果顯示散點(diǎn)對(duì)稱性良好，所有點(diǎn)皆分布在可信限以內(nèi)，詳見(jiàn)圖3。采用Begg秩相關(guān)法對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行定量檢測(cè)，結(jié)果顯示Z=-0.1，P=1，P>0.05；采用Egger線性回歸法對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行定量檢測(cè)后顯示t=0.03，P=0.975，P>0.05，兩種方法皆表明不存在明顯發(fā)表偏倚（表2）。

3 討論

本次研究納入文獻(xiàn)皆為中藥治療2型糖尿病合并CAP的臨床觀察類文章。經(jīng)過(guò)質(zhì)量評(píng)價(jià)，綜合各方面分析，結(jié)果提示，比起單純西藥，聯(lián)合中藥治療2型糖尿病合并CAP有一定的療效。由于文獻(xiàn)均未報(bào)道聯(lián)合治療對(duì)副作用的改善效果，無(wú)法進(jìn)行合并，還需進(jìn)一步觀察。此次研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量普遍較低，9篇文獻(xiàn)中，僅有1篇詳細(xì)闡述了隨機(jī)分組方法，且9篇文獻(xiàn)均未對(duì)盲法使用情況進(jìn)行說(shuō)明，從而難以得出較高質(zhì)量的證據(jù)。在今后臨床研究中，亦可用盲法，得到的結(jié)果更有說(shuō)服力；由于研究的干預(yù)措施為中藥，所以本次研究?jī)H納入了中文文獻(xiàn)，未涉及英文文獻(xiàn)，大大影響了研究結(jié)果可靠性，在以后研究中可進(jìn)行多中心、大樣本隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)。

近年來(lái)糖尿病發(fā)病率急劇增長(zhǎng)，常合并多種急慢性并發(fā)癥，感染是糖尿病最常見(jiàn)并發(fā)癥之一。在同等環(huán)境及條件下，糖尿病患者較非糖尿病更容易發(fā)生感染，其中呼吸道感染占重中之重[12]。社區(qū)獲得性肺炎是威脅人類健康的常見(jiàn)感染性疾病之一，其發(fā)病率與年齡、生活習(xí)慣、基礎(chǔ)疾病直接相關(guān)，糖尿病合并CAP較為常見(jiàn)。2型糖尿病患者合并肺炎可導(dǎo)致血糖更難以控制，病情加重，是糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷等急性并發(fā)癥的常見(jiàn)誘發(fā)因素。糖尿病血糖控制不佳又導(dǎo)致感染反復(fù)不愈，延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間和患者住院天數(shù)，兩者形成惡性循環(huán)，相互影響。與此同時(shí)，糖尿病合并社區(qū)獲得性肺炎患者易合并其它相關(guān)并發(fā)癥，處理難度更大，致死風(fēng)險(xiǎn)更高[13]。提高糖尿病合并社區(qū)獲得性肺炎治愈率，降低平均住院日，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)界亟待解決的新問(wèn)題。而中西醫(yī)結(jié)合治療老年糖尿病合并肺部感染在緩解癥狀、縮短住院天數(shù)、提高治愈率方面具有一定優(yōu)勢(shì)[14]。

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