文/本刊記者 張曉利

由按服務(wù)區(qū)域范圍劃定為二級醫(yī)院，到升三級“冒進(jìn)不可取”，再到500家縣級醫(yī)院達(dá)到三級服務(wù)水平：因勢利導(dǎo)下的縣級醫(yī)院。

當(dāng)下，縣級醫(yī)院三級沖刺戰(zhàn)如火如荼。

縱觀不同時(shí)期，縣級醫(yī)院的等級管理，似乎能看出一個(gè)“順著事情發(fā)展的趨勢，向有利于實(shí)現(xiàn)目的的方向加以引導(dǎo)”的大致脈絡(luò)。

曾經(jīng)的二甲時(shí)代

我國的縣級醫(yī)院大多在1949年新中國成立之后成立，幾乎與共和國同齡?！白鳛榻?億縣域人口醫(yī)療健康保障的龍頭，70年間，縣級醫(yī)院經(jīng)歷了不斷革新和突破的過程。”唐縣人民醫(yī)院院長吳立國認(rèn)為。

1989年，原衛(wèi)生部頒發(fā)《醫(yī)院分級管理辦法（試行草案）》（以下簡稱89版《辦法》），將縣級醫(yī)院帶入了二甲時(shí)代。

“按當(dāng)時(shí)等級管理規(guī)定，二級醫(yī)院是向多個(gè)社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和承擔(dān)一定教學(xué)、科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院?！鼻迦A大學(xué)醫(yī)院管理研究院創(chuàng)建人劉庭芳教授稱，而縣級醫(yī)院，恰恰符合這一等級的定位，承擔(dān)縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病的治療，并承擔(dān)指導(dǎo)和培訓(xùn)一級醫(yī)院業(yè)務(wù)能力的職能。

據(jù)一位縣級醫(yī)院管理者回顧，在文件出臺后幾年內(nèi)，掀起了一股縣級醫(yī)院評審二甲或者二乙的熱潮。“當(dāng)時(shí)，拿到二甲牌匾，也是一種榮譽(yù)?！?/p>

記者采訪了解到，東陽市人民醫(yī)院1993年被評為二級甲等醫(yī)院，瑞安市人民醫(yī)院在1995年成功通過評審，唐縣人民醫(yī)院于1995年在保定市縣級醫(yī)院中率先通過二級甲等醫(yī)院評審，天門市第一人民醫(yī)院在1993年完成二級甲等評審。而且，到目前為止，仍有很大一批縣級醫(yī)院在積極創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院中。

漸漸的，隨著縣級醫(yī)院的實(shí)力不斷壯大，一些縣級醫(yī)院開始謀劃向三級醫(yī)院邁進(jìn)。其中，東陽市人民醫(yī)院、瑞安市人民醫(yī)院于1999年成功升級為三級乙等醫(yī)院。但相對來說，算是為數(shù)不多的幾個(gè)，絕大多數(shù)縣級醫(yī)院是二級醫(yī)院。

而1998年，原衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于醫(yī)院評審工作的通知》，決定暫停第二周期醫(yī)院評審。原因是，為了披上“三甲”外衣，參評醫(yī)院紛紛展開“軍備競賽”，修建豪華大樓，購置頂級設(shè)備，甚至不惜弄虛作假。“1998年，此輪叫停，雖多因省區(qū)市大醫(yī)院的爭級上等而起，但評審的暫停，自然也影響著縣級醫(yī)院對上等級的憧憬。”上述縣級醫(yī)院管理者表示。

三級訴求被擱置

2011年9月21日，原衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)院評審暫行辦法》（以下簡稱11版《辦法》），意味著暫停11年的醫(yī)院評審在全國范圍內(nèi)再次啟動(dòng)。

隨著2011年醫(yī)院等級評審的重啟，全國各地醫(yī)院再次掀起“爭級上等”的熱潮。因?yàn)獒t(yī)院評審工作在現(xiàn)實(shí)中一直遵循著一套利益驅(qū)動(dòng)的行事邏輯，即獲得“三甲”名分，醫(yī)院不僅可以公然提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，還能獲得人才、資金、項(xiàng)目、技術(shù)、品牌等的提升空間。

天門市第一人民醫(yī)院院長嚴(yán)想元稱，其實(shí)，當(dāng)時(shí)不少縣級醫(yī)院發(fā)展良好，擁有通過三甲醫(yī)院評審的實(shí)力。而坐落于省直轄縣——天門市的天門市第一人民醫(yī)院，是當(dāng)時(shí)縣級醫(yī)院的佼佼者，各項(xiàng)工作十分突出?！?008年，我院也開始申請三甲醫(yī)院評估。”

2011年11月30日，時(shí)任原衛(wèi)生部副部長馬曉偉明確指出，“冒進(jìn)不可取”，衛(wèi)生部允許符合條件的縣醫(yī)院通過醫(yī)院等級評審成為三級醫(yī)院，但不鼓勵(lì)蜂擁而上創(chuàng)建三甲醫(yī)院。

但據(jù)當(dāng)時(shí)報(bào)道，時(shí)任原衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司評價(jià)處處長劉勇透露，自2011年至2012年，全國晉升三級的240多家醫(yī)院中，一半左右為縣級醫(yī)院，甚至部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也披上了“三甲”金衣。有些10萬人口的縣就配置一家三甲醫(yī)院，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也掛上了三甲牌子。

盲目的評審，終于激怒了主管部門。2012年8月17日，在2012年全國衛(wèi)生論壇上，時(shí)任原衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司司長張宗久給予種種的否認(rèn)?！白?011年1月1日，全國所有新增三級醫(yī)院的評審結(jié)果全部推倒重來，衛(wèi)生部不認(rèn)可這樣的評審結(jié)果?！贝藶楫?dāng)時(shí)他語驚四座之言。

據(jù)一些縣級醫(yī)院反映，當(dāng)時(shí)，不少縣醫(yī)院正如火如荼地準(zhǔn)備著升三級，然而，衛(wèi)生部一聲令下，他們的計(jì)劃被暫時(shí)擱置。

圖1 梳理對醫(yī)院等級影響較大的政策

為何會出現(xiàn)這種盲目爭級上等的情況？需要了解下當(dāng)時(shí)的背景。

事實(shí)上，自評審制度建立至今，衛(wèi)生部門的頂層設(shè)計(jì)者對醫(yī)院等級評審有著一套自己的規(guī)劃。原衛(wèi)生部利用行政手段實(shí)現(xiàn)醫(yī)院分級，通過構(gòu)建三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)配置。在此基礎(chǔ)上，對醫(yī)院實(shí)行分級評審，以達(dá)到促進(jìn)質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)的目的。

然而，自1998年叫停到新標(biāo)準(zhǔn)出臺以前，當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部未成功啟動(dòng)新一輪評審全國醫(yī)院評審，但允許各地自行探索。由于未出臺統(tǒng)一的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，各地自行其是，全國醫(yī)院的評審難免陷入各自為政的狀態(tài)。

根據(jù)公開資料了解到，三級醫(yī)院的評審權(quán)掌握在各省級衛(wèi)生行政部門手中。在第二輪評審被暫停之前，由各省衛(wèi)生廳評審，衛(wèi)生部統(tǒng)一授牌。之后，則變?yōu)楦魇〖壭l(wèi)生廳評審和授牌?！案魇〖壍胤秸灿凶屳爡^(qū)醫(yī)院多出一些好醫(yī)院的訴求，這也在助力醫(yī)院爭級上等。”

“由于評審尺度掌握在各地衛(wèi)生部門手中，并由省級衛(wèi)生行政部門授牌，在長期積壓的需求刺激下，各地互相效仿，紛紛擴(kuò)充三級醫(yī)院，標(biāo)準(zhǔn)也不斷突破底線?！痹谓K省醫(yī)院協(xié)會會長的唐維新告訴《中國醫(yī)院院長》雜志記者。

于是，才有了在利益驅(qū)使下，出現(xiàn)爭級上等的現(xiàn)象，也因此激起了2012年評審工作由小“亂”扭向大“治”。

那么，為何縣級醫(yī)院紛紛有了升級的訴求？為何1989年設(shè)置的等級管理，會慢慢出現(xiàn)淡化呢？

一位醫(yī)院管理者分析，當(dāng)時(shí)，縣級醫(yī)院逐漸被推向市場，在“斷奶求生”過程中，擴(kuò)大規(guī)模，增強(qiáng)綜合實(shí)力，是不少醫(yī)院管理者為了生存不得不做的選擇。

在一篇名為《不同時(shí)期醫(yī)院評審辦法的主要內(nèi)容比較與政策評價(jià)》的論文中，作者從評審辦法的變化談到了他的看法。

作者寫道，不同時(shí)期醫(yī)院的評審辦法，時(shí)間跨度雖然長達(dá)23年，但醫(yī)院評審的根本目的是加強(qiáng)醫(yī)院分級管理，這一核心要素并未改變。不同的是，89版《辦法》直接用文題來表示，將整個(gè)《辦法》內(nèi)容統(tǒng)一到“醫(yī)院分級管理”這一根本目的上去，又在“總則”第2條（共3條）中做了強(qiáng)調(diào)說明；而11版《辦法》，這一內(nèi)容再被延后稱“總則”的最后一條內(nèi)容（第7條、共7條）中。

“評審目的的內(nèi)容位序排放的變化，暗示衛(wèi)生政策頂層設(shè)計(jì)者對這一目的的重要程度已經(jīng)有了明顯的淡化，這無疑給基層衛(wèi)生行政管理者和醫(yī)院一線管理者傳遞了一種潛在的政策與管理導(dǎo)向?！弊髡咴谖恼聫?qiáng)調(diào)。

作者認(rèn)為，這一導(dǎo)向最大的負(fù)作用就是，醫(yī)院評審與醫(yī)院分級管理實(shí)際上已經(jīng)分離，導(dǎo)致部分縣級醫(yī)院甚至鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院紛紛拋棄各自的職位，大張旗鼓地高調(diào)爭創(chuàng)“三甲”醫(yī)院。

新時(shí)代下的演進(jìn)

時(shí)過境遷，隨著計(jì)劃經(jīng)濟(jì)逐漸萎縮，市場經(jīng)濟(jì)日益繁榮，醫(yī)療資源的配置也在以客觀事實(shí)發(fā)生著變化。新醫(yī)改十年，改革面貌煥然一新，縣域醫(yī)院已然成為縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主力軍。

在基層醫(yī)療體系能力不足，不能擔(dān)負(fù)起初級衛(wèi)生服務(wù)的功能；全科醫(yī)師隊(duì)伍“守門”難，大多數(shù)患者無序流向大醫(yī)院等大背景下，2012年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》，宣告以“以縣級公立醫(yī)院為中心的改革”為重點(diǎn)的公立醫(yī)院改革時(shí)期正式來臨。一系列的布局由此拉開序幕。

“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”“上下聯(lián)動(dòng)、內(nèi)增活力、外加推力”“創(chuàng)新機(jī)制、提升能力、加強(qiáng)協(xié)作”等成為縣級公立醫(yī)院綜合改革的關(guān)鍵詞。

“90%病人看病不出縣”以及分級診療的基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的“16字方針”，對要求以縣鄉(xiāng)村三級組成的基層醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)提出了更高的要求。

然而，在行政分配資源的體系中，高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)快速擴(kuò)張，不斷虹吸基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員和患者。也就是說，試圖依靠政令重新調(diào)配醫(yī)療資源根本不具備可行性。因此，分級診療淪為一項(xiàng)指令性任務(wù)，各地改革雷聲大、雨點(diǎn)小，缺乏可復(fù)制性，面臨諸多難題。

“當(dāng)縣級公立醫(yī)院改革取得較大成就時(shí)，基層醫(yī)療就強(qiáng)大了?！币粫r(shí)間，業(yè)界發(fā)展縣域的呼聲逐漸攀升。

在一次會議上，國家衛(wèi)生計(jì)生委規(guī)劃與信息司原司長侯巖回顧了國家對縣域的支持?！笆濉逼陂g國家大量投入，縣級醫(yī)院業(yè)務(wù)用房面積大大提高。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)，“十二五”期間，中央和各級政府共投資571.5億元（其中中央投資237.7億元）支持1510所縣級醫(yī)院建設(shè)。同時(shí)，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確了國家將大力發(fā)展縣級醫(yī)院的信號，指出，將按照發(fā)展縣級醫(yī)院、穩(wěn)定地市級醫(yī)院、控制省級及以上醫(yī)院的原則考慮。

2014年，《關(guān)于推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》(國衛(wèi)體改發(fā)〔2014〕12號，以下簡稱《意見》)發(fā)布，全面提升我國縣級醫(yī)院綜合能力，滿足縣域居民醫(yī)療服務(wù)需求被強(qiáng)調(diào)。

這項(xiàng)工作分為兩個(gè)階段，第一階段：提升500家縣級醫(yī)院綜合能力(2014-2017年)，即在全國縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣中，遴選具備一定基礎(chǔ)和較高醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療技術(shù)水平的500家縣級醫(yī)院。通過“派下去”“請上來”“團(tuán)隊(duì)帶團(tuán)隊(duì)”等多種方式支援，2017年10月底前，500家縣級醫(yī)院完成全部重點(diǎn)工作內(nèi)容，醫(yī)療服務(wù)能力全面達(dá)到要求。

2018年啟動(dòng)的第二階段，要求500家項(xiàng)目醫(yī)院達(dá)到三級醫(yī)院服務(wù)能力要求。

不少醫(yī)院觀察者認(rèn)為，要求500家縣級醫(yī)院達(dá)到三級醫(yī)院服務(wù)能力，便意味著符合條件的縣級醫(yī)院通過醫(yī)院等級評審成為三級醫(yī)院，已從“冒進(jìn)不可取”，變?yōu)榇髣菟叄?/p>

在吳立國看來，醫(yī)院級別的定位需要隨著時(shí)代的需求改變?！翱h級醫(yī)院是本區(qū)域的中心，不允許縣級醫(yī)院強(qiáng)大起來，分級診療的關(guān)卡就打不通?！彼J(rèn)為，首先，縣級醫(yī)院的發(fā)展，國家是認(rèn)可的。其次，中國人口多，發(fā)病人數(shù)多，且在醫(yī)療資源分布不均衡的國情下，發(fā)展縣級醫(yī)院是國家必然的選擇。

當(dāng)然，在2016年歲末，由江蘇省衛(wèi)生健康委官網(wǎng)公示縣級醫(yī)院通過三甲評審的消息引發(fā)的討論，并非無道理。陜西省山陽縣衛(wèi)計(jì)局副局長徐毓才，有理有據(jù)地提出了疑惑，“會不會給公立醫(yī)院擴(kuò)張沖動(dòng)火上澆油、醫(yī)療資源配置政策能不能調(diào)整”等，值得警惕。

圖2 近年，我國各級醫(yī)院的數(shù)量以及500張床位以上的醫(yī)院數(shù)量 單位：家