池偉文 丘偉杰 曾育平

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院(廣東梅州514700)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator—associated pneumonia，VAP)指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎。撤機(jī)、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬VAP[1-2]。在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)隨著機(jī)械通氣治療的廣泛應(yīng)用，由此引發(fā)的VAP已成為醫(yī)院感染的重要問題。其病原菌主要為多重耐藥菌(multidlllg—resistantbacteria，MDR)[3，4]，銅綠假單胞菌是常見病原菌[5]，其病死率高，歸因死亡率約20%-30%[6-12]。經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗是ICU氣道管理的有效措施[13]。臨床上常對MDR感染的VAP全身應(yīng)用抗生素外加支氣管肺泡灌洗治療，但臨床效果不佳，本研究觀察經(jīng)纖維支氣管鏡阿米卡星肺泡灌洗治療MDR-PA引起的VAP的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡≥18歲；②診斷滿足VAP防治指南[14]；③致病菌為MDR-PA；④預(yù)期生存時間＞3d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對氨基糖苷類抗生素過敏；②既往3d內(nèi)曾使用氨基糖苷類抗生素；③血清肌酐清除率＜80mL/min；④妊娠患者。VAP診斷參照國內(nèi)外相關(guān)指南進(jìn)行診斷[14，15]，但需同時滿足臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)菌學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究符合所在單位倫理委員會制定各項(xiàng)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行相關(guān)治療前按規(guī)定簽署患方知情同意。

1.2 方法 共入選2014年2月至2016年2月我院ICU收治的需有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患者，其中男16例、女18例，年齡46～91歲，平均年齡(60.4±3.2)歲，均行氣管插管機(jī)械通氣(機(jī)械通氣時間＞5d。)，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組17例。兩組患者的性別、年齡等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。按指南給予呼吸機(jī)支持、營養(yǎng)支持，必要時給予血管活性藥物、血液凈化等治療。兩組均使用頭孢哌酮舒巴坦鈉(輝瑞公司，商品名：舒普深)3.0g，每6h靜脈滴注1次。且每日行支氣管肺泡灌洗治療(適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后纖維支氣管鏡經(jīng)氣管插管進(jìn)入下呼吸道，先吸除膿性分泌物，然后用生理鹽水每次注入10～15mL反復(fù)灌洗、抽吸直至膿性分泌物清除為止)，然后觀察組用阿米卡星(廣藥天心制藥)0.4g加入生理鹽水10mL經(jīng)纖維支氣管鏡行灌洗后保留在下氣道。對照組則單純行支氣管肺泡灌洗治療。療程共7d。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者治療開始、治療結(jié)束時的急性生理與慢性健康評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)、臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infectionscore，CPIS)、降鈣素原(PCT)，以及治療結(jié)束時支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌學(xué)檢查轉(zhuǎn)陰率、平均機(jī)械通氣時間、住ICU時間、28d病死率。28d病死率。臨床治愈定義為肺部感染的臨床癥狀和生化指標(biāo)改善或恢復(fù)正常，CPIS＜6分，肺部影像學(xué)改善，細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以(ˉ±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前 兩組患者APACHEⅡ、CPIS以及PCT水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療開始與治療結(jié)束相比兩組APACHEⅡ、PCT均有改善(P＜0.05)，且觀察組APACHEⅡ、CPIS、PCT改善均較對照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 觀察組與對照組患者治療前后各項(xiàng)理化指標(biāo)比較

2.2 治療結(jié)束后 觀察組與對照組支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)MDR-PA轉(zhuǎn)陰率分別為70.5%(12/17)vs 35.3%(6/17)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者的平均機(jī)械通氣時間、住ICU時間及隨訪28d病死率兩組未見差異(P＞0.05)。見表2、3。

表2 觀察組與對照組患者治療結(jié)束時支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)MDR-Ab轉(zhuǎn)陰率比較

表3 觀察組與對照組平均機(jī)械通氣時間、住ICU時間、28d病死率比較

3 討論

ICU中機(jī)械通氣引起VAP的病死率較高，及時、有效的抗菌藥物治療是挽救患者生命的關(guān)鍵。近年來，隨著廣譜抗菌藥物過度使用以及各種有創(chuàng)診療操作廣泛開展，銅綠假單胞菌多重耐藥的現(xiàn)狀在世界范圍內(nèi)日趨嚴(yán)重[16]，且主要分布在ICU[17]，頭孢哌酮/舒巴坦是目前具有抗假單胞菌活性的主要抗菌藥物，耐藥率相對較低[18]。據(jù)報(bào)道[19]銅綠假單胞菌對阿米卡星的耐藥率最低，約為17.8%。所以頭孢哌酮/舒巴坦與阿米卡星聯(lián)合用藥往往成為臨床治療MDR-PA的一線聯(lián)合用藥方案。阿米卡星是典型的濃度依賴性抗生素，且組織穿透力低，全身使用難以在肺泡內(nèi)達(dá)到有效的藥物濃度，耳、腎毒性大。近年來，經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗已成為肺部感染治療的新手段[13]，不僅可以清除患者氣道內(nèi)的分泌物，同時可以在氣道局部注入抗生素，提高肺泡內(nèi)的藥物濃度，使殺菌效果更明顯[20-21]。通過阿米卡星肺泡灌洗減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生同時還降低了藥物的全身毒性。

本研究提示經(jīng)纖維支氣管鏡阿米卡星肺泡灌洗治療多重耐藥銅綠假單胞菌引起的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，與傳統(tǒng)靜脈給藥方式相比，兩組患者APACHEⅡ評分、CPIS、PCT治療后均有下降，但觀察組 APACHEⅡ、CPIS、PCT改善均較對照組顯著，且支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)MDR-PA轉(zhuǎn)陰率明顯高于對照組。提示經(jīng)纖維支氣管鏡阿米卡星肺泡灌洗治療多重耐藥銅綠假單胞菌引起的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎效果較好且能達(dá)到更高的細(xì)菌清除率，提高臨床治愈率。但兩組患者的平均機(jī)械通氣時間、住ICU時間及隨訪28d病死率未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與本研究樣本量過小有關(guān)，尚需后續(xù)繼續(xù)增加觀察對象或通過多中心的大樣本臨床研究證實(shí)上述結(jié)論。