彭 碩 農(nóng)新盛 周鐵軍 黃 超 黎榮華 周 斌

(1 廣西南寧市第三人民醫(yī)院，南寧市 530003；2 廣西南寧市中醫(yī)院，南寧市 530000)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折若同時(shí)合并股骨后內(nèi)側(cè)壁骨折則可列入不穩(wěn)定型骨折的范圍，其復(fù)位困難，復(fù)位后位置難以維持，易出現(xiàn)髖內(nèi)翻、畸形愈合等并發(fā)癥。目前骨外科醫(yī)生對(duì)不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的治療共識(shí)是進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定，但在合并有股骨轉(zhuǎn)子后內(nèi)側(cè)壁骨折，如Evans-Jensen分型中的Ⅲ型～Ⅴ型和R型，AO分型中A2.2～A3.3均被列入了不穩(wěn)定型骨折的范疇[1]。由于骨缺損使得股骨后內(nèi)側(cè)失去支撐，骨質(zhì)疏松導(dǎo)致內(nèi)固定裝置把持力下降，內(nèi)固定失效率高達(dá)4%～20%，內(nèi)固定術(shù)后由于頸干角的丟失，導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形時(shí)有發(fā)生[2]。針對(duì)上述問(wèn)題，本研究應(yīng)用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)聯(lián)合空心螺釘內(nèi)固定治療后內(nèi)側(cè)壁骨缺損股骨轉(zhuǎn)子間骨折37例，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年8月至2018年5月我院收治的合并有后內(nèi)側(cè)壁缺損的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者37例，其中男16例，女21例，年齡65～91歲，平均76.7歲；左側(cè)19例，右側(cè)18例；外傷原因：摔傷31例，交通傷5例，砸傷1例；按Evans-Jensen分型，Ⅳ型31例，Ⅴ型6例；傷后至手術(shù)時(shí)間為4～10 d，平均6.4 d。所選患者均無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，或經(jīng)過(guò)入院治療后可耐受手術(shù)。

1.2 治療方法 入院后常規(guī)行骨密度測(cè)定，根據(jù)骨密度測(cè)定結(jié)果給予抗骨質(zhì)疏松治療，一般應(yīng)用肌注降鈣素、維生素D及口服鈣劑等。術(shù)前全面評(píng)估患者心肺功能、雙下肢血管通暢情況等；患者入院后即給予每日肌注低分子肝素抗凝治療，術(shù)前1 d停用抗凝藥。術(shù)前30 min給予靜脈滴注抗生素，患者臥于骨科牽引床，在C臂機(jī)監(jiān)控下行骨折閉合復(fù)位，患肢牽引下內(nèi)收內(nèi)旋10°～15°。復(fù)位滿意后，從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向近端做5 cm縱形切口，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)插入3.2 mm引導(dǎo)針并向股骨遠(yuǎn)端推送，在C臂正側(cè)位上證實(shí)引導(dǎo)針位于股骨的髓腔中并超出15 cm以上。在套筒保護(hù)下，沿引導(dǎo)針擴(kuò)髓，骨質(zhì)疏松性骨折患者一般選用長(zhǎng)度和粗細(xì)合適的髓內(nèi)釘，目的是減少內(nèi)植入物的應(yīng)力遮擋。安裝130°瞄準(zhǔn)臂，在股外側(cè)近端行2 cm切口并鉆入螺旋刀片引導(dǎo)針，在正、側(cè)位上均確認(rèn)引導(dǎo)針位于股骨頭中心，測(cè)量螺旋刀片長(zhǎng)度后組裝刀片和插入器，延導(dǎo)針在解鎖狀態(tài)下捶入螺旋刀片。刀片頂點(diǎn)離股骨頭關(guān)節(jié)面約10 mm為宜，稍放松骨科牽引床對(duì)患肢的牽引，旋轉(zhuǎn)鎖緊螺旋刀片。通過(guò)同一瞄準(zhǔn)器鎖定主釘遠(yuǎn)端，繼而安裝主釘尾帽。PFNA置入完成后，延長(zhǎng)原股外側(cè)螺旋刀片切口到3 cm，通過(guò)該切口剝離附著在股骨外側(cè)及前面的肌肉。醫(yī)生用食指通過(guò)該隧道緊貼股骨前面可以一直探查到股骨小轉(zhuǎn)子骨折塊，用骨鉤協(xié)助手法復(fù)位將骨折塊恢復(fù)到股骨后內(nèi)側(cè)，透視下見(jiàn)骨折塊復(fù)位滿意后用克氏針臨時(shí)固定，選用直徑4.5 mm的空心螺釘在股骨干前壁、緊貼髓內(nèi)釘前面由前外向后內(nèi)側(cè)方向順克氏針擰入固定骨折塊，確保空心螺釘加壓螺紋完全經(jīng)過(guò)小轉(zhuǎn)子骨折端，若復(fù)位過(guò)程中感覺(jué)到髂腰肌對(duì)小轉(zhuǎn)子骨折塊向內(nèi)上方的拉力較大，可同時(shí)應(yīng)用2枚并排加壓空心螺釘固定骨折塊。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后靜脈滴注抗生素48 h，住院期間爭(zhēng)取肌注或口服低分子肝素抗凝治療滿35 d。術(shù)后第2天后鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)并逐漸坐起，術(shù)后4周、8周、12周及24周定期門(mén)診復(fù)查并拍攝X射線片及CT檢查。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察和記錄患者術(shù)后及負(fù)重站立行走后頸干角的變化。參照髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分[3]，滿分100分，其中90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差；評(píng)價(jià)術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并與健側(cè)對(duì)比。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)總體情況 本組37例患者中，36例采用閉合復(fù)位內(nèi)固定，1例行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。手術(shù)時(shí)間為(73±17)min，出血量為(144±43)mL。35例(94.59%)手術(shù)操作置入PFNA順利，術(shù)后影像學(xué)評(píng)價(jià)骨折復(fù)位優(yōu)34例(91.89%)、可2例(5.41%)、差1例(2.70%)。術(shù)后即刻頸干角為(119.2°±8.5°)。

2.2 術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月關(guān)節(jié)情況 術(shù)后1個(gè)月時(shí)，患側(cè)與健側(cè)頸干角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；健側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度ROM和Haris評(píng)分明顯高于患側(cè)(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，患側(cè)與健側(cè)頸干角、外展活動(dòng)度和Haris評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；健側(cè)前屈、內(nèi)收和后伸活動(dòng)度明顯高于患側(cè)(P<0.05)。與術(shù)后1個(gè)月比較，術(shù)后6個(gè)月患側(cè)髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度POM及Haris評(píng)分均改善(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月患側(cè)與健側(cè)頸干角、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度ROM及Harris評(píng)分對(duì)比 (n=37)

注：與1個(gè)月比較，*P<0.05；與6個(gè)月比，#P<0.05

2.3 隨訪情況 29例患者應(yīng)用1枚空心螺釘固定后內(nèi)側(cè)壁骨折塊，術(shù)后隨訪復(fù)查X射線片，有5例出現(xiàn)不同程度骨折塊掀起移位；有7例應(yīng)用2枚空心螺釘固定，術(shù)后復(fù)查照片均未發(fā)生骨折塊移位。35例(94.59%)患者在術(shù)后14周內(nèi)愈合，2例(5.41%)延遲到17周內(nèi)愈合。有35例患者得到隨訪滿6個(gè)月，均無(wú)螺旋刀片從股骨頭、頸切出病例發(fā)生。

2.4 典型病例 本研究應(yīng)用直徑4.5 mm空心螺釘固定的創(chuàng)傷小，固定效果滿意。通過(guò)在術(shù)后CT測(cè)量，發(fā)現(xiàn)在股骨髓腔內(nèi)置入PFNA主釘后，股骨體前內(nèi)側(cè)仍有足夠的空間置入空心螺釘(圖1-1)，“A角”為小轉(zhuǎn)子與股骨頸在水平位的夾角，該夾角為38°～46°，平均42.7°(圖1-2)。在螺旋刀片尾部，參照已置入螺旋刀片在股骨水平位的方向，按此角度由股骨體前外側(cè)往后內(nèi)側(cè)鉆入導(dǎo)針，導(dǎo)針均能較好地穿過(guò)復(fù)位好的后內(nèi)側(cè)壁骨折塊體部，并引導(dǎo)空心螺釘最終固定后內(nèi)側(cè)壁骨折塊。對(duì)于髂腰肌牽拉力較大的病例，為避免患者肢體活動(dòng)導(dǎo)致內(nèi)固定失效，我們應(yīng)用2枚空心螺釘固定骨折塊(圖1-1、圖1-2、圖1-3)，典型病例(圖2-1、圖2-2、圖2-3)。

圖1-1 術(shù)后CT測(cè)量，在股骨髓腔內(nèi)置入PFNA主釘后，股骨體前內(nèi)側(cè)仍有足夠的空間置入空心螺釘

圖1-2 O點(diǎn)為大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，O-C線為股骨頸軸線，O-B線為小轉(zhuǎn)子的軸線，A角為小轉(zhuǎn)子與股骨頸在水平位的夾角

圖1-3 手術(shù)效果圖，用2枚空心螺釘將小轉(zhuǎn)子(后內(nèi)側(cè)壁骨折塊)復(fù)位及固定

圖1 術(shù)后空心螺釘?shù)闹萌爰皩?dǎo)針角度的選擇

圖2-1 患者既往因外傷導(dǎo)致左側(cè)轉(zhuǎn)子間骨折并行髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，再次外傷導(dǎo)致右側(cè)轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折

圖2-2 術(shù)后右側(cè)PFNA+空心螺釘復(fù)位和固定的骨折頸干角維持良好；左側(cè)出現(xiàn)頸干角丟失及髖內(nèi)翻畸形，韌片螺釘有切出股骨頭的趨勢(shì)

圖2-3 術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，右側(cè)轉(zhuǎn)子間骨折已骨性愈合，站立及行走良好，測(cè)量頸干角130°，位置維持良好，無(wú)髖內(nèi)翻發(fā)生；左側(cè)轉(zhuǎn)子間骨折位置同前，頸干角110°

圖2 典型病例之術(shù)前術(shù)后影像效果

3 討 論

骨質(zhì)疏松性/不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折由于復(fù)位及固定困難，有并發(fā)癥發(fā)生率高、內(nèi)固定容易失效等特點(diǎn)，死亡率及致殘率均較高，是臨床難治性的骨折類(lèi)型，一直困擾著骨科醫(yī)生[4-5]。PFNA力臂短，主釘可使負(fù)荷傳導(dǎo)均勻分散在股骨干中心，近端防旋韌片釘可有效控制股骨頭頸旋轉(zhuǎn)，遠(yuǎn)端鎖釘能有效防止骨折短縮和旋轉(zhuǎn)，可閉合復(fù)位固定，適用于各型股骨轉(zhuǎn)子間骨折[6]。對(duì)于骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折，尤其是同時(shí)合并股骨近端后內(nèi)側(cè)壁骨折，即便選擇PFNA髓內(nèi)固定，但是由于后內(nèi)側(cè)壁骨缺損，股骨后內(nèi)側(cè)缺乏支撐，導(dǎo)致螺釘切出股骨頭的前上方使內(nèi)固定失效[7-8]。在Evans-Jensen分型中的Ⅳ～Ⅴ型，因后內(nèi)側(cè)壁骨折致股骨轉(zhuǎn)子間缺乏后內(nèi)側(cè)骨性支撐，Ⅴ型且合并外側(cè)壁骨折導(dǎo)致同時(shí)出現(xiàn)外側(cè)失穩(wěn)，兩者都可能最終導(dǎo)致股骨頭頸內(nèi)翻和旋轉(zhuǎn)[9]。這種不穩(wěn)定加上骨折后股骨干外旋極易引起內(nèi)植物在股骨頭頸前上方的切割，導(dǎo)致內(nèi)植物松動(dòng)、斷裂、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥[10]。所以修復(fù)股骨后內(nèi)側(cè)壁骨缺損在不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療中顯得尤其重要。針對(duì)上述問(wèn)題，本研究在應(yīng)用PFNA閉合復(fù)位內(nèi)固定不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的同時(shí)，應(yīng)用PFNA螺旋刀片置入微創(chuàng)切口整復(fù)股骨后內(nèi)側(cè)壁骨折塊和應(yīng)用空心螺釘內(nèi)固定，不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折缺乏后內(nèi)側(cè)骨性支撐的因素被解除，螺旋刀片股骨頭頸前上方切割力量明顯減輕[11]，為骨折愈合、頸干角的維持、避免內(nèi)植入物切割的發(fā)生創(chuàng)造了有利條件。

后內(nèi)側(cè)骨折塊的復(fù)位問(wèn)題是操作的一個(gè)難點(diǎn)。筆者在行PFNA閉合復(fù)位內(nèi)固定治療轉(zhuǎn)子間骨折的切口是以微創(chuàng)為目的，將手術(shù)創(chuàng)傷減到最小，為患者術(shù)后早期恢復(fù)創(chuàng)造條件[12]。股骨后內(nèi)側(cè)壁骨折的解剖位置距離PFNA內(nèi)固定術(shù)的術(shù)口均較遠(yuǎn)，若增加新的切口必然導(dǎo)致新的創(chuàng)傷。目前也沒(méi)有一個(gè)切口是專(zhuān)門(mén)針對(duì)股骨后內(nèi)側(cè)壁骨折而設(shè)立的[13]。如果固定股骨后內(nèi)側(cè)壁骨折從大腿內(nèi)側(cè)重新做切口，在切口內(nèi)恰好有重大的神經(jīng)及血管經(jīng)過(guò)，增加了手術(shù)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[14]。筆者也曾嘗試從股骨干后方繞行到后內(nèi)側(cè)骨折塊，發(fā)現(xiàn)盡管此路徑更接近骨折塊，但需切開(kāi)股骨粗線一部分，出血較多，且股骨粗線堅(jiān)韌，彈性很小，導(dǎo)致手術(shù)操作空間狹小，手法探查而且骨鉤復(fù)位骨折塊困難。在復(fù)位骨折塊的過(guò)程中，筆者曾遇見(jiàn)由于髂腰肌對(duì)骨塊向后上方的牽引力很大，骨折塊復(fù)位困難的，通過(guò)麻醉醫(yī)師追加肌松藥物方能解決。Kim等[15]在2000年開(kāi)始應(yīng)用“糖果鋼絲包扎”技術(shù)治療合并股骨后內(nèi)側(cè)壁骨折的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折。此技術(shù)可以獲得可靠的股骨后內(nèi)側(cè)穩(wěn)定，但此類(lèi)固定方法中為了達(dá)到對(duì)股骨的環(huán)抱固定，在股骨前面和后面都要同時(shí)游離顯露，通過(guò)同時(shí)創(chuàng)建股骨前方和后方的隧道方可完成環(huán)扎的合圍操作，對(duì)軟組織破壞較大，出血較多。

綜上所述，PFNA適用于骨質(zhì)疏松性及不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療。但對(duì)于合并后內(nèi)側(cè)壁骨缺損的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，單純應(yīng)用PFNA進(jìn)行骨折固定仍存在切割股骨頭頸、遠(yuǎn)期并發(fā)肢體短縮、髖內(nèi)翻等風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用PFNA聯(lián)合空心螺釘治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，能夠較好地復(fù)位及固定股骨后內(nèi)側(cè)壁骨折塊，可在臨床推廣應(yīng)用。