尉 瑞， 袁艷紅， 陳璐璐， 王慧敏， 熊大經(jīng)

（1.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州450002；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都611130）

慢性咽炎是臨床較為常見、多發(fā)的疾病之一，屬于咽黏膜、黏膜下及淋巴組織的慢性炎癥，有彌漫性咽部炎、局限性咽部炎等，反復(fù)發(fā)作，病程較長(zhǎng)，全身癥狀均不明顯，以局部癥狀為主［1-3］。慢性咽炎的主要病因有咽部鄰近的上呼吸道病變、氣候及地域環(huán)境變化、職業(yè)因素、全身因素、過敏因素等［4］。目前，臨床主要采用抗生素、抗病毒等常規(guī)藥物進(jìn)行治療，但效果不佳、易復(fù)發(fā)、易耐藥。中醫(yī)治療慢性疾病具有一定的優(yōu)勢(shì)，慢性咽炎屬于難治的疾病，主要因機(jī)體臟腑腎虛以及陰陽(yáng)失衡，各臟腑津液失調(diào)主要集中在咽喉的部位中。因此，探討滋陰利咽湯對(duì)腎陰虛型慢性咽炎患者的T 淋巴細(xì)胞亞群及血清炎癥因子的影響，從而研究其作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017 年3 月至2018 年5 月期間河南省中醫(yī)院收治的慢性咽炎患者納入研究，均符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)常規(guī)喉鏡檢查、X 線、CT 檢查確認(rèn)，符合慢性咽炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②符合中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，腎陰虛型主癥為咽痛、咽干灼熱、水腫、懸雍垂紅腫，次癥為發(fā)熱、微惡寒、咽后壁濾泡增生，可見舌邊尖紅、苔薄白、脈浮數(shù)；③獲得患者家屬知情同意，并取得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患鼻、咽、喉等其他疾病者；②患肝、腎、心等器官功能嚴(yán)重障礙者；③對(duì)本研究藥物過敏者；④意識(shí)不清晰、智力障礙及其他功能障礙者。入選患者共100 例，按隨機(jī)數(shù)字表分為2 組，各50 例，觀察組男26 例，女24 例，年齡30 歲～55 歲，平均年齡（45.6±8.6） 歲，病程2 個(gè)月～5 年，平均病程（3.2±1.1）年；對(duì)照組男28 例，女22 例，年齡28～61 歲，平均年齡（46.1±7.8） 歲，病程5 個(gè)月～4.5 年，平均病程（3.2±1.1） 年，2 組在性別、年齡、病程、疾病類型等無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 2 組一般資料比較

表1 2 組一般資料比較

組別 性男別 ／ 女例年齡／歲 病程／年 單 純性咽疾炎病 類萎型縮／例性咽炎觀察組26 24 45.6±8.6 3.2±1.1 31 19對(duì)照組28 22 46.1±7.8 3.0±0.9 28 22

1.2 方法 對(duì)照組霧化吸入布地奈德吸入粉霧劑（上海信誼百路達(dá)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010551），1 mg 加至5 mL 生理鹽水中，經(jīng)氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入，15 min／次，1次／d；在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，觀察組給予滋陰利咽湯（麥冬15 g、玄參15 g、桔梗15 g、熟地黃15 g、射干15 g、白僵蠶10 g、荊芥炭10 g、蟬蛻10 g、知母12 g、薄荷6 g、紅花6 g；若痰多者，加杏仁10 g、白果10 g；若失眠焦躁者，加夜交藤15 g） 水煎服，1 劑／d，早晚各1 次。2 組治療周期為4 周。

1.3 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)癥狀評(píng)分，采用自我評(píng)價(jià)方式，每個(gè)癥狀嚴(yán)重程度按0 ～3 分評(píng)價(jià)，分值越高，癥狀越嚴(yán)重，每個(gè)癥狀發(fā)生頻率評(píng)分按0～3 分評(píng)價(jià)，0 分代表無癥狀，1分代表每月發(fā)生，2 分代表每周發(fā)生，3 分代表每天發(fā)生，中醫(yī)癥狀評(píng)分=癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分+癥狀發(fā)生頻率評(píng)分；②評(píng)價(jià)2 組患者治療后的療效；③在治療前和治療后1 周后，取患者清晨外周靜脈血，置于EDTA 抗凝管中，在4 200 r／min下離心15 min，取上清液，流式細(xì)胞儀檢測(cè)T淋巴細(xì)胞，免疫散射比濁法測(cè)定超敏C 反應(yīng)蛋白 （hs-CRP） （采用深圳市國(guó)賽生物技術(shù)有限公司的特定蛋白分析儀Nephstar Plus 測(cè)定，2 μL 血清樣本加入預(yù)分裝處理緩沖液的測(cè)量杯中，輕輕搖勻，并將測(cè)量杯放進(jìn)儀器的測(cè)量孔，取60 μL 抗血清加入測(cè)量杯中，計(jì)算樣品中特定蛋白濃度），酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA） 測(cè)定白介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）（加入樣品和標(biāo)準(zhǔn)品，37 ℃反應(yīng)30 min；洗板5 次，加入酶標(biāo)試劑，37 ℃反應(yīng)30 min；洗板5 次，加入顯色液，37 ℃反應(yīng)30 min；加入終止液，讀取OD 值，計(jì)算含有量，試劑盒均購(gòu)自于上海酶聯(lián)生物科技有限公司，批號(hào)分別為20180213、20171215、20180105）；④安全性評(píng)價(jià) 治療前后，觀察2 組患者血常規(guī)、肝功能、尿常規(guī)、腎功能等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)安全性，1 級(jí)為無不良反應(yīng)；2 級(jí)為有不良反應(yīng)，屬于輕微，不做任何處理；3 級(jí)為有不良反應(yīng)，屬于中等程度，需要處理后可繼續(xù)給藥；4 級(jí)為有嚴(yán)重不良反應(yīng)，中止試驗(yàn)。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)》［5］《中藥新藥治療急性咽炎的臨床研究指導(dǎo)原則》 2002 版［6］中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)耳鼻喉科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］制定療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。痊愈，癥狀、體征消失，中醫(yī)癥狀評(píng)分為0 分；顯效，癥狀、體征減少，中醫(yī)癥狀評(píng)分減少2／3 以上（含2／3）；有效，癥狀、體征減少，中醫(yī)癥狀評(píng)分減少1／3 以上（含1／3）；無效，癥狀、體征無明顯改善，甚至惡化，中醫(yī)癥狀評(píng)分減少不足1／3?？傆行? ［（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)） ／總例數(shù)］ ×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 軟件分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%） 表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)癥狀評(píng)分 2 組患者均有1 例患者因不良反應(yīng)較為嚴(yán)重終止試驗(yàn)。治療前，2 組患者的咽痛、干癢、咳嗽、異物感、咽黏痰感、咽干灼熱等中醫(yī)癥狀評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組患者中醫(yī)癥狀評(píng)分顯著下降 （P ＜0.05）， 觀察組更 明 顯 （P ＜0.05）， 見表2。

表2 2 組中醫(yī)癥狀評(píng)分比較

表2 2 組中醫(yī)癥狀評(píng)分比較

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05

組別 時(shí)間 例數(shù)／例 咽痛 干癢 咳嗽 異物感 咽黏痰感 咽干灼熱對(duì)照組 治治療療前后 54 09 51..22± ±10..64 ? 51..74± ±10..34 ? 51..55± ±10..75 ? 51..31± ±10..63 ? 50..68± ±10..73 ? 50..59± ±20..0 1?觀察組 治治療療前后 54 09 50..37± ±10..73 ?#50..59± ±10..62 ?#51..20± ±10..84 ?#50..27± ±10..52 ?#50..46± ±10..72 ?#50..76± ±10..8 2?#

2.2 臨床療效 治療后，觀察組總有效率為93.88%，顯著高于對(duì)照組的75.51% （P＜0.05），見表3。

表3 2 組總有效率比較［例（%），n=49］

2.3 血清炎癥因子 治療前，2 組患者的hs-CRP、TNFα、IL-6、MMP-9 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組四者水平顯著降低（P＜0.05），觀察組更明顯（P＜0.05），見表4。

2.4 T 淋巴細(xì)胞亞群 治療前，2 組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+／CD8+差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，對(duì)照組CD3+、CD4+顯著升高 （P ＜0.05）， 而CD8+、 CD4+／CD8+無明顯變化 （P ＞0.05）；與對(duì)照組比較， 觀察組CD3+、CD4+、CD4+／CD8+顯著升高（P＜0.05），CD8+顯著降低（P＜0.05），見表5。

表4 2 組血清炎癥因子水平比較

表4 2 組血清炎癥因子水平比較

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05

組別 時(shí)間 例數(shù)／例 hs-CRP／（mg·L-1） TNF-α／（ng·L-1） IL-6／（ng·L-1） MMP-9／（pg·L-1）對(duì)照組 治治療療前后 54 09 32 52..98 25± ±87..92 35 ? 11 74 52..35 48± ±21 26..85 73 ? 21 06 16..50 39± ±87 79..41 36 ? 11 40 08..74 66± ±21 37..16 9 6?觀察組 治治療療前后 54 09 31 46..05 28± ±96..43 15 ?#11 81 00..55 74± ±21 15..95 28 ?#11 91 70..54 75± ±96 90..48 14 ?#14 7 49..29 74± ±21 12..89 3 9?#

表5 2 組T 淋巴細(xì)胞亞群水平比較

表5 2 組T 淋巴細(xì)胞亞群水平比較

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05

組別 時(shí)間 例數(shù)／例 CD3+／% CD4+／% CD8+／% CD4／CD8對(duì)照組 治治療療前后 54 09 56 82..40 57± ±44..62 54 ? 33 02..54 65± ±42..07 18 ? 22 65..18 64± ±22..41 67 11..22 38± ±00..11 65觀察組 治治療療前后 54 09 56 78..23 64± ±45..72 83 ?#23 96..78 31± ±33..42 52 ?#22 62..71 14± ±22..63 56 ?#11..24 15± ±00..11 8 3?#

2.5 安全性評(píng)價(jià) 觀察組治療后用藥安全等級(jí)為1 級(jí)的比例明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），2 組治療后用藥安全等級(jí)為2、3、4 級(jí)的比例比較接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

表6 2 組患者的安全性評(píng)價(jià)［例（%），n=49］

注：與對(duì)照組比較，?P＜0.05

3 討論

目前，慢性咽炎的發(fā)生機(jī)制尚未完全明了，其中認(rèn)可度比較高的說法為鼻腔通氣引流障礙是鼻源性慢性咽炎發(fā)生直接誘因［9］。慢性咽炎患者血清炎癥因子明顯高于正常人，且炎癥反應(yīng)程度隨著病情的嚴(yán)重程度加重而加重［10］。T 淋巴細(xì)胞亞群是機(jī)體免疫系統(tǒng)的主要調(diào)節(jié)細(xì)胞，其功能下降可在一定程度上刺激B 淋巴細(xì)胞分泌，導(dǎo)致免疫復(fù)合物堆積，加重局部炎癥。因此，監(jiān)測(cè)血清炎癥因子及T 淋巴細(xì)胞亞群的變化，可以反映慢性咽炎疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后程度。

IL-6 屬于高效細(xì)胞趨化因子， 可誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)［11］。TNF-α 可促進(jìn)T 細(xì)胞產(chǎn)生各種炎癥因子，屬于炎癥反應(yīng)的“開關(guān)”，同時(shí)促進(jìn)黏附因子的分泌，誘發(fā)炎癥反應(yīng)的發(fā)生，進(jìn)一步加重呼吸道和血管的炎性反應(yīng)［12］。hs-CRP 是血液中的一種C 反應(yīng)蛋白，可與脂蛋白結(jié)合，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，釋放氧自由基，造成血管內(nèi)膜損傷［13］。MMP-9 是一種具有調(diào)節(jié)細(xì)胞因子分泌及浸潤(rùn)的關(guān)鍵因子，MMP-9 水平增多，誘導(dǎo)細(xì)胞因子大量分泌。蛋白酶／抗蛋白酶的動(dòng)態(tài)平衡是保證機(jī)體組織正常結(jié)構(gòu)免受損傷的主要因素之一，MMP-9／TIMP1 平衡狀態(tài)一旦失衡，會(huì)引起機(jī)體內(nèi)代謝紊亂，組織功能受損［14］?；颊呗匝恃装l(fā)病后，機(jī)體出現(xiàn)炎癥狀態(tài)，導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，IL-6、hs-CRP、TNF-α 等炎癥因子分泌增多。本研究顯示，觀察組治療后的上述因子低于對(duì)照組，提示滋陰利咽湯能夠抑制慢性咽炎患者的微炎癥狀態(tài)激活，抑制血清炎癥反應(yīng)，避免機(jī)體內(nèi)進(jìn)一步組織的損傷。

免疫功能是指機(jī)體對(duì)疾病的抵抗力，其強(qiáng)弱直接反映機(jī)體的狀態(tài)。慢性咽炎患者的免疫系統(tǒng)存在著一定的破壞，免疫功能減弱、炎癥損傷是導(dǎo)致慢性咽炎病情加重，甚至多器官功能損害的關(guān)鍵機(jī)制［15］。T 淋巴細(xì)胞屬于機(jī)體免疫系統(tǒng)的關(guān)鍵調(diào)節(jié)細(xì)胞以及效應(yīng)細(xì)胞，可以通過識(shí)別并且遞呈抗原等方式聯(lián)系不同細(xì)胞，使得免疫功能保持生理平衡。T 淋巴細(xì)胞亞群主要包括CD4+和CD8+，其分別代表免疫增強(qiáng)、免疫抑制［16-17］。 本研究顯示， 觀察組治療后的CD3+、CD4+、CD4+／CD8+高于對(duì)照組的，觀察組治療后的CD8+低于對(duì)照組的，提示滋陰利咽湯能改善T 淋巴細(xì)胞功能紊亂，增強(qiáng)細(xì)胞免疫力。

中醫(yī)認(rèn)為，慢性咽炎屬“慢喉痹” “梅核氣” 等范疇，其主要病因病機(jī)為外邪入侵咽喉，日久煉液為痰，入絡(luò)生瘀，久病必虛，虛火上炎，導(dǎo)致痰、瘀、熱互結(jié)，積聚咽喉而發(fā)病，治宜清熱化痰、散結(jié)利咽、活血化瘀。本研究采用滋陰利咽湯中麥冬滋養(yǎng)腎肺之陰、清肺之虛火、生津滋陰；玄參味甘、苦、咸且性微寒，清熱涼血以及滋陰降火；桔梗解毒利咽、活血散邪；貝母化痰止咳、清熱散結(jié)；熟地黃味甘、性微溫，滋陰補(bǔ)血、益精填髓；射干味苦、性寒、微毒，清熱解毒、散結(jié)消炎、消腫止痛、止咳化痰；白僵蠶祛風(fēng)解痙，化痰散結(jié)；紅花活血通經(jīng)，散瘀止痛。諸藥合用，共奏滋陰利咽、化痰散結(jié)、清熱解毒、祛邪消腫、活血通絡(luò)之功效。滋陰利咽湯主要是以麥冬為主，養(yǎng)陰潤(rùn)肺，主要用于肺燥干咳以及喉鼻咽痛的病癥，能夠促進(jìn)抗體的生成以及延緩抗體的消退，而麥冬以及熟地黃為輔助，滋補(bǔ)肝腎以養(yǎng)肺。基于慢性咽炎的治療，本研究與鄭建華［18］、田晶茱［19］研究的出發(fā)點(diǎn)類似，以滋陰、利咽總體思路調(diào)理慢性咽炎，均取得了較好的臨床效果。本研究中觀察組治療總有效率為93.88%， 高于對(duì)照組的75.51%，同時(shí)觀察組治療后的咽痛、干癢、咳嗽、異物感、咽黏痰感、咽干灼熱等中醫(yī)癥狀評(píng)分均明顯低于對(duì)照組的，提示滋陰利咽湯治療慢性咽炎的效果較為為顯著，能改善臨床癥狀，利于患者的預(yù)后。同時(shí)從安全性分析，觀察組患者治療后用藥安全等級(jí)為1 級(jí)的比例明顯高于對(duì)照組的，滋陰利咽湯治療慢性咽炎并未增加不良反應(yīng)，反而降低了不良反應(yīng)的發(fā)生，提示安全性較高。

綜上所述，本研究從臨床癥狀、安全性評(píng)價(jià)滋陰利咽湯治療腎陰虛型慢性咽炎的效果，從免疫功能、炎癥反應(yīng)探討其可能作用機(jī)制，結(jié)果顯示滋陰利咽湯治療腎陰虛型慢性咽炎患者的臨床療效顯著，改善臨床癥狀，抑制血清炎癥反應(yīng)，提高機(jī)體免疫功能，且安全性高，但本研究存在不足之處，研究病例較少，可能偏移真實(shí)；此外由于局限性，僅僅從免疫功能、炎癥反應(yīng)2 個(gè)方面探討滋陰利咽湯的作用機(jī)制，未明確其作用的具體作用靶點(diǎn)與通路，在今后的進(jìn)一步研究中，應(yīng)克服局限性，擴(kuò)大研究病例，深入研究其作用機(jī)制。