楊 靜，易 剛，王 磊，聶 紅，萬小林，王永周

羊水是維持胎兒正常生長發(fā)育和母體生命健康的重要成分，其產(chǎn)生和吸收失衡，將導(dǎo)致羊水量異常。羊水過少是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥，可造成不良妊娠結(jié)局。除胎膜早破引發(fā)的原發(fā)性羊水過少外，羊水過少可發(fā)生于妊娠各個階段，但多發(fā)生于妊娠中晚期[1]。國內(nèi)發(fā)生率約為0.4%～4%[2]，隨著超聲技術(shù)在婦產(chǎn)科的廣泛應(yīng)用與不斷進步，羊水過少的檢出率得到明顯提高，引起了大眾的高度重視。本文就2017年1月至2018年3月收治于我院的150例足月原發(fā)性羊水過少孕婦作回顧性分析，研究羊水過少與妊娠并發(fā)癥的相關(guān)性及其對妊娠結(jié)局的影響。

1 對象與方法

1.1 對象資料 收集2017年1月～2018年3月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院產(chǎn)科住院分娩孕婦病例資料共3450例，選擇其中的150例足月(37～42周孕)原發(fā)性羊水過少產(chǎn)婦為觀察組，均為單胎、頭位；年齡22～39歲，平均年齡(27.63±1.47)歲；平均孕周(38.79±1.53)周；初產(chǎn)婦121例，經(jīng)產(chǎn)婦29例。同時隨機選取同期在我院分娩羊水量正常的100例足月(37～42周孕)產(chǎn)婦為對照組，年齡23～38歲，平均年齡(28.37±1.09)歲；平均孕周(39.16±1.37)周；初產(chǎn)婦86例，經(jīng)產(chǎn)婦14例。兩組產(chǎn)婦基線資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 產(chǎn)前超聲：妊娠晚期B超測定羊水指數(shù)(AFI)≤5.0cm或羊水最大暗區(qū)垂直深度(AFV)≤2cm診斷為羊水過少，AFV≤1cm為嚴(yán)重羊水過少(以肚臍為中心點劃橫縱坐標(biāo)，將子宮分為四個象限，其中羊水池深度最大數(shù)值則為羊水最大暗區(qū)垂直深度，四個象限深度相加數(shù)值則為羊水指數(shù))[2]。產(chǎn)后計量：陰道分娩時破膜羊水加置于產(chǎn)婦臀下容器收集羊水之和，或剖宮產(chǎn)時術(shù)中用吸引器吸盡羊水，估算羊水量<300 mL。如果產(chǎn)前產(chǎn)后診斷不一致則以實際羊水量為準(zhǔn)。

1.3 設(shè)計分組 將羊水過少組設(shè)為觀察組，羊水量正常組設(shè)為對照組，觀察組再根據(jù)有無妊娠并發(fā)癥分為無妊娠并發(fā)癥組和伴妊娠并發(fā)癥組。

1.4 觀察指標(biāo) ①妊娠并發(fā)癥：妊娠期高血壓疾病(HDCP)、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)、胎兒宮內(nèi)生長受限(FGR)、胎兒畸形、延期妊娠等；②分娩方式：自然分娩、陰道助產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)；③妊娠結(jié)局：產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染、臍帶異常(臍帶繞頸、打結(jié)、扭轉(zhuǎn)、過短等)、胎兒窘迫、新生兒體重、新生兒APgar評分(1分鐘、5分鐘、10分鐘)、羊水清潔度(清亮、Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°)、新生兒疾病(新生兒肺炎、新生兒黃疸、新生兒窒息)、圍生兒死亡、入住新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組HDCP、ICP、FGR、延期妊娠等妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而兩組胎兒畸形發(fā)生率相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 兩組產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組合并1種、合并≥2種并發(fā)癥的發(fā)生率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組發(fā)生合并≥2種并發(fā)癥的比例(20.7%)高于合并1種(17.3%)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 兩組產(chǎn)婦分娩方式及剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的比較 觀察組自然分娩率低于對照組，剖宮產(chǎn)率及引產(chǎn)率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組陰道助產(chǎn)率(6.0%)較對照組(3.0%)偏高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

觀察組剖宮產(chǎn)手術(shù)指征以胎兒窘迫最常見，而對照組以嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥最常見，觀察組以胎兒窘迫及引產(chǎn)失敗為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的比例均較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；余手術(shù)指征相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表5。

表4 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較[n(%)]

表5 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)指征比較[n(%)]

2.4 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的比較 觀察組產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染、臍帶異常、胎兒窘迫、羊水Ⅱ°糞染、羊水Ⅲ°糞染、新生兒疾病、入住NICU的發(fā)生率均高于對照組，觀察組新生兒出生體重低于對照組，均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；而兩組新生兒Apgar評分、羊水Ⅰ°糞染率、圍生兒死亡率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較 [n(%) ]

2.5 觀察組兩亞組(無妊娠并發(fā)癥組與伴妊娠并發(fā)癥組)圍生兒情況的比較 無妊娠并發(fā)癥組胎兒窘迫、羊水Ⅱ°糞染、羊水Ⅲ°糞染、新生兒肺炎、新生兒黃疸的發(fā)生率均低于伴妊娠并發(fā)癥組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而兩組新生兒體重、羊水Ⅰ°糞染、新生兒窒息、圍生兒死亡、入住NICU發(fā)生率相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表7。

表7 羊水過少無妊娠并發(fā)癥組與伴妊娠并發(fā)癥組圍生兒情況比較[n(%) ]

3 討 論

羊水是胎兒運動維持、生長發(fā)育所必須的母體內(nèi)環(huán)境，在孕晚期，羊水的形成主要是來自胎兒尿液和胎肺的參與，羊水量主要是由母體、胎兒及羊水三者的雙向交換動態(tài)平衡來維持的[3]。羊水過少的發(fā)生機制目前尚未完全明確，普遍認(rèn)為，與胎兒畸形、胎盤功能減退、羊膜病變及母體原因等因素有關(guān)[4]。

本研究結(jié)果顯示：觀察組各妊娠并發(fā)癥發(fā)生率均高于對照組(P<0.05)，其中胎兒畸形發(fā)生率兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異，這可能與本研究選擇的均是晚期足月孕婦，而胎兒畸形通過早期篩查發(fā)現(xiàn)并已經(jīng)終止妊娠有關(guān)。同時觀察組合并1種、合并≥ 2 種并發(fā)癥的發(fā)生率也均較對照組高(P<0.05)，這與目前大多數(shù)研究結(jié)果一致[5-8]，表明原發(fā)性羊水過少與妊娠期并發(fā)癥確實有著密切的關(guān)系。當(dāng)存在HDCP時，母體全身小動脈會明顯痙攣，出現(xiàn)全身各臟器灌流減少；過期妊娠時胎兒過度成熟，胎盤的形態(tài)學(xué)改變(老化、鈣化、纖維化等)導(dǎo)致胎盤功能減退[9]；合并ICP的孕婦，其膽汁淤積引發(fā)的血管狹窄和膽汁酸的毒性作用影響胎盤血供，使胎兒發(fā)生急慢性缺氧[2]；FGR與胎兒營養(yǎng)不良有關(guān)，母胎之間營養(yǎng)物質(zhì)和氣體的交換發(fā)生障礙，使胎兒發(fā)生慢性缺氧。以上原因均可引起胎盤血流量不足，為保證胎兒心、腦部位血供，胎兒全身血液會重新分配，使肺、腎血流量相應(yīng)減少，胎尿隨之減少，最終導(dǎo)致羊水量的減少。胎兒畸形，特別是先天性腎缺如、尿道狹窄與閉鎖等泌尿系統(tǒng)畸形，會直接影響胎尿的生成，造成羊水形成減少。此外，胎兒畸形或過期妊娠還會通過提高腎小管對血管升壓素的敏感性[10]，使胎兒少尿或無尿，從而影響羊水的形成。

同時，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組發(fā)生合并≥2種并發(fā)癥的比例(20%)高于合并1種(17%)，這說明各個并發(fā)癥之間相互關(guān)聯(lián)，相互影響。例如孕婦若伴有HDCP，則會出現(xiàn)子宮胎盤灌流不足，加之內(nèi)皮損害及胎盤血管急性動脈粥樣硬化，胎盤的物質(zhì)交換和攜氧能力隨之下降，極易導(dǎo)致FGR[11]，從而便增加了另一種并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示: 觀察組剖宮產(chǎn)率及引產(chǎn)率均高于對照組，且以胎兒窘迫及引產(chǎn)失敗為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的發(fā)生率較對照組高；觀察組產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染、臍帶異常、胎兒窘迫、羊水Ⅱ°糞染、羊水Ⅲ°糞染、新生兒疾病、入住NICU的發(fā)生率均高于對照組，新生兒出生體重低于對照組。說明羊水過少不僅增加了剖宮產(chǎn)率和引產(chǎn)率，還可導(dǎo)致一些不良妊娠結(jié)局，可能的原因主要有①羊水過少時子宮緊裹胎兒，減少了對胎兒的緩沖作用，宮縮時胎兒或臍帶受壓，影響胎盤血液循環(huán)，使胎兒缺氧，導(dǎo)致胎兒窘迫；②胎兒缺氧后，其腸系膜血管收縮，腸蠕動反射性增強，肛門括約肌松弛，容易排出胎糞[12]，造成羊水糞染、新生兒吸入性肺炎和新生兒窒息等，這些疾病會進一步使新生兒免疫下降，增加新生兒感染的機會，這可能是觀察組有更高新生兒黃疸率的原因(P<0.05)；③胎兒娩出前過少的羊水使產(chǎn)道的潤滑作用和前羊水囊擴張宮頸作用減弱，宮縮不協(xié)調(diào)，使胎兒下降的阻力增大，導(dǎo)致產(chǎn)程延長，增加急診剖宮產(chǎn)率及引產(chǎn)失敗率，胎兒娩出后過少的羊水不能對產(chǎn)道進行有效沖洗，更易發(fā)生產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染等；④觀察組FGR的發(fā)生率較對照組高，所以導(dǎo)致更低的新生兒出生體重；⑤本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組有更高的臍帶異常(臍帶繞頸、打結(jié)、扭轉(zhuǎn)、過短等)發(fā)生率，可能與羊水過少時胎兒活動空間狹小，發(fā)生臍帶異常時難以復(fù)位有關(guān)，這也會增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。

觀察組的兩亞組圍生兒情況分析結(jié)果顯示：無妊娠并發(fā)癥組胎兒窘迫、羊水Ⅱ°糞染、羊水Ⅲ°糞染、新生兒肺炎、新生兒黃疸的發(fā)生率均低于伴妊娠并發(fā)癥組；王丹等[13]研究表明羊水Ⅰ°糞染的臨床意義不大，而本研究結(jié)果表明兩組羊水Ⅰ°糞染發(fā)生率比較也無統(tǒng)計學(xué)差異。可以看出，無妊娠并發(fā)癥的羊水過少并沒有增加某些不良圍生兒結(jié)局的發(fā)生，且伴妊娠并發(fā)癥的羊水過少更易發(fā)生較高程度的羊水糞染。針對足月孤立羊水過少孕婦(即無妊娠并發(fā)癥的羊水過少)，應(yīng)盡可能行陰道試產(chǎn)，諸多研究也表明[14-16]，在嚴(yán)密觀察評估下進行陰道分娩是安全的。

本研究仍存在許多不足：1.本研究屬單中心回顧性研究，受多種因素影響，還需更多的多中心隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)和前瞻性研究對其進行進一步驗證；2.本文只論及了足月羊水過少發(fā)生的可能原因，還需未來更多的研究從分子層面揭示羊水過少的具體發(fā)生機制，并進一步研究28～36+6周羊水過少的發(fā)病機理及治療方案，從而提高圍產(chǎn)兒生存率；3.可在新生兒娩出后即刻采取臍動脈血進行血氣分析，判斷羊水過少時胎兒是否真正存在宮內(nèi)缺氧，作為評價羊水過少缺氧的客觀性指標(biāo)；4.足月妊娠又分為早期足月(37+0～38+6)、完全足月(39+0～40+6)、晚期足月(41+0～41+6)[17]，所以可以分析足月孤立羊水過少在上述不同時期的妊娠結(jié)局，從而確定一個最佳分娩時機；還可以進一步研究28～36+6周羊水過少的發(fā)病機理及治療方案，從而提高圍產(chǎn)兒生存率。

因此，原發(fā)性羊水過少與妊娠并發(fā)癥有著密不可分的關(guān)系，并可導(dǎo)致不良的妊娠結(jié)局，可以作為臨床上一個危險的預(yù)測信號，一旦發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員應(yīng)高度重視，做好相應(yīng)防治措施。對于伴妊娠并發(fā)癥的羊水過少孕婦，為維護母嬰健康，應(yīng)及時終止妊娠；但對于無妊娠并發(fā)癥的原發(fā)性羊水過少孕婦，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程及胎心變化，進行綜合評估，首先選擇陰道試產(chǎn)，避免盲目剖宮產(chǎn)。