高鵬 范君暉

醫(yī)療聯(lián)合體是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源有序配置、恢復(fù)有序就醫(yī)秩序、提升醫(yī)療資源使用效率的重要路徑，也是推進(jìn)分級診療制度發(fā)展的重要前提。新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)入了快速發(fā)展階段，而經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展也帶動了居民對于醫(yī)療健康的高需求。目前，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已進(jìn)入了攻堅(jiān)期，醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)也取得了一些成就。數(shù)據(jù)顯示，截至2016 年底，全國已有205 個(gè)地級以上城市進(jìn)行醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，并且在就醫(yī)流向、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的軟硬件設(shè)施、醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部的信息共享等方面取得了初步成效[1]。但總體而言效果不佳，各相關(guān)主體、社會、政府對醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)觀念不統(tǒng)一，認(rèn)識不足,導(dǎo)致分級診療尚未真正落地,民眾對健康的訴求仍未得到滿足[2]，醫(yī)療資源使用效率偏低，“看病難，看病貴”的現(xiàn)象得不到有效緩解，“因病致貧，因病返貧”的現(xiàn)象近年來也屢見不鮮?；诖耍趯?shí)施與推行醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)過程中，應(yīng)準(zhǔn)確把握醫(yī)療聯(lián)合體的主體行為，了解并掌握其行為邏輯，探尋主體行為間的邏輯關(guān)系與作用，切實(shí)有效地發(fā)揮醫(yī)療聯(lián)合體主體行為的作用機(jī)制，優(yōu)化現(xiàn)有醫(yī)療聯(lián)合體的運(yùn)行，這關(guān)系到醫(yī)療體制改革的成功與否。

1 醫(yī)療聯(lián)合體的概念與本質(zhì)內(nèi)涵

醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要路徑和制度創(chuàng)新，有利于優(yōu)化資源結(jié)構(gòu)布局，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)療服務(wù)體系整體效能，進(jìn)而滿足居民日益增長的健康服務(wù)需求[3]，其優(yōu)化醫(yī)療資源配置的內(nèi)涵與資源的縱向整合機(jī)制，近年來成為了學(xué)界的研究與關(guān)注重點(diǎn)。醫(yī)療聯(lián)合體基于其對資源的縱向整合與協(xié)同屬性，大多數(shù)學(xué)者按醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的權(quán)、責(zé)、利關(guān)系，資產(chǎn)所有權(quán)、管理權(quán)的變化及資源配置方式，將其分為松散型、半緊密型和緊密型3 種模式[4]，以資源的整合程度與合作關(guān)系進(jìn)行區(qū)分醫(yī)療聯(lián)合體模式的不同。以疑難雜癥為主的?？菩歪t(yī)療聯(lián)合體、遠(yuǎn)程醫(yī)療型醫(yī)療聯(lián)合體與縣域醫(yī)療聯(lián)合體則是根據(jù)醫(yī)院類別、區(qū)域不同而進(jìn)行的區(qū)分。而針對于醫(yī)療聯(lián)合體的運(yùn)行模式，學(xué)界與政府部門目前將其劃分為集團(tuán)化醫(yī)療聯(lián)合體模式、委托代管醫(yī)療聯(lián)合體模式和院辦院管醫(yī)療聯(lián)合體模式[5]。近年來學(xué)界對于醫(yī)療聯(lián)合體模式、類型與作用的深入研究，也為醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。部分學(xué)者基于實(shí)證分析與比較研究，對醫(yī)療聯(lián)合體的模式進(jìn)行了高度的概括。王榮華等[6]論述了目前較成熟的4種醫(yī)療聯(lián)合體模式及其特點(diǎn)，即醫(yī)療集團(tuán)模式、縣級醫(yī)療共同體、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟與遠(yuǎn)程醫(yī)療模式，根據(jù)其在深圳、安徽、北京等地的實(shí)施效果，總結(jié)其在就醫(yī)流向、信息共享、軟硬件設(shè)施水平的改善等方面取得的成效，分析了當(dāng)前醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)存在醫(yī)療資源配比失衡、醫(yī)患互信差、全科人才緊缺、各部門等級之分嚴(yán)重及“緊密型醫(yī)療聯(lián)合體”限制患者就醫(yī)選擇權(quán)等問題。方鵬騫等[7]分析了在以縱向整合為前提背景下發(fā)揮三級醫(yī)院作用對醫(yī)療聯(lián)合體模式的優(yōu)化影響，并提出了區(qū)域型、跨區(qū)域型、縱向、橫向、緊密、松散型醫(yī)療聯(lián)合體的定位作用。事實(shí)上，無論基于何種類型或整合手段，醫(yī)療聯(lián)合體模式的本質(zhì)內(nèi)涵在于借助其醫(yī)療資源的整合屬性、多種呈現(xiàn)方式來實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療資源的整合，最終達(dá)到醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，緩解醫(yī)療資源供需不均造成的系列問題。不同類型醫(yī)療聯(lián)合體模式的資源整合作用并不會因其模式的不同而產(chǎn)生變化，多角度、多方位地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源整合，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源在宏觀層面的優(yōu)化配置與微觀層面的有序分布，是其內(nèi)涵的重要體現(xiàn)形式。

2 醫(yī)療聯(lián)合體的主體行為邏輯

在加快推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的過程當(dāng)中，既要注重醫(yī)療聯(lián)合體核心成員對于聯(lián)合體內(nèi)資源的優(yōu)化帶動作用，也要注重對醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部的整合力度，力爭實(shí)現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體資源優(yōu)化與制度模式的“兩個(gè)協(xié)同”。在基于對醫(yī)療聯(lián)合體理論的研究分析與實(shí)際的運(yùn)行狀況測度下，根據(jù)學(xué)界對醫(yī)療聯(lián)合體模式的概括總結(jié)，可將其歸類區(qū)分為資源資產(chǎn)整合型、運(yùn)行管理整合型、組團(tuán)協(xié)作整合型3 種類型。其劃分標(biāo)準(zhǔn)與生成邏輯與本質(zhì)內(nèi)涵都是基于優(yōu)化與提升醫(yī)療資源的綜合配置。探尋其主體的行為邏輯與作用，對于準(zhǔn)確把握其運(yùn)行內(nèi)涵具有重要的意義。

2.1 資源資產(chǎn)整合型醫(yī)療聯(lián)合體的主體行為邏輯與作用機(jī)制分析

資源資產(chǎn)整合型醫(yī)療聯(lián)合體廣義上是以醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部對于醫(yī)療資源與資產(chǎn)的整合程度強(qiáng)弱來劃分的，緊密型、松散型與半緊密型醫(yī)療聯(lián)合體[8]則是該模式醫(yī)療聯(lián)合體的典型代表。此模式中，突出發(fā)揮了三級甲等醫(yī)院為核心醫(yī)療技術(shù)資源的核心配置及醫(yī)療技術(shù)的協(xié)調(diào)幫扶、統(tǒng)籌與配置作用?；谫Y源資產(chǎn)整合型醫(yī)療聯(lián)合體的實(shí)際特點(diǎn)與運(yùn)行規(guī)律，其行為主體在于以三級醫(yī)院為代表的核心與以二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院為代表的基層，行為主體間的相互作用構(gòu)成了以資源資產(chǎn)整合為特點(diǎn)的醫(yī)療聯(lián)合體模式。主體間的行為邏輯則是以三級醫(yī)院為代表的核心醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間資源的整合、疑難雜癥診療技術(shù)的幫扶支持、醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)核心與基層成員的統(tǒng)一管理、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分工協(xié)作等手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間資源的統(tǒng)一配置管理與技術(shù)水平協(xié)作，即“硬件資產(chǎn)整合—強(qiáng)化分工協(xié)作—資源配置整合”的運(yùn)行邏輯，最終實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置，為全面推行分級診療制度與基層首診的就醫(yī)秩序奠定基礎(chǔ)，如圖1。資源資產(chǎn)整合型醫(yī)療聯(lián)合體的主體運(yùn)行邏輯充分體現(xiàn)了三級醫(yī)院對醫(yī)療聯(lián)合體成員醫(yī)院的管轄，通過全方位、多路徑的協(xié)同運(yùn)作，將遣散、碎片化、分散式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新整合成了統(tǒng)一體，以增強(qiáng)其實(shí)施效果與運(yùn)作能力。

圖1 資源資產(chǎn)整合型醫(yī)療聯(lián)合體主體行為邏輯關(guān)系

經(jīng)過數(shù)年的探索，資源資產(chǎn)整合型醫(yī)療聯(lián)合體的運(yùn)行邏輯與模式已經(jīng)在各地付諸于實(shí)踐，其主體的行為邏輯與作用機(jī)制也充分說明了以“整合”為首的運(yùn)行戰(zhàn)略，能提升醫(yī)療資源的實(shí)施效率。但是，該模式的運(yùn)行也存在諸多問題。首先，在傳統(tǒng)行政體制背景下的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對資源的整合管理在理論上尚可，而實(shí)際過程中存在上級管理部門不統(tǒng)一、資源產(chǎn)權(quán)歸屬不同等難以破解的問題。其次，注重資源與資產(chǎn)整合尚可，但難以實(shí)現(xiàn)整合過程中各個(gè)主體的利益均等化、最大化，在核心環(huán)節(jié)上出現(xiàn)利益不同向的問題，導(dǎo)致難以實(shí)現(xiàn)最終目標(biāo)。另外，資源資產(chǎn)整合型醫(yī)療聯(lián)合體中，其對于資源的配置效率要求均不相同，而政府的投入與醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌配置方面，也將因其整合效率難以提升而出現(xiàn)成本高低不同等問題。傳統(tǒng)的公立醫(yī)院運(yùn)作的大背景使得現(xiàn)有模式難以在短期內(nèi)通過整合調(diào)度的方式來實(shí)現(xiàn)總體效果質(zhì)的飛躍，把握醫(yī)療聯(lián)合體的主體行為邏輯與主體間的作用機(jī)制、提升實(shí)施效率，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源整合，優(yōu)化醫(yī)療資源配置的現(xiàn)實(shí)目標(biāo)。

2.2 運(yùn)行管理整合型醫(yī)療聯(lián)合體的主體行為邏輯與作用機(jī)制分析

圖2 運(yùn)行管理整合型醫(yī)療聯(lián)合體主體行為邏輯關(guān)系

運(yùn)行管理整合型醫(yī)療聯(lián)合體注重醫(yī)療聯(lián)合體管理模式對其內(nèi)部結(jié)構(gòu)的運(yùn)行與影響。集團(tuán)化模式、委托代管模式、院辦院管模式、股份制合作式醫(yī)療聯(lián)合體等[9]是該模式醫(yī)療聯(lián)合體的典型代表。以集團(tuán)化管理模式來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體管理職能的創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部的精細(xì)化管理與外部的運(yùn)行機(jī)制統(tǒng)籌，使其內(nèi)外運(yùn)作機(jī)制與管理模式實(shí)現(xiàn)高度的契合與創(chuàng)新，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置奠定基礎(chǔ)。運(yùn)行管理整合型醫(yī)療聯(lián)合體在醫(yī)療資源的整合過程中，注重醫(yī)療聯(lián)合體模式路徑、管理的創(chuàng)新發(fā)展與核心成員作用的發(fā)揮，即通過特有的整合方式或決策形式帶動醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部的高效與精細(xì)化管理，而運(yùn)行管理模式的創(chuàng)新實(shí)現(xiàn)路徑，很大程度上改變了傳統(tǒng)醫(yī)療聯(lián)合體模式單純依靠政策的執(zhí)行或技術(shù)的幫扶為手段的弊端，通過運(yùn)行管理的創(chuàng)新，打破傳統(tǒng)公立醫(yī)院行政體制的束縛，將醫(yī)院內(nèi)部的“小協(xié)同”轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部的“大協(xié)同”。其行為主體在于政策的制定方與三級醫(yī)院對于其成員醫(yī)院間的組織、管轄、變更等手段，而其主體行為邏輯在于管理整合，即“運(yùn)行管理協(xié)同—管理職能創(chuàng)新—模式優(yōu)化調(diào)整”，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體的運(yùn)行管理整合效率，發(fā)揮本質(zhì)作用，見圖2。運(yùn)行管理整合型醫(yī)療聯(lián)合體在傳統(tǒng)醫(yī)療聯(lián)合體運(yùn)行機(jī)制上通過發(fā)揮核心醫(yī)院的管理帶動職能，以運(yùn)行管理為突破口，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體在管理與協(xié)作上的協(xié)同，提升了醫(yī)療聯(lián)合體的實(shí)施效率。以管理為路徑的醫(yī)療聯(lián)合體模式優(yōu)化能從另一個(gè)層面打破醫(yī)院間無序分散、相互獨(dú)立的局面，構(gòu)造了新型的醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)外運(yùn)行邏輯秩序，側(cè)重于管理職能路徑的優(yōu)化與核心成員作用的發(fā)揮，把握醫(yī)療聯(lián)合體主體行為邏輯。運(yùn)行管理整合型醫(yī)療聯(lián)合體在各地也被付諸于實(shí)踐，迅速得到發(fā)展，但總體的實(shí)施效果并不樂觀。首先，醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)運(yùn)行管理制度的政策與制度實(shí)施需致力于三級醫(yī)院構(gòu)造核心或集團(tuán)式運(yùn)行邏輯，但其運(yùn)行邏輯的構(gòu)建需要聯(lián)合體內(nèi)二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院等組織形成共同規(guī)范并建立若干部門，制定相關(guān)職責(zé)，如理事會、法人治理結(jié)構(gòu)和責(zé)任人等，但醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)成員醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以打破傳統(tǒng)現(xiàn)存的體制模式而接受新體制的制約，其在沒有明確的政策法規(guī)約束下，也難以有效率的實(shí)施。其次，核心醫(yī)院在發(fā)揮其管理、資源配置與技術(shù)協(xié)作中心化的過程中，其核心角色無需質(zhì)疑，但在與基層成員醫(yī)院在運(yùn)行協(xié)作過程中處于核心角色的三級醫(yī)院基于利益角度，難以實(shí)現(xiàn)利益與協(xié)作的雙協(xié)同。另外，基于多元化手段方式來構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體的政策指導(dǎo)性文件雖然已經(jīng)頒布，但在諸多因素制約下難以發(fā)揮切實(shí)有效的作用，也沒有相應(yīng)的監(jiān)管與指導(dǎo)體系協(xié)助其發(fā)展。

2.3 組團(tuán)協(xié)作整合型醫(yī)療聯(lián)合體的主體行為邏輯與作用機(jī)制分析

組團(tuán)協(xié)作整合型醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)核心醫(yī)院與基層醫(yī)院的以一定邏輯或目的組團(tuán)式的協(xié)作運(yùn)行，聯(lián)合兼并模式、?？坡?lián)盟模式、遠(yuǎn)程醫(yī)療模式、縣級協(xié)作區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體等[9]是組團(tuán)協(xié)作整合型醫(yī)療聯(lián)合體的典型代表。組團(tuán)協(xié)作整合的運(yùn)行邏輯突出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的聚類分工協(xié)作，以結(jié)果和目的為導(dǎo)向的反向合作機(jī)制，在一定程度上避免了醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)作過程中的無效性和盲目性，使運(yùn)行協(xié)作有針對性，也符合醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的初衷，即通過發(fā)揮核心醫(yī)院或三級醫(yī)院的帶頭作用，以資產(chǎn)、技術(shù)或管理創(chuàng)新的模式進(jìn)行醫(yī)療資源額度縱向整合，達(dá)到醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，解決看病難、看病貴的問題[10]。隨著人口老齡化的加劇，醫(yī)療資源的合理配置也成為學(xué)界關(guān)注的問題。發(fā)揮醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)核心醫(yī)院與成員醫(yī)院間的互補(bǔ)關(guān)系，實(shí)現(xiàn)了資源分工的有序協(xié)同、資源的功能性互補(bǔ)機(jī)制發(fā)揮和區(qū)域醫(yī)療資源的互補(bǔ)組合，最大限度地發(fā)揮資源的優(yōu)化配置作用，提升了醫(yī)療聯(lián)合體本質(zhì)作用的發(fā)揮與實(shí)施。組團(tuán)協(xié)作式醫(yī)療聯(lián)合體的行為主體結(jié)構(gòu)在于組團(tuán)協(xié)作模式的組合“點(diǎn)”與協(xié)作整合范圍“面”的相互協(xié)作，達(dá)到形成醫(yī)療聯(lián)合體，提升其作用。而其主體間的行為邏輯在于發(fā)揮醫(yī)療聯(lián)合體成員的集聚優(yōu)勢，通過類比聚類分析，尋找醫(yī)療聯(lián)合體的協(xié)作點(diǎn)，以協(xié)作點(diǎn)為切入口，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體成員的協(xié)作，即“優(yōu)勢集聚—類比協(xié)作—整合互補(bǔ)—優(yōu)化效率”的運(yùn)行邏輯，見圖3。

圖3 組團(tuán)協(xié)作整合型醫(yī)療聯(lián)合體主體行為邏輯關(guān)系

組團(tuán)協(xié)作整合型主體行為與邏輯關(guān)系可較好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體成員的互補(bǔ)組合機(jī)制，發(fā)揮優(yōu)化資源配置的核心作用。組團(tuán)協(xié)作整合型醫(yī)療聯(lián)合體的行為主體結(jié)構(gòu)在于組團(tuán)協(xié)作模式的組合“點(diǎn)”與協(xié)作整合范圍“面”的相互協(xié)作，由“點(diǎn)”帶“面”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的規(guī)律性整合與協(xié)作，提升醫(yī)療聯(lián)合體整體的實(shí)施效率與運(yùn)作基準(zhǔn)，以兼并擴(kuò)張、設(shè)置?？菩?、遠(yuǎn)程型與特殊型醫(yī)療聯(lián)合體，把握醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的協(xié)作點(diǎn)，提升運(yùn)行效率。但隨著各地區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體模式被付諸于實(shí)踐后，組團(tuán)協(xié)作式醫(yī)療聯(lián)合體運(yùn)行的弊端也日益顯現(xiàn)。首先，醫(yī)療聯(lián)合體成員內(nèi)依據(jù)協(xié)作點(diǎn)進(jìn)行運(yùn)行過程中，依靠核心醫(yī)院的地位可提升協(xié)作效率，但在沒有政策立法的支持或利益同向化引導(dǎo)機(jī)制作為前提背景下，難以真正地實(shí)現(xiàn)協(xié)作，而基于“理性人”的利益最大化屬性，勢必出現(xiàn)利益不均而造成效率低下。其次，組團(tuán)協(xié)作式的整合從表面上尚可實(shí)現(xiàn)對于醫(yī)療資源均衡性分配，滿足多元需求，如?？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療等，但難以與非醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)療資源形成互補(bǔ)協(xié)同，舍近求遠(yuǎn)的組團(tuán)模式從總體上來看，會加重醫(yī)療資源使用效率低下的現(xiàn)狀。而滿足組團(tuán)式醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的運(yùn)行邏輯范圍內(nèi)的“小協(xié)同”，忽視了對醫(yī)療資源整體配置的“大協(xié)同”，在不斷追求整合模式效率的同時(shí)，未能實(shí)現(xiàn)資源的整體協(xié)同，易出現(xiàn)醫(yī)療資源在特定區(qū)域內(nèi)的碎片化及分布失衡，加劇醫(yī)療資源供需與分布不均的現(xiàn)狀。

3 醫(yī)療聯(lián)合體主體作用機(jī)制的路徑優(yōu)化分析

分析3 種醫(yī)療聯(lián)合體模式主體的行為邏輯及其內(nèi)在協(xié)同運(yùn)作的邏輯內(nèi)涵，對于提升醫(yī)療聯(lián)合體的實(shí)施效率，發(fā)揮醫(yī)療聯(lián)合體對醫(yī)療資源的配置作用具有借鑒意義。在面對實(shí)施過程中的不利因素時(shí)，應(yīng)以發(fā)展結(jié)果與運(yùn)行效率為導(dǎo)向，充分把握醫(yī)療聯(lián)合體的主體行為、作用機(jī)制與其運(yùn)行邏輯，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化。結(jié)合3 種不同類別醫(yī)療聯(lián)合體模式群體的實(shí)際特征與運(yùn)行利弊因素，其主體行為邏輯的優(yōu)化可從以下角度入手。

3.1 資源資產(chǎn)整合型醫(yī)療聯(lián)合體

完善政府頂層制度設(shè)計(jì)，優(yōu)化完善制度運(yùn)行環(huán)境，促使醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)形成“利益同向”與“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的正向邏輯，以效率為切入點(diǎn)，破除阻力障礙，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體主體行為的理論創(chuàng)新。完善的制度運(yùn)行環(huán)境是保證醫(yī)療聯(lián)合體主體行為正常運(yùn)行、發(fā)揮作用的必要前提。在以資源資產(chǎn)整合為手段的整合型醫(yī)療聯(lián)合體當(dāng)中，注重醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益機(jī)制與自身特點(diǎn)作用的發(fā)揮，在保證原有的獲利途徑的基礎(chǔ)上，建立整體的“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”機(jī)制，切實(shí)提高醫(yī)療聯(lián)合體整體的運(yùn)作效率，發(fā)揮醫(yī)療聯(lián)合體成員內(nèi)部的效用最大化。另外，應(yīng)建立健全政府的頂層設(shè)計(jì)，通過立法、執(zhí)法與監(jiān)督等手段，破除醫(yī)療聯(lián)合體主體行為邏輯中的制度阻力、傳統(tǒng)模式阻力，結(jié)合醫(yī)療聯(lián)合體主體間邏輯行為的特殊性，有針對性地制定政策機(jī)制，監(jiān)督實(shí)施效果，從制度層面上保證其內(nèi)部資源資產(chǎn)整合的正?；c有效化。

3.2 運(yùn)行管理整合型醫(yī)療聯(lián)合體

以政府主導(dǎo)與市場補(bǔ)充相結(jié)合的形式，建立醫(yī)療聯(lián)合體的協(xié)調(diào)體系、監(jiān)管體系與第三方監(jiān)管體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體主體的運(yùn)行機(jī)制創(chuàng)新，注重管理創(chuàng)新對醫(yī)療聯(lián)合體主體行為邏輯的影響。實(shí)施醫(yī)療聯(lián)合體的運(yùn)行管理整合模式，應(yīng)當(dāng)有效地將集團(tuán)式管理邏輯與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整合相融合，注重集團(tuán)模式管理的精細(xì)化，發(fā)揮核心成員的作用機(jī)制，提升醫(yī)療聯(lián)合體的整體運(yùn)行效率。另外，在引入集團(tuán)管理式邏輯機(jī)制時(shí)，主張醫(yī)療聯(lián)合體采取由政府主導(dǎo)與市場補(bǔ)充結(jié)合的形式，一方面保留傳統(tǒng)公立醫(yī)院“非營利性”與“公益性”屬性，另一方面引入市場補(bǔ)充機(jī)制，建立協(xié)調(diào)、監(jiān)管體系，并建立醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部運(yùn)行效果的第三方監(jiān)管體系，切實(shí)有效提升運(yùn)行效率。

3.3 組團(tuán)協(xié)作整合型醫(yī)療聯(lián)合體

注重創(chuàng)新醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)形式與多元化的組合方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體主體的平臺創(chuàng)新，構(gòu)造“合作與競爭”的邏輯環(huán)境，注重利益為導(dǎo)向的協(xié)作機(jī)制，提升效率。以資源的優(yōu)勢集聚與整合互補(bǔ)為特點(diǎn)的組團(tuán)協(xié)作式醫(yī)療聯(lián)合體，除了組合效率低下與利益不同向的問題之外，醫(yī)聯(lián)模式建設(shè)的創(chuàng)新也是亟需解決的問題。在醫(yī)療聯(lián)合體主體行為邏輯中，應(yīng)當(dāng)注重建立以利益和結(jié)果為導(dǎo)向、構(gòu)造成員間“合作與競爭”的邏輯環(huán)境，擴(kuò)大其主體行為的運(yùn)行效率和范圍，加強(qiáng)資源的整合與組團(tuán)式優(yōu)化，注重醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)形勢的創(chuàng)新，為組合協(xié)作醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展提供平臺創(chuàng)新。

4 總結(jié)

醫(yī)療聯(lián)合體是一個(gè)復(fù)雜而龐大的系統(tǒng)工程，分析與把握醫(yī)療聯(lián)合體主體行為邏輯與機(jī)制，并尋求其優(yōu)化路徑，是提升醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)施效率、發(fā)揮資源配置作用、解決醫(yī)療資源配置不均等現(xiàn)實(shí)問題的重要路徑。優(yōu)化與完善醫(yī)療聯(lián)合體的改革是也一個(gè)長久的過程，結(jié)合實(shí)際特點(diǎn)制定優(yōu)化改革策略，才能發(fā)揮醫(yī)療聯(lián)合體的本質(zhì)屬性，為優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提升醫(yī)療資源使用效率、促進(jìn)合理化就醫(yī)秩序奠定良好的基礎(chǔ)。