陳宥藝，黃曉春，呼紅英

在諸多剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥中，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)是生育期女性可能面臨的一種疾病。CSP是指在早孕期(≤12 周)，受精卵特定著床在前次剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕處的一種特殊類型的異位妊娠。其存在一定誤診率，CSP可造成難治性大出血、子宮破裂、子宮切除等巨大風險，從而嚴重創(chuàng)傷患者身心健康[1]。有資料[2-3]提示，CSP在剖宮產(chǎn)婦女中的發(fā)病率為1.15%。近些年，剖宮產(chǎn)數(shù)量不斷增加，剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠的發(fā)生率也不斷地攀升，此外，國家人口政策(二胎)的開放更是加劇了該病的發(fā)生趨勢?；谏鲜銮闆r，CSP的診治備受重視，其診斷標準已經(jīng)逐漸明確，但是CSP的治療尚缺乏統(tǒng)一標準規(guī)范。目前，臨床上針對CSP的治療主要包括：藥物、外科手術、介入治療等[4-6]，但是何種方案更適合患者尚缺乏有效資料。本研究主要通過回顧性分析兩種手術治療方式(藥物+宮腔鏡引導下清宮治療vs. 藥物+B超引導下清宮治療)在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療中的效果，從而提供有價值的臨床資料用于指導該類患者治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇西安市第四醫(yī)院婦產(chǎn)科在2015 年01月-2018 年06 月期間收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者80例：全部患者均為自然受孕，年齡為26～41歲，妊娠次數(shù)為1～4次，經(jīng)產(chǎn)次數(shù)為1～3 次，停經(jīng)時間為49～70 d，平均為(56±2)d，與上次剖宮產(chǎn)相距時間為10月～3年。按照手術方法的不同將全部患者分成兩組：試驗組(藥物+宮腔鏡引導下清宮治療)和對照組(藥物+B超引導下清宮治療)，每組40例。納入標準：符合臨床診斷標準，患者與患者家屬均知情同意并簽署同意書；排除標準：生命體征不平穩(wěn)者患者、藥物過敏史患者、嚴重肝腎疾病者等。

1.2 臨床診斷 臨床診斷需要行如下項目：婦科檢查、超聲檢查、孕產(chǎn)史、陰道流血、停經(jīng)史以及血HCG等檢測指標。超聲診斷的具體標準如下：①宮頸管與宮腔內(nèi)無明顯的妊娠囊；②妊娠囊在子宮下段的前壁，超聲可見原始心管搏動或混合性回聲包塊影；③剖宮產(chǎn)瘢痕處連續(xù)性被中斷，而且妊娠囊與膀胱之間的肌層明顯變薄，甚至消失；④血流顯像(彩色多普勒)提示妊娠囊周邊高速低阻血流信號[7-8]。依據(jù)超聲圖像可將剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠具體分列為三種類型：內(nèi)生型、外生型以及包塊型[9-10]。

1.3 治療方法 術前例行常規(guī)檢查三大常規(guī)(血、尿、便)、凝血功能、肝腎功能，排除藥物使用禁忌，均給予患者藥物治療(米非司酮片+甲氨蝶呤)，其中米非司酮(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20000648)具體用法為：50 mg，口服，2次/日；按體表面積給予甲氨蝶呤(通化茂祥制藥有限公司，國藥準字 H22022674)的具體方法為：75mg 單次肌注。用藥3d后再給予所有患者手術治療。對照組患者采用B超引導下清宮術治療；試驗組患者則采用宮腔鏡下清宮術治療(德國STORZ宮腔電切鏡)：靜脈麻醉患者，利用宮頸擴張器將宮頸擴張到10號-11號，膨?qū)m介質(zhì)為5%生理鹽水，壓力為100 mmHg，將宮腔鏡置入，評估妊娠病灶部位、大小以、宮腔形態(tài)，通過環(huán)形電極(不通電)對病灶進行剝離，至大部分組織分離脫落，電切清除殘留病灶。

1.4 評價指標 分析入選患者手術與術后恢復情況，具體內(nèi)容包括：是否有二次清宮、大出血、中轉(zhuǎn)其它手術方式。計算術中出血量、術后血絨毛膜促性腺激素(HCG)下降水平、月經(jīng)恢復時間等詳細信息。

2 結 果

2.1 患者臨床基本情況分析 比較兩組患者臨床基本資料情況后發(fā)現(xiàn)，在年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、距前次剖宮產(chǎn)間隔時間、妊娠時間及孕囊大小等方面，兩組患者間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具體數(shù)據(jù)信息見表1。

2.2 兩種手術方式在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療中的效果分析

2.2.1 兩種手術方式均能治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，而試驗組患者的手術成功率明顯高于對照組患者的手術成功率(95% vs. 80%)，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。對比手術失敗原因發(fā)現(xiàn)：試驗組出現(xiàn)1例子宮穿孔行腹腔鏡下穿孔修補術，1例術中大出血改行經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠切除術；對照組出現(xiàn)3例術中大量出血改行子宮動脈栓塞術(其中1例再次出現(xiàn)陰道大出血行子宮切除術)，2例子宮穿孔行腹腔鏡下穿孔修補術，3例術后胚物殘留再次行宮腔鏡下清宮術。由上可知，試驗組患者的手術風險更低。

2.2.2 在術后恢復方面比較可發(fā)現(xiàn)，試驗組的恢復情況更好，具體表現(xiàn)為術中出血量更少、術后3天HCG下降更快、月經(jīng)恢復時間更短等。有上述資料可知，試驗組的手術效果更良好，值得推廣應用。

3 討 論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠作為一種剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥，嚴重制約著產(chǎn)婦再次妊娠的身心健康。雖然目前備受醫(yī)護人員的重視，但目前剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的具體發(fā)病原因尚不十分清楚。既往資料表明，剖宮產(chǎn)術后子宮切口部位在愈合過程中常常存在明顯缺損情況，患者再次懷孕時，受精卵如果在子宮切口的內(nèi)膜缺損瘢痕處著床、種植，會出現(xiàn)蛻膜化不良或者蛻膜缺失等病變，而滋養(yǎng)細胞也可直接侵入到子宮的肌層或者穿透子宮的壁層，最終造成剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。瘢痕主要是由纖維組織構成，該處肌壁相對薄弱，收縮能力減弱，血管在緊急情況下難于閉合，甚至有可能造成子宮破裂的嚴重后果。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病情異常兇險，一旦發(fā)現(xiàn)多建議終止妊娠。目前該疾病的治療方案主要為藥物治療、介入治療及手術治療等[11-12]，手術治療又分為清宮手術、妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術、子宮切除術等多種方案。超聲引導下的清宮手術多適用于生命體征平穩(wěn)且孕周<8周的內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，相對而言，宮腔鏡下的清宮術則應用范圍較廣，只要血流動力學穩(wěn)定者均可行該術式治療[18-19]。

宮腔鏡是近年逐漸發(fā)展起來的微創(chuàng)手術之一，具有多種明顯優(yōu)點，如直視宮腔、定位準確、切除病灶、電凝創(chuàng)面止血等特點，在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療中應用也更為普及，但是該術式較傳統(tǒng)超聲引導的具體優(yōu)勢有哪些，尚待資料明確。本研究通過回顧性研究分析發(fā)現(xiàn)，試驗組的療效要比對照組的顯著，兩組患者的臨床效果比較差異具有統(tǒng)計學意義。試驗組采用宮腔鏡下清宮術，其手術成功率達到95%(38/40)，相反地，對照組采用B超引導下清宮術，其手術成功率僅為80% (32/40)。分析兩組具體失敗病例發(fā)現(xiàn)，對照組出現(xiàn)3例術后胚物殘留，再次行宮腔鏡下清宮術后恢復均良好，提示B超引導下清宮術不能有效清除妊娠組織。當殘留妊娠組織出現(xiàn)機化時，唯有宮腔鏡能對妊娠物分離、電切，徹底清除胚物組織，取得確切療效。同時研究結果表明，在術中出血量、術后3天HCG下降水平以及月經(jīng)恢復時間等方面，試驗組均顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的處理中，宮腔鏡下清宮治療具有比較顯著的臨床效果，手術并發(fā)癥更少，臨床應用價值更為確切，值得在該類疾病的處置中大力推廣。