文/本刊記者 劉敏

乳腺中心為滿足患者需求，組建多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，開展全程管理。

乳腺疾病是當(dāng)前危害女性健康的主要健康風(fēng)險(xiǎn)之一。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院（以下簡稱“瑞金醫(yī)院”）2009年成立乳腺疾病診治中心（以下簡稱“乳腺中心”）。

中心成立的初衷是希望從患者“進(jìn)門”開始，就有醫(yī)護(hù)人員圍著患者轉(zhuǎn)，獲得以患者為中心的服務(wù)。中心希望新的服務(wù)模式能夠讓患者在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、康復(fù)、隨訪等不同階段，都能得到個(gè)性化精準(zhǔn)化的診療方案，以及全方位的人文關(guān)愛。

乳腺外科在普外科中單獨(dú)成立乳腺中心后，瑞金醫(yī)院為乳腺中心組建乳腺癌多學(xué)科診療（MDT）團(tuán)隊(duì)。

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)整合

乳腺中心以普外科亞專業(yè)乳腺外科為基礎(chǔ)設(shè)置，在相關(guān)科室支持下成立乳腺腫瘤多學(xué)科診療（MDT）團(tuán)隊(duì)。結(jié)合一系列配套措施，中心目前能夠向患者提供多學(xué)科“一站式”綜合治療模式。乳腺中心副主任陳小松告訴《中國醫(yī)院院長》，團(tuán)隊(duì)能為不同分期的患者提供個(gè)性化、精準(zhǔn)化的治療方案。

醫(yī)院將門診大樓22層及21層部分區(qū)域劃歸乳腺中心，醫(yī)療服務(wù)面積將近2000平方米。乳腺中心護(hù)士長方瓊告訴《中國醫(yī)院院長》，樓層包含門診區(qū)、病房區(qū)、日間化療區(qū)、資源中心等區(qū)域。門診區(qū)內(nèi)有乳腺常用檢查，比如乳腺鉬靶X線攝影檢查、B型超聲波檢查都可以在22層完成。這樣的空間布局，大大方便了患者的診療。

22層病房區(qū)設(shè)有乳腺外科病床48張、乳腺腫瘤內(nèi)科病床10張。為滿足患者需求，中心在21層也設(shè)立了20張乳腺外科病床。日間化療區(qū)還設(shè)置了11張化療床位。22層門診區(qū)也是乳腺外科及乳腺腫瘤內(nèi)科門診兼?zhèn)?，同時(shí)又分專家門診和便民門診。這樣的設(shè)置，能方便外科術(shù)后轉(zhuǎn)移的患者到內(nèi)科就診。

中心多學(xué)科診療核心科室包括乳腺外科、放射治療科、腫瘤內(nèi)科、病理科、超聲診斷科、乳腺放射診斷科、核醫(yī)學(xué)科、整形外科、營養(yǎng)科、檢驗(yàn)科和心理科等。方瓊指出，中心將十大學(xué)科、十種門診進(jìn)行整合，“一站式”綜合治療模式，改變了傳統(tǒng)診療流程中不同學(xué)科“各掃門前雪”的局限性，創(chuàng)新性地將和乳腺癌治療相關(guān)的各科醫(yī)生整合到一個(gè)平臺(tái)上。

這樣的服務(wù)模式下，患者在中心進(jìn)了“一扇門”，就能解決全部的治療需求。中心醫(yī)生以13位乳腺外科醫(yī)生為主，另有內(nèi)科醫(yī)師2位，超聲科醫(yī)師3位，影像診斷醫(yī)師3位，放療醫(yī)師5位，病理醫(yī)師3位。而且，放療科每周都會(huì)安排1名醫(yī)師到乳腺中心參加MDT。

病理診斷也特別重要，病理科每周安排2位專攻乳腺病的病理專家到中心，也是MDT團(tuán)體的核心成員。陳小松透露，過去曾有患者在外地明確診斷為乳腺癌，到瑞金醫(yī)院乳腺中心多學(xué)科會(huì)診后，發(fā)現(xiàn)并不是乳腺癌。

陳小松介紹，多學(xué)科診治的核心內(nèi)容，第一個(gè)核心是針對(duì)具體某個(gè)患者，研究制定有效方案。比如放療、化療、內(nèi)分泌治療等，每例患者需要哪些有效的治療。第二個(gè)核心內(nèi)容是，上述有效方案實(shí)施的合理順序。

瑞金醫(yī)院針對(duì)每例乳腺疾病術(shù)后的患者，都進(jìn)行多學(xué)科診療討論。

瑞金醫(yī)院針對(duì)每例乳腺疾病術(shù)后的患者，都進(jìn)行多學(xué)科診療討論。這樣就會(huì)消除醫(yī)師之間對(duì)疾病的不同認(rèn)知，同時(shí)能提高治療方案的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。而且，團(tuán)隊(duì)會(huì)采用MDT會(huì)診討論出來的方案，為患者治療。目前，瑞金醫(yī)院乳腺中心的手術(shù)患者，五年總生存率達(dá)92.9%，臨床療效已達(dá)國際一流水平。陳小松補(bǔ)充，其他一些醫(yī)院雖然也在開展多學(xué)科治療，但由于涉及時(shí)間成本、醫(yī)師之間理念偏差等原因，很少有醫(yī)院能做到像瑞金醫(yī)院這樣，針對(duì)每例乳腺癌術(shù)后患者都進(jìn)行多學(xué)科診治。

陳小松表示，乳腺中心對(duì)實(shí)施化療方案與否有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。乳腺中心MDT針對(duì)高?；颊邥?huì)制定精準(zhǔn)化療方案。中?；虻臀；颊邉t不用化療，這樣能避免不必要的化療，把更多的化療資源留給最需要的患者。

化療周轉(zhuǎn)率提升

目前，部分醫(yī)院因?yàn)榇参痪o張，很多腫瘤患者在手術(shù)后不能及時(shí)化療，這種狀況會(huì)讓醫(yī)生和患者都很苦惱。

瑞金醫(yī)院乳腺中心將近60張內(nèi)外科床位，約70%的住院患者在術(shù)后需要化療?；熁颊呷绻醋≡毫鞒剔k理化療手續(xù)，每天每張床位只能收治1位化療患者。這樣的化療方式遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足乳腺中心患者的需求。

盡管如此，中心一直在努力改進(jìn)服務(wù)效率。乳腺中心主任沈坤煒在國外學(xué)習(xí)交流時(shí)，發(fā)現(xiàn)國外醫(yī)院普遍引入日間診療來解決床位緊張問題，提出了通過日間化療來緩解化療床位緊張的有效方式。

乳腺中心開放日間化療區(qū)11張床位，開展日間化療模式，提供門診化療服務(wù)。門診化療患者無須交納分級(jí)護(hù)理費(fèi)和床位費(fèi)。此類模式每個(gè)化療床位一天可收治3至4位患者，既能減少不必要的住院，又能保證每例手術(shù)患者及時(shí)化療，解決了化療床位不足的問題。

當(dāng)然，中心的日間門診化療能夠順利開展，也得益于上海的醫(yī)保政策。由于上海醫(yī)保政策的支持，門診化療與住院費(fèi)用報(bào)銷比例相同，且能互相累計(jì)核算。方瓊進(jìn)一步解釋，在上海，患者如果查出惡性腫瘤等重大疾病，可以到醫(yī)保局辦理大病醫(yī)療保險(xiǎn)。與該重大疾病相關(guān)的門診診療自付費(fèi)用比率等同于住院治療標(biāo)準(zhǔn)。該醫(yī)保支付方式既能解決患者的費(fèi)用顧慮，優(yōu)化化療流程也為醫(yī)保節(jié)約了開支。

化療的規(guī)范性管理，對(duì)日間化療的開展起到了重要作用。所有乳腺疾病患者的化療方案均經(jīng)由MDT集體討論，規(guī)范化、個(gè)體化的治療方案為患者節(jié)約了經(jīng)濟(jì)及時(shí)間成本。一般患者每天化療時(shí)長僅2～4小時(shí)。化療時(shí)長得到有效控制，也為開展日間化療奠定了基礎(chǔ)。

乳腺中心的患者術(shù)后及化療期間，不必?fù)?dān)心回家后出現(xiàn)與治療相關(guān)的問題而手足無措?；颊呋熃Y(jié)束回家后，有任何情況都可以通過專線電話聯(lián)絡(luò)該中心的?？谱o(hù)士進(jìn)行咨詢。

方瓊記得曾經(jīng)有一位患者因?yàn)榛煯a(chǎn)生骨髓抑制問題，由于有?？谱o(hù)士24小時(shí)專線，得到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和診療，為患者化療期間的安全提供了必要的保障。

全程化管理服務(wù)

“瑞金醫(yī)院已經(jīng)研發(fā)上線‘智能化乳腺癌患者全程管理系統(tǒng)’。實(shí)現(xiàn)‘365天，24小時(shí)，1部手機(jī)，醫(yī)患零距離’病患人文化全程關(guān)愛。乳腺中心還牽頭建立了上海交通大學(xué)乳腺癌病例數(shù)據(jù)庫，入庫的8000余例患者，隨訪完成率達(dá)99.9%?！?018年7月，院長瞿介明在國家衛(wèi)生健康委專題發(fā)布會(huì)上這樣介紹。

2017年底，全程管理系統(tǒng)正式運(yùn)行?；颊呖梢噪S時(shí)隨地通過手機(jī)查閱自己的治療信息，而且系統(tǒng)也會(huì)自動(dòng)提醒診療信息，比如查詢手術(shù)、化療日期，提前把化療注意事項(xiàng)推送給患者。

該系統(tǒng)上線前，上述事項(xiàng)均由護(hù)士手動(dòng)完成，護(hù)士將患者的治療情況寫在日歷上，交給患者，讓其帶回家。在系統(tǒng)運(yùn)行之前，患者診療情況由護(hù)士記錄在紙質(zhì)本上，查閱資料并不方便；智能系統(tǒng)運(yùn)行后，護(hù)士會(huì)通過系統(tǒng)自動(dòng)將MDT方案發(fā)送到患者手機(jī)上。目前，乳腺中心為照顧不方便使用智能手機(jī)的老年患者，在智能化系統(tǒng)運(yùn)行的同時(shí)，依然保留手動(dòng)工作方式。

護(hù)士在全程管理中起到重要作用。乳腺中心現(xiàn)有護(hù)士32人，內(nèi)部競聘產(chǎn)生的?？谱o(hù)士5人。方瓊表示，目前國外大多根據(jù)患者人數(shù)配備相應(yīng)的高級(jí)?？谱o(hù)士，乳腺中心和國內(nèi)大多醫(yī)院一樣，還是按照1:04的比例配置護(hù)士人數(shù)。不過，常規(guī)的護(hù)士配比，很難完成更高要求的全程化管理。乳腺中心為更順利地開展全程管理，招聘醫(yī)療文員。醫(yī)療文員替代門診護(hù)士日常叫號(hào)、基礎(chǔ)文書工作。這樣，?？谱o(hù)士能有更多時(shí)間，來給患者提供更加專業(yè)和深入的醫(yī)療照護(hù)。

同時(shí)，中心每個(gè)月抽調(diào)2名?？谱o(hù)士，承擔(dān)乳腺癌患者的全程管理工作。她們收集新診斷的乳腺癌患者病案及相關(guān)信息，并給患者發(fā)?？谱o(hù)士名片與其建立聯(lián)系；對(duì)已經(jīng)收案的患者進(jìn)行診療服務(wù)協(xié)調(diào)、診療期間生理心理問題的處理、提供診療及康復(fù)相關(guān)信息等全程管理，直至患者康復(fù)。每組?？谱o(hù)士收案期為兩個(gè)月，兩個(gè)月后由新一組?？谱o(hù)士繼續(xù)收案工作。

方瓊表示，?？谱o(hù)士會(huì)給每位患者留自己的工作電話，患者有任何與治療和康復(fù)相關(guān)的問題都可以隨時(shí)聯(lián)系她們，這讓所有的患者都沒有了出院后的擔(dān)心和顧慮。

提高乳腺癌生存率，需要早期發(fā)現(xiàn)，也需要規(guī)范化治療。乳腺中心的全程管理模式有利于規(guī)范化治療方案的落實(shí)。方瓊指出，?？谱o(hù)士的全程管理有效地確保了患者能遵醫(yī)囑落實(shí)各項(xiàng)治療，及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療過程中的不良反應(yīng)并轉(zhuǎn)介給醫(yī)生進(jìn)行處理。

比如，乳腺癌患者內(nèi)分泌治療周期較長，常規(guī)治療為期5年，有些患者甚至須持續(xù)治療10年之久。很多患者中途覺得癥狀不明顯就放棄用藥。中途停藥癌癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高。

乳腺中心系統(tǒng)管理要求，護(hù)士對(duì)內(nèi)分泌治療患者每三個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，詢問用藥情況。如果患者對(duì)藥物有不良反應(yīng)，護(hù)士會(huì)及時(shí)轉(zhuǎn)達(dá)給患者的主治醫(yī)師，進(jìn)行方案調(diào)整?；颊邿o理由停藥時(shí)，護(hù)士會(huì)為其講述用藥的重要性。護(hù)士定期回訪，能促使停止服藥的患者恢復(fù)用藥，間接提高患者生存率。

乳腺中心還為患者開展了同伴支持志愿服務(wù)。醫(yī)院與院外機(jī)構(gòu)合作，邀請(qǐng)已康復(fù)的乳腺癌患者與新確診的乳腺癌患者進(jìn)行溝通及情緒安慰。乳腺中心也會(huì)為院外機(jī)構(gòu)志愿者進(jìn)行免費(fèi)培訓(xùn)。另外，乳腺中心醫(yī)護(hù)人員也會(huì)利用業(yè)余時(shí)間，參與社區(qū)及上海市內(nèi)部分企事業(yè)單位的乳腺疾病宣教工作，呼吁公眾早發(fā)現(xiàn)早治療。