文/黃清華

新醫(yī)改十年已取得一些重要成果，但醫(yī)療領(lǐng)域仍然存在諸多弊端，有限的衛(wèi)生總投入被大量浪費(fèi)。

2009年3月17日，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《醫(yī)改意見(jiàn)》）實(shí)施，標(biāo)志著新醫(yī)改開(kāi)始。迄今為止，新醫(yī)改已歷時(shí)整十年。新醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全覆蓋，大病醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面越來(lái)越廣，城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和農(nóng)村合作醫(yī)療得到較快發(fā)展，基層醫(yī)院能力建設(shè)加強(qiáng)，醫(yī)藥網(wǎng)點(diǎn)越來(lái)越健全，分級(jí)診療已全面啟動(dòng)，分級(jí)診療制度化正在一些地方逐步形成，公立醫(yī)院綜合改革已全面鋪開(kāi)，藥品一致性評(píng)價(jià)收效良好，醫(yī)藥創(chuàng)新能力有所提高，醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的改革思路，突破了以往各領(lǐng)域單兵突進(jìn)的明顯局限性。

醫(yī)療領(lǐng)域主要問(wèn)題的系統(tǒng)梳理

然而，社會(huì)對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域仍然有許多強(qiáng)烈不滿(mǎn)。過(guò)度醫(yī)療、亂收費(fèi)、濫用新技術(shù)、不合理的醫(yī)療流程、損害患者權(quán)利，“我國(guó)每年約有8萬(wàn)人死于抗生素濫用，約20萬(wàn)人死于藥物濫用。”另外，參與“制造”虛高藥價(jià)，部分醫(yī)院醫(yī)生騙取醫(yī)保資金，醫(yī)療貪腐問(wèn)題嚴(yán)重，醫(yī)患關(guān)系緊張，管理成本高企。其本質(zhì)，是營(yíng)利導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)，即醫(yī)療服務(wù)的營(yíng)利和產(chǎn)業(yè)發(fā)展目的常常高于公眾和患者健康目的。這與公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的非營(yíng)利性政策目標(biāo)和功能定位不符。這種狀況亟須通過(guò)深化改革從根本上改變。為此，有必要對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域存在的主要問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)梳理。

過(guò)度醫(yī)療

包括過(guò)度檢查、過(guò)度用藥、過(guò)度治療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)療‘三過(guò)’”）問(wèn)題，始終沒(méi)有得到有效控制。早在2012年，解放軍總醫(yī)院即有專(zhuān)家撰文指出：“過(guò)度醫(yī)療出現(xiàn)在中國(guó)醫(yī)療話語(yǔ)體系中已有十多年，并在現(xiàn)實(shí)中愈演愈烈”，不僅“加重了‘看病貴和看病難’”，而且“嚴(yán)重威脅醫(yī)療安全，傷害患者的健康和生命”，無(wú)異于“謀財(cái)害命”?！斑^(guò)度醫(yī)療的本質(zhì)是一種醫(yī)療腐敗。我們每一個(gè)人都是受害者，醫(yī)務(wù)人員自身也無(wú)法幸免?！薄斑^(guò)度醫(yī)療這一‘毒瘤’不除，或?qū)⒃崴臀覈?guó)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)?！?該文進(jìn)一步指出：“從法律層面講，‘過(guò)度醫(yī)療’就是‘非法醫(yī)療’甚至‘犯罪醫(yī)療’。很多醫(yī)療案件中的過(guò)度行為已經(jīng)涉嫌犯罪?！?/p>

時(shí)隔六年，過(guò)度醫(yī)療并未得到有效治理。2018年全國(guó)兩會(huì)期間，鐘南山院士有感于過(guò)度醫(yī)療的嚴(yán)重性，嚴(yán)肅地指出過(guò)度醫(yī)療的危害：“公立醫(yī)院追求利潤(rùn)，跟開(kāi)超市一樣”“醫(yī)院如果總想著創(chuàng)收，就沒(méi)了創(chuàng)新”“醫(yī)院逐利，過(guò)度醫(yī)療就是謀財(cái)害命”。情況確實(shí)如此，醫(yī)院“不同科室之間皆存在不同程度的過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象，從業(yè)環(huán)境的壓力在一定程度上刺激醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生過(guò)度醫(yī)療行為”，心臟支架濫用、新技術(shù)濫用和抗生素濫用等等，醫(yī)療“三過(guò)”不僅加重了患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，掏空了醫(yī)?；穑以斐闪藝?yán)重的患者安全問(wèn)題。例如，2007年醫(yī)院普遍使用幾元、十幾元的低效價(jià)抗生素，到了2017-2018年，一些三甲醫(yī)院動(dòng)輒使用70～80元甚至80～90元一盒的高效價(jià)抗生素替代。這種做法，既導(dǎo)致看病貴問(wèn)題，還可能引發(fā)致命的“超級(jí)細(xì)菌”，不僅加速了患者感染性疾病無(wú)藥可用、無(wú)藥可治狀況的出現(xiàn)，又帶來(lái)了用藥安全問(wèn)題。

關(guān)于中國(guó)嚴(yán)重的過(guò)度醫(yī)療的成因，鐘文進(jìn)一步指出：“為什么現(xiàn)在過(guò)度醫(yī)療這么多？有些過(guò)度醫(yī)療的情況，我看了以后都寒心，但有些實(shí)際情況是，過(guò)度醫(yī)療你不做的話，醫(yī)院怎么活？”此話隱諱地暴露出過(guò)度醫(yī)療有其體制機(jī)制上的原因。近兩三年全國(guó)實(shí)施的“藥品零差價(jià)”、提高醫(yī)療服務(wù)性收費(fèi)政策，其控制醫(yī)療“三過(guò)”的政策預(yù)期，效果并不明顯，出現(xiàn)了“以醫(yī)補(bǔ)醫(yī)”，即以大量檢查替代“以藥補(bǔ)醫(yī)”，患者和醫(yī)?；痣y以承受。

亂收費(fèi)

新醫(yī)改以來(lái)，醫(yī)療亂收費(fèi)一直是公眾反映最強(qiáng)烈的社會(huì)問(wèn)題之一。據(jù)國(guó)家發(fā)改委通報(bào)，2010年全國(guó)共查出各類(lèi)醫(yī)療價(jià)格違法案件1萬(wàn)余件，涉及違法金額8億元！由于醫(yī)院亂收費(fèi)被調(diào)查處理曝光的概率非常低，這一數(shù)據(jù)或可反映亂收費(fèi)問(wèn)題的嚴(yán)重性。對(duì)此，不少網(wǎng)站開(kāi)設(shè)專(zhuān)欄，讓公眾參與討論，引起強(qiáng)烈的社會(huì)反響，部分公眾的觀點(diǎn)還成為政府決策的依據(jù)。

然而，2014年的一項(xiàng)審計(jì)調(diào)查表明：“看病貴在一些地方依然突出，醫(yī)療服務(wù)亂收費(fèi)是主因。而且違規(guī)手段越來(lái)越隱蔽，成為人民群眾反映最強(qiáng)烈的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題?！贬t(yī)院違規(guī)收費(fèi)的手段，包括超標(biāo)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)、提供強(qiáng)制性服務(wù)收費(fèi)、延長(zhǎng)時(shí)間、增加項(xiàng)目、分解收費(fèi)、改換名稱(chēng)等等。到了2018年，醫(yī)療服務(wù)亂加價(jià)、亂收費(fèi)仍然是價(jià)格投訴舉報(bào)的熱點(diǎn)，一些醫(yī)院屢查屢犯、屢禁不止。隨著政府對(duì)醫(yī)療收費(fèi)行為監(jiān)管力度的不斷加強(qiáng)，明顯的超范圍、超標(biāo)準(zhǔn)亂收費(fèi)行為有所下降，但通過(guò)“拆解醫(yī)療項(xiàng)目”“虛增診療數(shù)量”等方式，將違規(guī)收費(fèi)變合規(guī)收費(fèi)的“隱性”亂收費(fèi)現(xiàn)象呈上升趨勢(shì)。這說(shuō)明，新醫(yī)改十年，醫(yī)療亂收費(fèi)問(wèn)題并沒(méi)有得到明顯有效的治理。究其原因，除了體制機(jī)制因素外，還應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)物價(jià)管理、轉(zhuǎn)換收費(fèi)方式、變革醫(yī)院薪酬分配體系、完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制。醫(yī)院亂收費(fèi)還與醫(yī)院管理機(jī)制不健全、違規(guī)成本低、民眾對(duì)其監(jiān)督缺失等原因密切相關(guān)。醫(yī)療收費(fèi)問(wèn)題是新醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，只要變相收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)等現(xiàn)象依然存在，部分醫(yī)改紅利勢(shì)必會(huì)被吞噬。

濫用新技術(shù)

20世紀(jì)80年代以來(lái)，許多新的醫(yī)療技術(shù)大量應(yīng)用于臨床，有力地推動(dòng)了醫(yī)學(xué)的發(fā)展。但是大量高新技術(shù)的臨床應(yīng)用，不僅帶來(lái)了許多安全風(fēng)險(xiǎn)，而且導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用大幅上漲。因此，新技術(shù)的臨床應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)按照相應(yīng)的倫理規(guī)范和管理規(guī)則合理使用，遵循醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律和國(guó)家有關(guān)規(guī)定，除倫理委員會(huì)的審議以外，還需要同行的評(píng)判，以明確適用的范圍和相應(yīng)的技術(shù)要求，例如，肺移植手術(shù)，應(yīng)當(dāng)評(píng)估患者的身體條件是否適合接受這種大手術(shù)，忌濫用。然而，近十余年來(lái)，中國(guó)醫(yī)學(xué)界濫用新技術(shù)問(wèn)題突出，從器官移植到干細(xì)胞療法，從免疫療法到手術(shù)機(jī)器人，從試管嬰兒到基因編輯，但凡有經(jīng)濟(jì)前景的臨床新技術(shù)，有幾項(xiàng)沒(méi)被濫用過(guò)？這與中國(guó)新醫(yī)改的目標(biāo)，顯然是背離的：器官移植技術(shù)濫用，浪費(fèi)了大量醫(yī)療資源，推高了醫(yī)療收費(fèi)，制造了許多因病返貧家庭。干細(xì)胞療法濫用，使頑疾患者雪上加霜，很多人掏空了錢(qián)包，還有人“原因不明”地死了。免疫療法濫用，制造了盡人皆知的魏則西事件。手術(shù)機(jī)器人濫用，正在使一些患者一邊掏出昂貴的治療費(fèi)，一邊死得莫名其妙、傷得悲痛欲絕。

當(dāng)前很多新技術(shù)宣稱(chēng)的準(zhǔn)確性、靈敏度和特異性，并沒(méi)有經(jīng)過(guò)大規(guī)模臨床試驗(yàn)的科學(xué)論證，無(wú)確切的療效，卻因監(jiān)管不到位而獲推廣應(yīng)用。具體表現(xiàn)為技術(shù)準(zhǔn)入門(mén)檻不高，技術(shù)規(guī)范主體不明，技術(shù)管理約束力不足，極為寬松的環(huán)境使新技術(shù)得以野蠻生長(zhǎng)。只要是有利可圖，就會(huì)有機(jī)構(gòu)人員將尚未成熟的技術(shù)盲目上馬，甚至擴(kuò)大適應(yīng)證。新技術(shù)濫用的重災(zāi)區(qū)是病因暫不明確的疾病，如阿爾茨海默病、帕金森氏病等。近年來(lái)，這樣的風(fēng)氣開(kāi)始向慢病領(lǐng)域蔓延。為了實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)正視新技術(shù)臨床濫用問(wèn)題。

不合理的醫(yī)療流程

合理的醫(yī)療流程，不僅可以預(yù)防控制醫(yī)院感染、提升患者安全水平，還可以改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)或支出。不合理的醫(yī)療流程，有的屬于技術(shù)問(wèn)題，與醫(yī)改關(guān)系不大。例如，在醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)中，醫(yī)療科室的組織缺乏“共享”與“關(guān)聯(lián)”的理念，醫(yī)療科室不滿(mǎn)足院感控制要求，感染門(mén)診布局失誤，等等。但更多的屬于組織管理問(wèn)題，系人為因素造成的，實(shí)際上是醫(yī)院（生）中心主義的醫(yī)療流程，或者營(yíng)利導(dǎo)向的醫(yī)療流程，加劇了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，則是醫(yī)改要解決的問(wèn)題。例如，做一個(gè)門(mén)診小手術(shù)，患者從首診到拆線結(jié)束門(mén)診治療，在許多醫(yī)院，患者至少需要排隊(duì)十次，包括掛號(hào)三次、交費(fèi)三次、候診一次、取藥一次、等候手術(shù)一次、等候拆線一次，才能完成整個(gè)醫(yī)療流程。而這其中，至少有兩次掛號(hào)和兩次交費(fèi)可以通過(guò)合理的制度設(shè)計(jì)簡(jiǎn)化掉。在營(yíng)利性醫(yī)療的思路下，醫(yī)療流程的設(shè)計(jì)難以體現(xiàn)患者中心主義的文明價(jià)值。這個(gè)問(wèn)題，在各類(lèi)醫(yī)院仍然具有一定的普遍性。

參與“制造”藥價(jià)虛高

醫(yī)院醫(yī)生拉高藥價(jià)，參與“制造”藥價(jià)虛高，是新醫(yī)改必須解決的又一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。為了控制藥價(jià)虛高，2010年7月，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作規(guī)范》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)[2010]64號(hào)）出臺(tái)，實(shí)施由省級(jí)政府主導(dǎo)，作為第三方組織藥品集中采購(gòu)。與此同時(shí)，國(guó)家發(fā)展與改革委員會(huì)對(duì)藥價(jià)的管制步步緊收。“政府集中采購(gòu)與零售降價(jià)雙管齊下，貌似既堵住了前端的價(jià)格談判，又堵上了終端的藥品零售”，但由于醫(yī)院對(duì)中標(biāo)的藥品，在使用上有最終選擇權(quán)，卻堵不住醫(yī)院院長(zhǎng)、藥事委員會(huì)、藥劑科、藥房、醫(yī)生這些中間環(huán)節(jié)。其結(jié)果，一個(gè)藥品要進(jìn)入醫(yī)院銷(xiāo)售，要給院長(zhǎng)送錢(qián)，要給藥事委員會(huì)送禮，醫(yī)生開(kāi)藥要提成，連藥房統(tǒng)方都有提成，以致藥品患者購(gòu)買(mǎi)價(jià)高出出廠價(jià)數(shù)倍、十余倍，甚至數(shù)十倍上百倍。醫(yī)院對(duì)中標(biāo)藥品事實(shí)上的選擇權(quán)，注定了醫(yī)院相關(guān)人員成為藥商的公關(guān)目標(biāo)，而利益最大化的本能，又決定了醫(yī)院和醫(yī)生們對(duì)高價(jià)藥的鐘愛(ài)。于是就出現(xiàn)了高價(jià)藥銷(xiāo)售得很好，低價(jià)中標(biāo)藥卻無(wú)人問(wèn)津，出現(xiàn)“降價(jià)死”現(xiàn)象——一些臨床普藥品種，由于價(jià)格低、差價(jià)小，醫(yī)院不用或者少用，藥廠就不生產(chǎn)，銷(xiāo)售企業(yè)也不經(jīng)營(yíng)，從而退出了市場(chǎng)，使老百姓買(mǎi)不到也用不上低價(jià)藥。藥品價(jià)格虛高，導(dǎo)致看病貴的問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重，同時(shí)也為行賄者提供了資金來(lái)源，成為誘發(fā)醫(yī)療領(lǐng)域賄賂型職務(wù)犯罪的外部原因。

騙取醫(yī)保資金

如何預(yù)防控制騙取醫(yī)保資金違法犯罪行為，也是新醫(yī)改要著力解決的重大問(wèn)題。為了營(yíng)利，一些醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，尤其是民營(yíng)醫(yī)院，“利用監(jiān)管機(jī)構(gòu)的漏洞，大肆騙取醫(yī)保資金，手段令人不齒，騙取金額觸目驚心。”例如，2018年，“沈陽(yáng)幾家定點(diǎn)醫(yī)保的一級(jí)醫(yī)院，在光天化日之下，明目張膽地依靠中間人，網(wǎng)羅健康的中老年人，甚至還有青年人到醫(yī)院，進(jìn)行假診斷、假住院、假治療”，以詐騙取醫(yī)保資金。

醫(yī)療騙保問(wèn)題究竟有多嚴(yán)重？?jī)善鸬湫桶咐梢哉f(shuō)明：一起是2013年北京市朝陽(yáng)區(qū)法院判處的騙保罪案。罪犯薛國(guó)彬，河北清苑縣人，1999年因患尿毒癥到京治療，2000年在朝陽(yáng)醫(yī)院做換腎手術(shù)，術(shù)后需要長(zhǎng)期服用抗排異藥物。因沒(méi)有醫(yī)保全部靠自費(fèi)，便從醫(yī)保病人手中低價(jià)購(gòu)買(mǎi)藥物服用。慢慢的，他發(fā)現(xiàn)這是一條生財(cái)之道，便“從朝陽(yáng)醫(yī)院等醫(yī)?；蛘吖M(fèi)醫(yī)療的患者手中，以醫(yī)院售價(jià)40%～50%的價(jià)格收購(gòu)腎移植抗排異藥品，然后每盒加價(jià)10元左右賣(mài)給自費(fèi)患者或者做藥品生意的人牟利。2003年左右，薛國(guó)彬開(kāi)始從患者變成了商販，靠著倒賣(mài)醫(yī)保藥品，牟利近400萬(wàn)元。2013年4月法院判決，薛國(guó)彬與妻子王寧因犯非法經(jīng)營(yíng)罪，分別被判處有期徒刑七年、罰金24萬(wàn)元和有期徒刑六年半，罰金20萬(wàn)元”。

如何預(yù)防控制騙取醫(yī)保資金違法犯罪行為，也是新醫(yī)改要著力解決的重大問(wèn)題。

另一起是醫(yī)院騙保6400多萬(wàn)元、院長(zhǎng)被判10年徒刑的刑案。據(jù)《法制晚報(bào)》2018年10月18日?qǐng)?bào)道，鞍山市某醫(yī)院原院長(zhǎng)李問(wèn)（化名）在職期間，以“為醫(yī)院創(chuàng)收”為名，呼吁全院職工一起以偽造虛假病歷、住院治療費(fèi)等方式，共虛報(bào)應(yīng)收鞍山市某醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌撥付款6407萬(wàn)余元。經(jīng)法院審理，鞍山市某醫(yī)院以非法占有為目的，在履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議過(guò)程中，采取虛構(gòu)事實(shí)的手段騙取國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)資金，其行為構(gòu)成合同詐騙罪。另?yè)?jù)法院查明，鞍山市某醫(yī)院共有10個(gè)科室、73名醫(yī)生參與作假。李問(wèn)因合同詐騙罪被判處有期徒刑10年，并處罰金10萬(wàn)元。其余醫(yī)務(wù)人員分別獲刑1至3年不等，并處罰金。

不獨(dú)遼寧、北京，百度搜索顯示，醫(yī)療騙保在全國(guó)有一定的普遍性， 凸顯整個(gè)衛(wèi)生健康體系治理結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重缺陷。對(duì)此，2018年12月，國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《關(guān)于確保醫(yī)保基金安全的通知》），明確“允許或誘導(dǎo)非參保個(gè)人以參保人名義住院”等14種行為都屬于騙保行為，要求各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，確保醫(yī)保基金安全。2019年1月10-11日，國(guó)家醫(yī)療保障局局長(zhǎng)胡靜林指出：“現(xiàn)在北京、四川、福建、湖南、江蘇、廣東、遼寧、上海，這些地方應(yīng)該說(shuō)在查處（醫(yī)療騙保）的數(shù)量、追回的資金，包括解除協(xié)議、移送司法方面都是相對(duì)力度比較大的，查處的次數(shù)也比較多?！笨梢詳嘌?，騙取醫(yī)保資金這個(gè)大漏洞如果不及時(shí)堵住，新醫(yī)改目標(biāo)不可能實(shí)現(xiàn)。

嚴(yán)重的貪賄犯罪與監(jiān)管失靈

參與“制造”藥價(jià)虛高、騙取醫(yī)保資金與嚴(yán)重的貪污受賄犯罪密切相關(guān)。來(lái)自檢察院的信息顯示，僅2016年11月，全國(guó)有37位醫(yī)院院長(zhǎng)被立案、逮捕、判刑，落馬的院長(zhǎng)大多都和受賄有關(guān)。據(jù)某醫(yī)療媒體不完全統(tǒng)計(jì)，2017年至2018年2月中旬，醫(yī)療界落馬的醫(yī)院院長(zhǎng)、衛(wèi)生官員有400多名。另一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)顯示，“2018年1月至12月中旬，醫(yī)療界落馬的醫(yī)院院長(zhǎng)、衛(wèi)生官員已超過(guò)300人。他們之中，有的曾執(zhí)掌三甲醫(yī)院，有的來(lái)自鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；既有鄉(xiāng)科級(jí)干部，又不乏省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生委高官?！贝送猓袊?guó)裁判文書(shū)網(wǎng)的信息顯示，2018年1-9月，全國(guó)已有56位醫(yī)院（衛(wèi)生院）院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)因貪污、受賄等罪名被判刑；而與醫(yī)院相關(guān)的貪腐案件有500余件。根據(jù)《中國(guó)紀(jì)檢監(jiān)察報(bào)》的調(diào)查，醫(yī)療領(lǐng)域貪污受賄案具有如下特點(diǎn)：

第一，案由主要涉及藥品、醫(yī)療設(shè)備、耗材購(gòu)銷(xiāo)，醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)、裝修項(xiàng)目，人員任免，騙取社?；鸬?。收受賄賂的方式也花樣繁多，現(xiàn)金、購(gòu)物卡、金條、手機(jī)、白酒、香煙、鋼琴、旅游服務(wù)等。涉案金額越來(lái)越大。過(guò)去醫(yī)療系統(tǒng)貪污腐敗涉案金額數(shù)萬(wàn)元、數(shù)十萬(wàn)元，近幾年漸現(xiàn)數(shù)百萬(wàn)元、數(shù)千萬(wàn)元，甚至上億元人民幣。

第二，腐敗從藥品購(gòu)銷(xiāo)環(huán)節(jié)向醫(yī)用耗材購(gòu)銷(xiāo)轉(zhuǎn)移，涉案人員由醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的普通工作人員向高端專(zhuān)業(yè)型醫(yī)務(wù)人員發(fā)展。除了醫(yī)院院長(zhǎng)作為管理層卷入，醫(yī)院中層管理主任一級(jí)的耗材腐敗多集中在骨科、心外科等耗材大戶(hù)。腐敗甚至成為問(wèn)題產(chǎn)品的保護(hù)傘。

第三，串通作弊，抱團(tuán)貪腐。院長(zhǎng)拿大頭，科長(zhǎng)拿小頭，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域貪污賄賂犯罪涉及部門(mén)多、人員多，單個(gè)人員很難完成犯罪，往往查處一案牽出數(shù)案，查獲一人牽出數(shù)人甚至數(shù)十人，上至局長(zhǎng)、院長(zhǎng)，下至藥械科長(zhǎng)、財(cái)務(wù)科長(zhǎng)、采購(gòu)員、醫(yī)務(wù)人員。咸陽(yáng)市人民檢察院曾公開(kāi)披露醫(yī)療貪腐的抱團(tuán)現(xiàn)象。一位醫(yī)藥流通行業(yè)的業(yè)內(nèi)人士告訴《財(cái)經(jīng)》記者，對(duì)于醫(yī)藥銷(xiāo)售來(lái)說(shuō)，想要醫(yī)院采購(gòu)你的產(chǎn)品，從上到下哪個(gè)環(huán)節(jié)都要打點(diǎn)到。

第四，行政機(jī)關(guān)參與貪腐導(dǎo)致監(jiān)管失靈，部分地區(qū)的監(jiān)管形同虛設(shè)。在這樣的利益鏈條中，也少不了上層監(jiān)管部門(mén)的參與。在醫(yī)療腐敗中，類(lèi)似的串案、窩案并不少見(jiàn)。深陷其中的公立醫(yī)院院長(zhǎng)，一方面全面掌管院內(nèi)工作，另一方面要從上級(jí)監(jiān)管處得到更多利益和關(guān)照，因而有時(shí)會(huì)兼具受賄和行賄的罪行在身。

以上說(shuō)明，醫(yī)療領(lǐng)域貪污受賄犯罪和監(jiān)管失靈是阻礙新醫(yī)改目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的大敵。中國(guó)衛(wèi)生健康體系的良好治理（善治），具有長(zhǎng)期性和艱巨性。

高昂的管理成本

醫(yī)療系統(tǒng)由于普遍存在上述七類(lèi)問(wèn)題，加劇了看病貴，例如，貪污受賄導(dǎo)致的損失、醫(yī)療騙保造成醫(yī)?；鸬奶澘?，最終均轉(zhuǎn)嫁給了患者。又如，有的實(shí)證研究表明，“公立醫(yī)院公益性淡化導(dǎo)致不同程度過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題存在、醫(yī)療服務(wù)中細(xì)節(jié)服務(wù)精神缺失、法律意識(shí)不強(qiáng)導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避能力較低等是造成醫(yī)患關(guān)系緊張的主要醫(yī)方因素?！逼鋵?shí)，造成醫(yī)患關(guān)系緊張的主要醫(yī)方因素，遠(yuǎn)不止這些，本文所提這八個(gè)方面都應(yīng)包括在內(nèi)，集中體現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生濫用執(zhí)業(yè)權(quán)造成醫(yī)患信任托付的關(guān)系受到損害。此外，在處理國(guó)家與患者（群體）的關(guān)系上，由于政府履行醫(yī)療保障職能不到位或厚此薄彼，也將由此造成的矛盾沖突部分地轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)患關(guān)系上。所有這些因素疊加在一起，共同構(gòu)成“醫(yī)鬧”和暴力傷醫(yī)的社會(huì)背景和社會(huì)基礎(chǔ)。

為防范“醫(yī)鬧”，尤其是暴力傷醫(yī)事件，各種醫(yī)療場(chǎng)所，至今仍然不得不大量增加行政管理人員、社會(huì)工作者和安保力量，甚至普遍動(dòng)用警力來(lái)維護(hù)醫(yī)療秩序。一些地方甚至把公安警務(wù)室設(shè)在了民營(yíng)醫(yī)院內(nèi)——典型的公權(quán)力與民營(yíng)資本結(jié)合對(duì)付弱小患者群體。這不僅是人類(lèi)文明史上的奇恥大辱，與此同時(shí)，導(dǎo)致衛(wèi)生健康事業(yè)的行政成本和管理成本越來(lái)越高，進(jìn)一步惡化了看病貴問(wèn)題。凡此種種，均與現(xiàn)行醫(yī)療體制的逐利性有關(guān)。

有限的衛(wèi)生投入被巨額浪費(fèi)

由于這些問(wèn)題長(zhǎng)期缺乏有效解決，與英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)相比，保守估計(jì)，中國(guó)每年至少有30%～40%的各種衛(wèi)生投入成了無(wú)效投入。這是一筆巨額浪費(fèi)。以2018年為例，因各種原因浪費(fèi)掉的各種衛(wèi)生投入，保守估計(jì)，完全有可能達(dá)到1.674萬(wàn)億～2.232萬(wàn)億元人民幣。

這種估計(jì)有其根據(jù)：（1）根據(jù)官方數(shù)據(jù)，“目前醫(yī)療消費(fèi)中，有30%是過(guò)度醫(yī)療的浪費(fèi)，大量醫(yī)療企業(yè)發(fā)展質(zhì)量堪憂(yōu)?！保?）“中國(guó)衛(wèi)生支出嚴(yán)重‘超支’給了醫(yī)院，中國(guó)有65%的醫(yī)療支出貢獻(xiàn)給了醫(yī)院。”與之相比，德國(guó)和美國(guó)衛(wèi)生總支出用于醫(yī)院服務(wù)的比例僅為32%和29%。（3）中國(guó)病人住院時(shí)間也過(guò)長(zhǎng)，中國(guó)病患平均住院時(shí)間為12.1天，明顯高于OECD國(guó)家的平均住院時(shí)間6.5天。（4）“調(diào)查者發(fā)現(xiàn)，中國(guó)57%的患者被濫用抗生素?！保?）其他因素，例如，亂收費(fèi)、騙保、貪污受賄、管理費(fèi)用高企造成的衛(wèi)生投入的流失。

以上這些事實(shí)、數(shù)據(jù)相互印證，足以說(shuō)明營(yíng)利導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)亟須改變，醫(yī)療環(huán)節(jié)確實(shí)存在大量急需良法善治的問(wèn)題。而中國(guó)衛(wèi)生體系踐行良法善治，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，離不開(kāi)民主的政治體系和公正的司法體系，具有緊迫性、長(zhǎng)期性和艱巨性。