董云鵬 許輝杰 彭好 賈瑞芳 于暉 高瞻 黃魏寧

在成人中約有20%的人睡眠時出現(xiàn)響鼾(heavy snoring)[1]，這也是睡眠呼吸障礙患者最為擾人的癥狀，因此，目前對鼾聲的研究日趨受到關注[2～4]。鼾聲形成的機制源于氣流通過上氣道時的組織狹窄、塌陷及組織結構振動所產(chǎn)生[5]，不加判定鼾聲的來源部位而進行的鼾癥外科手術，治療效果各異[6，7]。自1991年Croft和Pringle[8]報道藥物誘導睡眠內(nèi)鏡(drug-induced sleependoscopy,DISE)并使用這項技術以來，已廣泛應用于睡眠呼吸障礙患者的診斷，是目前能夠比較準確觀察鼾聲來源的方法。對于單純打鼾(simple snoring,SS)和輕度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)患者，鼾聲往往為其主要煩惱，現(xiàn)有的影像學檢查方法僅能顯示阻塞部位，不能準確判斷鼾聲來源。以往學者對打鼾者的鼾聲來源關注較少，且尚缺少明確的鼾聲來源的分類方法，本研究擬通過DISE法明確成人打鼾者鼾聲來源的部位及特點，并進行分類，旨在為SS及OSAHS患者進行針對性治療提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 選取2014年3月至2017年1月因睡眠打鼾就診并通過多導睡眠監(jiān)測(polysomnography，PSG)診斷為SS(AHI<5)或AHI<50的OSAHS患者共74例為研究對象，其中男性59例，女性15例；年齡19～55歲，平均37.9±8.70歲；體重指數(shù)(BMI)19.05～33.75 kg/m2，平均25.97±3.15 kg/m2。74例中SS患者23例(SS組)，輕度OSAHS患者16例(輕度組)，中度OSAHS患者23例(中度組)，重度OSAHS患者12例(重度組)。所有對象均無鼻腔及咽部病變，其中73例患者扁桃體為I度大，1例患者扁桃體II度大。所有患者均無嚴重的全身各系統(tǒng)慢性病，非過敏體質(zhì)，無咽部手術史及近期各種急性疾病發(fā)作史。

1.2藥物誘導睡眠內(nèi)鏡檢查(DISE)方法[9]所有對象行DISE前均簽署知情同意書。DISE檢查均在手術室進行，取仰臥位，建立靜脈通道，持續(xù)監(jiān)測心電圖、血氧及腦電圖等；以麻黃素及丁卡因收縮麻醉鼻腔，先后靜脈泵入右美托咪定及異丙酚，患者入睡并出現(xiàn)穩(wěn)定的鼾聲后，經(jīng)鼻腔導入連接攝像裝置的纖維鼻咽喉鏡(MCHIDA ENT-30III，日本)，依次于鼻咽、口咽、喉咽部觀察記錄打鼾時咽部組織的振動部位及形式，并記錄每例對象的鼾聲來源及各組不同類型鼾聲來源者的分布。

1.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS 25.0軟件，采用卡方檢驗對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1DISE觀察打鼾時咽部組織振動部位及形式 DISE下可見觀察對象打鼾時咽部組織振動部位主要有軟腭(包含懸雍垂)、咽側壁(包含扁桃體)、會厭和舌根，可以為單一部位振動為主，也可以為不同部位混合或共同振動；其中，軟腭的振動幅度最大，振動部位位于軟腭游離緣附近的小部分區(qū)域及懸雍垂，振動形式表現(xiàn)為前后振動，同時向后塌陷并移位，從而使咽腔產(chǎn)生快速開閉；咽側壁的振幅僅次于軟腭，振動形式為左右向，振動同時向中線塌陷，并在中線相接觸；會厭及舌根振動幅度輕微，且與軟腭振動相伴。本研究中74例患者睡眠打鼾時咽部組織的振動部位主要有以下5種方式：①單純軟腭振動;②明顯軟腭振動伴輕微會厭振動或會厭及舌根振動;③明顯的咽側壁振動，伴或不伴輕微的軟腭振動;④明顯的軟腭振動和咽側壁振動，不伴明顯的會厭和舌根振動;⑤明顯的軟腭振動和咽側壁振動，伴輕微會厭及舌根的共同振動。其中，有2例患者出現(xiàn)一過性(1～2分鐘)單純會厭振動，振幅較大，之后又以軟腭振動取而代之。

2.2鼾聲來源分類 根據(jù)DISE觀察到上述本組對象打鼾時咽部組織振動部位的5種方式，可見軟腭和/或咽側壁振動是鼾聲來源的主要部位，舌根和會厭是鼾聲來源的次要部位，據(jù)此，將鼾聲來源分為以下三型：①軟腭振動為主型(I型，前后振動型)：包括單純軟腭振動者和以軟腭振動為主，伴有輕度會厭或會厭及舌根振動，而咽側壁振動不明顯的患者。該類型睡眠內(nèi)鏡“吸氣相”可見明顯軟腭振動，軟腭后區(qū)呈橫行裂隙狀塌陷。②咽側壁振動為主型(II型，左右振動型)：包括明顯的咽側壁振動伴或不伴輕微軟腭振動，伴或不伴輕微舌根或會厭振動的患者。該類型睡眠內(nèi)鏡下“吸氣相”可見咽側壁左右方向振動，軟腭后區(qū)呈縱形裂隙狀塌陷。③軟腭+咽側壁共同振動型(III型，向心振動型)：軟腭振動和咽側壁振動都明顯，伴或不伴輕微會厭及舌根共同振動的患者。該類型睡眠內(nèi)鏡下可見明顯的軟腭和咽側壁的混合(共同)振動，振動方向為軟腭部分的前后方向，咽側壁部分的左右方向，振動同時伴有向中心的環(huán)形塌陷。

在SS及輕、中、重度OSAHS患者組中上述三種類型鼾聲來源者的例數(shù)分布見表1，三種類型鼾聲來源軟腭后區(qū)的形態(tài)見圖1～3。

表1 SS及輕、中、重度OSAHS組各類型鼾聲來源例數(shù)分布(例，%)

圖1 軟腭振動為主(I型,前后振動型,O為軟腭,□為咽側壁)

圖2 咽側壁振動為主(II型,左右振動型,O為軟腭,□為咽側壁)

圖3 軟腭+咽側壁振動(III型,向心振動型,O為軟腭,□為咽側壁)

以AHI=15為界，將所有患者分為SS及輕度OSAHS患者組和中及重度OSAHS患者組，比較該兩組中不同類型鼾聲來源者的例數(shù)分布，見表2，可見SS及輕度OSAHS組中軟腭振動為主型(Ⅰ型)所占比例明顯高于中及重度OSAHS組，而中及重度OSAHS組中咽側壁振動為主型(Ⅱ型)和軟腭+咽側壁共同振動型(Ⅲ型)所占比例均明顯高于SS及輕度OSAHS組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 SS及輕度OSAHS組與中及重度OSAHS組中各類型鼾聲來源例數(shù)分布(例，%)

注：經(jīng)卡方檢驗，P=0.016

3 討論

DISE是臨床評價睡眠呼吸障礙疾病患者鼾聲來源及阻塞部位的常用方法[8，9]，Quinn等[10]對于鼾聲來源機制的研究中，應用DISE對50例單純鼾癥患者成功進行了觀察，結果顯示有35例(70%)為單純軟腭振動，另有10例患者為軟腭振動合并其他部位振動(依次為會厭5例，扁桃體4例，舌根1例)，5例患者舌根向咽后壁前后方向的振動，其中有1例合并軟腭振動。5例軟腭振動合并會厭振動的患者其會厭振動形式因其形態(tài)不同表現(xiàn)為自身塌陷振動或向咽后壁的前后振動，而4例軟腭振動合并扁桃體振動的患者則表現(xiàn)為左右向中線的振動。Agrawal等[11]對于單純打鼾患者在自然狀態(tài)及DISE下鼾聲頻率及鼾聲來源部位的研究中，提出不同患者鼾聲來源部位不同，絕大多數(shù)來源于軟腭振動(118個snore samples鼾聲樣本)，少數(shù)來源于軟腭+舌根共同振動(6個)、單獨舌根振動(10個)、單獨會厭振動(5個)；以上兩項研究均未報道鼾聲來源主要來自咽側壁(非扁桃體)組織結構的患者。根據(jù)聲學原理，聲音的能量和聲源的振幅呈正比，而與頻率沒有直接關系，基于本研究的觀察，軟腭及咽側壁振幅明顯，而舌根、會厭振動輕微，推測軟腭和/或咽側壁振動是鼾聲的主要來源部位，舌根和會厭是次要來源部位，并據(jù)此將鼾聲來源分為三種類型：軟腭振動為主型(Ⅰ型)、咽側壁振動為主型(Ⅱ型)、軟腭+咽側壁振動為主型(Ⅲ型)[12，13]。在本組對象中，中、重度OSAHS患者組非扁桃體咽側壁振動是鼾聲的重要來源之一(Ⅱ型45.71%，Ⅲ型25.71%，共計71.42%)，同時軟腭振動也是鼾聲的重要來源(Ⅰ型28.57%，Ⅲ型25.71%，共計54.28%)；而在SS及輕度OSAHS患者組中，軟腭振動是鼾聲的最重要來源(Ⅰ型61.54%，Ⅲ型15.38%，共計76.92%)，而咽側壁振動作為鼾聲的來源占比則下降(Ⅱ型23.08%，Ⅲ型15.38%，共計38.46%)，兩組患者三型鼾聲來源例數(shù)分布有顯著差別(P<0.05)。可見咽側壁(非主要為扁桃體)的左右振動或軟腭及咽側壁共同振動作為鼾聲來源的比重有隨AHI升高而增加的趨勢，提示咽側壁振動對于中、重度OSAHS患者鼾聲的產(chǎn)生是不可忽視的重要成分。Lan等[14]發(fā)現(xiàn)OSAHS患者腭咽部的環(huán)形塌陷和口咽側壁塌陷伴隨更高的BMI指數(shù)，口咽側壁的塌陷與阻塞性睡眠暫停(obstructive sleep apnea，OSA)嚴重程度相關；周鵬等[15]在應用DISE對上氣道阻塞平面形態(tài)的研究中也發(fā)現(xiàn)咽腔側壁的塌陷在OSAHS患者中占有較大比例，其中約有71%的患者為口咽側壁完全阻塞，42%的患者為會厭水平咽側壁參與阻塞(包括左右塌陷和環(huán)形塌陷)；本研究結果與其一致，咽側壁(非扁桃體)是鼾聲的來源之一，從振幅角度看，咽側壁的重要性僅次于軟腭，SS及輕度OSAHS患者組和中及重度OSAHS患者組患者的鼾聲來源構成不同，前者以軟腭振動為主，后者以咽側壁振動為主(P=0.016)。

Kezirian等[16]基于大量DISE檢查結果，提出藥物誘導睡眠內(nèi)鏡檢查的VOTE分類法，旨在量化、簡化睡眠呼吸障礙患者的阻塞部位的分類方法，將常見的狹窄阻塞部位(軟腭Velum/ Palatal，口咽Oropharyngeal，舌根Tongue base，會厭Epiglottis，獨立存在或復合存在)、阻塞程度(0，1，2)及阻塞類型(分為前后、左右、向心型)以圖表呈現(xiàn)。Pilaete等[17]通過對AHI<20的61例鼾癥患者進行DISE觀察，提出上氣道阻塞塌陷部位完全可以等同鼾聲來源，基于外科手術治療策略的不同將口咽細化為(腭)扁桃體和咽側壁。本研究通過DISE觀察顯示盡管鼾聲來源部位多樣(軟腭，咽側壁，舌根，會厭)，但軟腭及咽側壁振動明顯而舌根、會厭振動輕微，由此推測軟腭和/或咽側壁振動是鼾聲的主要來源,舌根和會厭振動是鼾聲的次要來源，并由此借鑒VOTE分類方法[16]，將鼾聲來源分為了三種類型(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型)[12]。這種分類方法易于描述，能夠反映出鼾聲產(chǎn)生的部位并兼顧上氣道塌陷的類型，從而為治療方案的制定提供依據(jù)。由于本研究的病例數(shù)有限，不能排除還有個別特殊部位振動(如：會厭，舌根)為主的鼾聲來源存在的可能性。因此建議以主要來源為依據(jù)將鼾聲來源分為軟腭振動為主型、咽側壁振動為主型、軟腭+咽側壁共同振動及其他類型4類。

懸雍垂腭咽成形術(UPPP)術式曾被廣泛使用，但其遠期效果并不理想[6,7]，其手術部位以軟腭為中心，旨在縮短并牽拉軟腭來擴大軟腭后區(qū)，增加軟腭緊張度，減少塌陷，故主要適應于軟腭振動為主型鼾聲來源的患者，而從本組對象看，該型鼾聲來源較多出現(xiàn)于SS及輕度OSAHS患者中(24/39,61.54%)，在中、重度OSAHS患者中，該型鼾聲來源占比較低(10/35,28.57%)。咽側壁振動為主型和軟腭+咽側壁共同振動型患者可采用Z型腭咽成型術[18](Z-palatoplasty，ZPP)或咽壁成形術[19,20](expansion sphincter pharygoplasty，ESP)等術式，或能提高手術療效，如果對于患者的鼾聲來源及振動部位及形式不加細化分型，則有可能手術效果不佳。

綜上所述，通過DISE觀察發(fā)現(xiàn)，不同程度睡眠呼吸障礙的患者咽部組織振動部位及形式不同，即鼾聲來源部位不同，咽側壁振動為鼾聲的主要來源或參與主要來源(II型及III型)，且隨打鼾患者咽腔阻塞程度加重而占比增加，以鼾聲的主要來源為依據(jù)的分類法能夠為該類患者治療方案的制定提供依據(jù)。