張姝 徐凌 高偉 崔曉波

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)俗稱為“耳石癥”，是目前發(fā)病率最高的外周性眩暈疾病,其臨床診斷和治療已經(jīng)趨于完善和成熟，治療有效率為90%～96%[1～3]。但臨床上常有BPPV患者手法復(fù)位治愈后(短暫的發(fā)作性眩暈消失，位置性眼震陰性)，仍出現(xiàn)持續(xù)的非特異性的頭暈，這種頭暈稱之為“眩暈后的殘余癥狀”[4，5]，表現(xiàn)為頭部昏沉感、頭部移動(dòng)或者起身走路時(shí)短暫的不穩(wěn)感、漂浮感等，但不伴惡心、嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)，影響患者的工作、生活，部分患者可出現(xiàn)手法復(fù)位依賴心理，甚至出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理疾病。文獻(xiàn)報(bào)道，BPPV手法復(fù)位治療(canalith repositional procedure，CRP)后殘余癥狀的發(fā)生率為22%～61%[6，7]。為了探討B(tài)PPV患者手法復(fù)位后的殘余癥狀發(fā)生率及其相關(guān)因素，本研究回顧性分析經(jīng)手法復(fù)位治療的210例BPPV患者的臨床資料，為BPPV的臨床診治提供進(jìn)一步的參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 選取2017年3月至2018年3月期間經(jīng)內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科確診為BPPV并接受手法復(fù)位治療的210例患者作為研究對(duì)象，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)制定的BPPV的診斷依據(jù)與療效評(píng)估(2017年)標(biāo)準(zhǔn)[8]；排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重的精神疾??；②伴發(fā)或繼發(fā)梅尼埃病、偏頭痛、前庭神經(jīng)炎、突發(fā)性聾等其他引起眩暈的原因；③既往有耳科手術(shù)史，1個(gè)月內(nèi)有頭部外傷史；④伴發(fā)中樞性眩暈、頸性眩暈、血管性眩暈以及腦部占位、腦血管畸形患者；⑤高血壓、糖尿病等慢性病控制不穩(wěn)定者；⑥多個(gè)半規(guī)管受累的BPPV患者；⑦非首發(fā)的BPPV患者；⑧頸椎過(guò)伸過(guò)曲位片報(bào)告頸椎序列不穩(wěn)者；⑨手法復(fù)位無(wú)效者。

分組：患者復(fù)診時(shí)，若變位試驗(yàn)陰性但有非特異性頭暈患者歸為有殘余癥狀組；若變位試驗(yàn)陰性且眩暈感消失歸為無(wú)殘余癥狀組；若變位實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性并有眩暈感則為復(fù)發(fā)性BPPV。210例BPPV患者中，有殘余癥狀組122例(58.10%，122/210)，其中，男41例，女81例；年齡18～79歲，平均56.10±11.01歲；無(wú)殘余癥狀組86例，其中，男33例，女53例；年齡19～78歲，平均55.25±10.59歲。兩例患者退出研究，其中，一例患者因不能耐受手法復(fù)位退出，另一例患者手法復(fù)位治療無(wú)效退出研究。

詳細(xì)詢問病史，記錄患者的性別、年齡、睡眠及焦慮狀況、高血壓及糖尿病病史、復(fù)位次數(shù)、發(fā)病類型、發(fā)病至就診時(shí)間、半規(guī)管受累情況。

1.2手法復(fù)位及療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 由專業(yè)醫(yī)師對(duì)患者實(shí)施手法復(fù)位，一天兩次。后半規(guī)管BPPV：管石癥采用Eply復(fù)位法，嵴頂結(jié)石癥采用Semont復(fù)位法。水平半規(guī)管BPPV：管石癥采用Barbecue復(fù)位法，嵴頂結(jié)石癥采用Gufoni聯(lián)合Barbecue復(fù)位法，前半規(guī)管BPPV采用反向Eply復(fù)位法。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：① 痊愈：位置性眼震或眩暈感完全消失；②有效：位置性眼震或眩暈感減輕，但未消失；③ 無(wú)效：位置性眼震和眩暈在治療前后無(wú)變化，加劇或轉(zhuǎn)為其他類型BPPV 。

1.3焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)及匹茲睡眠質(zhì)量量表(PSQI)評(píng)估 SAS量表評(píng)估[9,10]反映患者焦慮的主觀感受及其在治療中的變化，包括20個(gè)問題，正向評(píng)分15道題，反向評(píng)分5道題，每道問題得分根據(jù)程度為1～4分，每個(gè)問題得分相加為總分，最后計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)分(總分×1.25)，標(biāo)準(zhǔn)分最高分為100分，<50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，大于70分為重度焦慮。

PSQI量表評(píng)估患者的睡眠障礙情況[11]，由7個(gè)成分(睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠紊亂、藥物使用、日間功能障礙)構(gòu)成，每個(gè)成分按0～3等級(jí)評(píng)分，總分0～21分，得分大于7分為睡眠障礙。

1.4血清同型半胱氨酸、血清25雙羥維生素D3[25(OH)D3]檢測(cè) 血清同型半胱氨酸檢測(cè)：血清同型半胱氨酸(Hey)是細(xì)胞內(nèi)的蛋氨酸脫甲基形成的循環(huán)產(chǎn)物，是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素[12]?？紤]到BPPV患者內(nèi)耳血液循環(huán)機(jī)制，選用其作為血管評(píng)判指標(biāo)；檢測(cè)采用雅培全自動(dòng)生化分析儀，方法為免疫比濁法，正常參考值5～15 μmol/L。

血清25(OH)D3檢測(cè)：血清25(OH)D3缺乏是引發(fā)骨質(zhì)疏松癥的重要因素，考慮到BPPV與骨代謝異常的相關(guān)性，因此選用血清25(OH)D3作為參考指標(biāo)。采用羅氏全自動(dòng)生化分析儀分析，方法為電化學(xué)發(fā)光法，根據(jù)指南[13]進(jìn)行濃度分級(jí)(concentration)：充足型為20～120 ng/ml；不足型為12～20 ng/ml；缺乏型<12 ng/ml。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件，單因素分析：計(jì)數(shù)資料組間差異性比較采用卡方檢驗(yàn)(性別、年齡、發(fā)病月份、睡眠障礙、SAS、糖尿病、高血壓、25(OH)D3水平、復(fù)位次數(shù)、類型、發(fā)病至就診時(shí)間、半規(guī)管受累情況)；多組間差異性比較采用方差分析；組內(nèi)兩兩比較采用Bonferroni檢驗(yàn)。多因素分析：采用二元logistics回歸分析(血清半胱氨酸、發(fā)病月份、SAS(≥50)、糖尿病、高血壓、25(OH)D3水平、復(fù)位次數(shù)、發(fā)病類型)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1有殘余癥狀組和無(wú)殘余癥狀組的臨床相關(guān)因素單因素分析結(jié)果 由表1可見，發(fā)病月份、焦慮狀況、有無(wú)糖尿病、有無(wú)高血壓、25(OH)D3濃度水平、復(fù)位次數(shù)、發(fā)病類型、血清半胱氨酸濃度是出現(xiàn)殘余癥狀的危險(xiǎn)因素(均為P<0.05)。

2.2基于單因素卡方檢驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果的多因素回歸分析結(jié)果 以有無(wú)殘余癥狀為因變量，單因素分析有差異的變量為自變量，按照α=0.05的水準(zhǔn)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，設(shè)置亞變量，自變量因素均以第一項(xiàng)為參考作比較，結(jié)果顯示，血清同型半胱氨酸濃度、發(fā)病月份、糖尿病、高血壓、血清25(OH)D3濃度水平、復(fù)位次數(shù)、發(fā)病類型是發(fā)生殘余癥狀的影響因素(表2)。可見，血清同型半胱氨酸的OR值為1.127(1.127>1)，說(shuō)明其是殘余癥狀

表1 各臨床相關(guān)因素在有殘余癥狀組與無(wú)殘余癥狀組單因素分析結(jié)果(例，%)

發(fā)生的危險(xiǎn)因素，血清半胱氨酸含量越高，越易產(chǎn)生殘余癥狀。6～9月發(fā)病的OR值為0.129，其產(chǎn)生殘余癥狀的可能性是12～2月發(fā)的0.129倍，9～11月發(fā)病的OR值為0.107，產(chǎn)生殘余癥狀的可能性是12～2月的0.107倍。糖尿病與高血壓的OR值分別為6.102和4.763倍，有糖尿病者發(fā)生殘余癥狀的可能性是非糖尿病者的6.102倍，有高血壓者發(fā)生殘余癥狀的可能性是非高血壓者的4.763倍。血清25(OH)D3水平缺乏者的OR值為5.794，其出現(xiàn)殘余癥狀的可能性是足量型者的5.794倍，不足者的OR值為6.774，不足者出現(xiàn)殘余癥狀的可能性是足量者的6.774倍。復(fù)位次數(shù)3～4次的OR值為0.198，其出現(xiàn)殘余癥狀的可能性是≤2次者的0.198倍，>4次者的OR值為0.127，其出現(xiàn)殘余癥狀的可能性是≤2次者的0.127倍。管結(jié)石患者的OR值為7.847，其出現(xiàn)殘余癥狀的可能性是嵴頂結(jié)石型患者的7.847倍。

表2 多因素Logistic分析結(jié)果

2.3有殘余癥狀的BPPV患者發(fā)病類型及發(fā)病季節(jié)與血清25(OH)D3水平的相關(guān)性 由表3可見，嵴頂結(jié)石型有殘余癥狀的BPPV患者血清25(OH)D3的濃度高于管結(jié)石型者(P<0.001)，6～8月和9～11月發(fā)病患者的血清25(OH)D3濃度均高于12～2月發(fā)病者及3～5月發(fā)病者(P<0.05)，3～5月發(fā)病者的血清25(OH)D3濃度與12～2月發(fā)病者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 不同發(fā)病類型及月份有殘余癥狀BPPV患者血清25(OH)D3水平比較(ng/ml)

注：*與12～2月比較，P<0.05;△與3～5月比較，P<0.05;#與6～8月比較，P<0.05

3 討論

BPPV是一種相對(duì)于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現(xiàn)的外周性前庭疾病，具有自限性，易復(fù)發(fā)[8]。治療方式首選耳石癥手法復(fù)位，其操作簡(jiǎn)便，效果良好。手法復(fù)位的機(jī)理為通過(guò)頭位變化，在重力作用下使得耳石回到橢圓囊，不再影響半規(guī)管的動(dòng)靜纖毛運(yùn)動(dòng)，從而緩解眩暈癥狀。但部分患者在手法復(fù)位治療達(dá)臨床治愈(旋轉(zhuǎn)性眩暈及眼震消失)后仍遺留一些非特異性的主觀癥狀，目前原因及其機(jī)制不清。

從本組病例的分析結(jié)果看，隨著年齡增長(zhǎng)，BPPV患者手法復(fù)位后殘余癥狀出現(xiàn)的幾率逐漸增大，且多見于女性患者；其機(jī)制可能為隨年齡增長(zhǎng)，前庭器官功能退化(包括前庭神經(jīng)元、支持細(xì)胞、橢圓囊毛細(xì)胞發(fā)生蛻變或細(xì)胞間突觸連接退化)，導(dǎo)致內(nèi)耳產(chǎn)生與吸收耳石的動(dòng)態(tài)平衡被打破，延長(zhǎng)了中樞系統(tǒng)適應(yīng)的時(shí)間，這一觀點(diǎn)得到專家的共識(shí)[14]。有學(xué)者報(bào)道伴隨自主神經(jīng)功能障礙的BPPV患者手法復(fù)位后出現(xiàn)殘余癥狀的幾率較大[15]，本研究未對(duì)此方面進(jìn)行研究，有待今后進(jìn)一步分析研究。Faralli等[16]認(rèn)為BPPV的殘余癥狀與病程有關(guān)，這點(diǎn)與本研究結(jié)果不一致；本研究結(jié)果顯示發(fā)病至就診時(shí)間對(duì)于BPPV患者手法復(fù)位后殘余癥狀的出現(xiàn)無(wú)明顯影響。Faralli等[17]研究發(fā)現(xiàn)，BPPV 患者復(fù)位前幾乎都存在 2°以內(nèi)的同向主觀視覺垂直線的偏斜，提示 BPPV 患者存在耳石器功能的損傷，間接說(shuō)明殘余癥狀的產(chǎn)生機(jī)制與耳石器功能損傷有關(guān)[18]。有學(xué)者認(rèn)為[19,20]，耳石脫落是對(duì)前庭器官的損傷，耳石手法復(fù)位是再次損傷，耳石重新歸位至橢圓囊新的位置改變了耳石器的適應(yīng)性，導(dǎo)致對(duì)橢圓囊感覺上皮產(chǎn)生刺激，需要時(shí)間調(diào)整。復(fù)位次數(shù)多，對(duì)耳石器產(chǎn)生的損傷次數(shù)也相對(duì)增加，則殘余癥狀出現(xiàn)的機(jī)率也相應(yīng)增大，本研究結(jié)果也顯示復(fù)位次數(shù)越多，復(fù)位后發(fā)生殘余癥狀的可能性越大。因此在對(duì)BPPV患者進(jìn)行手法復(fù)位治療中應(yīng)更加精準(zhǔn)。

有學(xué)者認(rèn)為殘余癥狀的出現(xiàn)是焦慮情緒、睡眠障礙、前庭功能紊亂互相影響加重、惡化的結(jié)果，故應(yīng)用抗焦慮及改善睡眠的藥物對(duì)消除BPPV手法復(fù)位后的殘余癥狀取得了較好的療效[21～23]。本研究顯示，睡眠障礙不是誘發(fā)殘余癥狀的危險(xiǎn)因素，而焦慮狀況是BPPV患者手法復(fù)位后殘余癥狀的出現(xiàn)危險(xiǎn)因素。內(nèi)耳的微循環(huán)障礙是內(nèi)耳疾病的發(fā)病原因之一，血清同型半胱氨酸增高，導(dǎo)致內(nèi)聽動(dòng)脈及其分支發(fā)生動(dòng)脈硬化、狹窄，從而導(dǎo)致內(nèi)耳微循環(huán)缺血，耳石脫落[24]，本研究結(jié)果表明，血清同型半胱氨酸水平增高是殘余癥狀發(fā)生的危險(xiǎn)因素；高血壓、糖尿病同樣是內(nèi)耳循環(huán)障礙或內(nèi)耳供血不足而導(dǎo)致耳石碎片脫落或者再吸收時(shí)間延遲的兩個(gè)因素[25～27]，故有高血壓、糖尿病的BPPV患者手法復(fù)位治療后殘余癥狀的發(fā)生機(jī)率較高，與本研究結(jié)果一致。

既往研究已明確維生素D缺乏導(dǎo)致佝僂病或者骨軟化癥，血清25(OH)D3可以反映血液中維生素D的含量，間接反映血鈣的含量。盡管耳石的形成過(guò)程還不清楚，但可以肯定的是耳石形成是無(wú)機(jī)碳酸鈣在有機(jī)糖蛋白基質(zhì)中沉積的結(jié)果，這一點(diǎn)與骨骼相似，因此，很多研究關(guān)注于血清25(OH)D3與BPPV的發(fā)生[28]。Talaat[29]和顧湘等[30]認(rèn)為BPPV的預(yù)后、復(fù)發(fā)率與血清25(OH)D3濃度呈負(fù)相關(guān)，而Sinisa[31]的研究表明二者沒有相關(guān)性。本研究多因素分析結(jié)果顯示，血清25(OH)D3水平缺乏者出現(xiàn)殘余癥狀的可能性更高，管結(jié)石型BPPV患者手法復(fù)位治愈后出現(xiàn)殘余癥狀的可能性更大，而嵴頂結(jié)石型患者的血清25(OH)D3濃度高于管結(jié)石型患者；12～2月發(fā)病的BPPV患者發(fā)生殘余癥狀的幾率較其他月份發(fā)病者大，而12～2月發(fā)病者的血清25(OH)D3水平低于其他月份發(fā)病者。

有研究提出殘余癥狀可能來(lái)源于耳蝸神經(jīng)元的變形，而不是感覺器官的機(jī)械性刺激[32，33]。Zapala等[34]發(fā)現(xiàn)病毒感染造成的神經(jīng)迷路炎會(huì)引起B(yǎng)PPV復(fù)位后的殘余癥狀，但本研究未涉及此方面。綜上所述，BPPV患者手法復(fù)位治愈后殘余癥狀的出現(xiàn)可能與血清同型半胱氨酸、血清25(OH)D3水平、高血壓、糖尿病、發(fā)病月份、發(fā)病類型及復(fù)位次數(shù)有關(guān)，血清同型半胱氨酸水平高、25(OH)D3水平低、伴高血壓和糖尿病、12～2月發(fā)病、管結(jié)石癥者復(fù)位后殘余癥狀的發(fā)生率較高，但尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步的研究證實(shí)。

14 Micarelli A,Viziano A,Alessandrini M.A comprehensive insight into the rehabilitative treatment of persistentbenign paroxysmal positional vertigo[J].J Int Adv Otol,2017,13:147.

15 Kim HA,Lee H.Autonomic dysfunction as a possible cause of residual dizziness after successful treatment in benign paroxysmal positional vertigo[J].Clinical Neurophysiology,2014,125:608.

16 Farally M,Lapenna R,Giommetti G,et al.Residual dizziness after the first BPPV episode:role of otolithic function and of a delayed diagnosis[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2016,273:3157.

17 Faralli M, Manzari L, Panichi R, et al. Subjective visual vertical before and after treatment of a BPPV episode[J]. Auris Nasus Larynx, 2011, 38: 307.

18 李斐，肖本杰，陳瑛,等.良性陣發(fā)性位置性眩暈復(fù)位后殘余癥狀持續(xù)時(shí)間和病因分析[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，2：216.

19 胡進(jìn)，傅偉達(dá)，尤克,等.繼發(fā)性和原發(fā)性良性發(fā)作性位置性眩暈殘余頭暈癥狀的比較[J]. 中華全科醫(yī)學(xué),2017，10:1694.

20 D'Silva LJ, Staecker H, Lin J, et al. Retrospective data suggests that the higher prevalence of benign paroxysmal positional vertigo in individuals with type 2 diabetes is mediated by hypertension[J]. J Vestib Res, 2016, 25:233.

21 Martellucci S,Pagliuca G,de Vincentiis M,et al.Features of residual dizziness after canalith repositioning procedures for benign paroxysmal positional vertigo[J].Otolaryngology-Head and Neck Surgery,2016,154:693.

22 Chen ZJ,Chang CH,Hu LY,et al.Increased risk ofbenign paroxysmal positional vertigoin patients with anxiety disorders:a nationwide population-based retrospective cohort study[J].BMC Psychiatry,2016,16:238.

23 于新軍, 孫寶梅. 良性陣發(fā)性位置性眩暈病因?qū)W研究[J].北京醫(yī)學(xué),2017,8:770.

24 岳偉，相蕾，張雅靜，等.老年人良性陣發(fā)性位置性眩暈與顱內(nèi)外血管病變的關(guān)系[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2014，33:355.

25 De Stefano A,Dispenza F,Suarez H,et al.A multicenter observational study on the role of comorbidities in the recurrent episodes of benign paroxysmal positional vertigo[J].Auris Nasus Larynx,2014,41:31.

26 Celikbilek A,Gencer ZK,Saydam L,et al.Serum uric acid levels correlate with benign paroxysmal positional vertigo[J].Eur J Neurol,2014,21:79.

27 劉韻，王偉，龔樹生. 310例良性陣發(fā)性位置性眩暈患者發(fā)病相關(guān)因素分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2016，9:748.

28 Sheikhzadeh M,Lotfi Y,Mousavi A,et al.Influence of supplemental Vitamin D on intensity of benign paroxysmal plsitional vertigo:a longitudinal clinical study[J].Caspian J Intern Med,2016,7:93.

29 Talaat HS,Kabel AM,Khaliel LH,et al.Reduction of recurrence rate of benign paroxysmal positional vertigo by treatment of severe vitamin D deficiency[J].Auris Nasus Larynx,2016,43:237.

30 顧湘，董飛林，顧建華.良性陣發(fā)性位置性眩暈患者血清25羥維生素D水平研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2017，31:924.

31 Maslovara S,Sollos B,Sestak A,et al.25(OH)D3 levels,in cideme and recurrence of different clinical forms of BPPV[J].Braz Otorhin Olarungol,2017,5:1.

32 賈永林，付志新，張寶華. 良性發(fā)作性位置性眩暈手法復(fù)位后殘余癥狀分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2017，20：12.

33 Gacek RR,Gacek MR.The three faces of vestibular ganglionitis[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,2002,111:103.

34 Zapala DA,Shapiro SA,Lundy LB,et al.Simultaneous acute superior nerve neuronitis and benign paroxysmal positional vertigo[J].J Am Acad Audiol,2006,17:482.