張運(yùn)棟

（河南省西華縣人民醫(yī)院普外科 西華466600）

結(jié)石性膽囊炎是指膽囊頸或膽囊內(nèi)結(jié)石阻塞膽囊管引發(fā)感染、炎癥的疾病類型。流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[1]，我國(guó)結(jié)石性膽囊炎發(fā)病率約為16.09%，在所有良性膽囊疾病中占74.68%，好發(fā)于40歲以上中老年人群，其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加。臨床以腹痛、腹脹、惡心嘔吐等癥狀為主，嚴(yán)重時(shí)可引起急性膽囊穿孔、重癥急性胰腺炎、急性腹膜炎等急腹癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷進(jìn)步，腹腔鏡膽囊切除術(shù)以創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快甚至不留瘢痕等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床。近些年，腹腔鏡膽囊切除術(shù)由四孔法到三孔、二孔甚至單孔，而經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)逐漸成為臨床研究的熱點(diǎn)[3]。本研究旨在探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療結(jié)石性膽囊炎的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2018年1月我院收治的結(jié)石性膽囊炎患者88例為研究對(duì)象，按隨機(jī)抽簽法分為觀察組和對(duì)照組各44例。觀察組女26例，男 18例；年齡 41～73歲，平均（55.79±10.87）歲；7個(gè)月～3年，平均（1.78±0.37）年。對(duì)照組女25例；男 19例；年齡 42～75歲，平均（56.08±11.03）歲；病程6個(gè)月～3年，平均（1.67±0.26）年。兩組一般資料比較無(wú)顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《外科學(xué)》[4]結(jié)石性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；且經(jīng)腹部CT或B超檢查證實(shí)；患者均簽署手術(shù)知情同意書(shū)；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并全身感染性疾病者；合并心、肺功能嚴(yán)重障礙者；合并凝血功能障礙者。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)禁飲6 h、禁食8 h，術(shù)前半小時(shí)肌肉注射魯米那（國(guó)藥準(zhǔn)字H12020381）100mg、阿托品（國(guó)藥準(zhǔn)字 H12020383）0.5 mg。

1.3.1 對(duì)照組 實(shí)施三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療：取仰臥位，氣管插管全麻，于劍突下、臍緣下、右鎖骨中線肋緣下分別插入 10 mm、10 mm、5 mm的Trocar套管，建立CO2人工氣腹，保持腹壓為10～12mm Hg，通過(guò)手術(shù)操作孔置入腹腔鏡及手術(shù)器械，游離膽囊三角區(qū)組織，充分暴露膽囊管、膽囊動(dòng)脈，用可吸收夾夾閉膽囊管、膽囊動(dòng)脈，切除整個(gè)膽囊（若患者膽囊體積較大，可穿刺引流膽汁后再切除），留置引流管，止血，逐層縫合，完成手術(shù)。

1.3.2 觀察組 實(shí)施經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療：患者取仰臥位，氣管插管全麻，于臍上緣作一2cm左右弧形切口，切開(kāi)皮膚，切口正中置入三通道防漏氣裝置（包括一個(gè)10 mm Trocar，兩個(gè)5 mm Trocar，呈“品”字形），建立 CO2人工氣腹，10 mm Trocar作為觀察孔，置入腹腔鏡，兩側(cè)5 mm Trocar作為操作孔，置入5 mm超聲刀、電鉤、膽囊固定鉗等手術(shù)器械，充分暴露膽囊三角區(qū)，常規(guī)解剖膽囊三角，分離膽囊動(dòng)脈、膽囊管，肽鋏夾閉膽囊動(dòng)脈，置換器械，夾閉膽囊管，置換剪刀，剪斷膽囊管，分離膽囊，觀察膽囊床、膽囊三角及腹腔情況，無(wú)異常狀況后，從10 mm Trocar孔置入膽囊抓鉗鉗抓膽囊取出，縫合處理切口。兩組術(shù)后均常規(guī)給予抗感染藥物。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后24 h疼痛程度、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口瘢痕滿意度評(píng)分等手術(shù)情況。其中疼痛程度采用VAS量表評(píng)估，0～10分，分值越高疼痛感越強(qiáng)烈；術(shù)后3個(gè)月從切口隱匿程度、瘢痕大小等方面評(píng)估兩組瘢痕滿意度，0～10分，評(píng)分越高則滿意度越高[5]。（2）統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組術(shù)中失血量對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；觀察組手術(shù)時(shí)間、切口瘢痕滿意度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，術(shù)后24 h疼痛評(píng)分、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，P＜0.05。見(jiàn)表 1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo) 觀察組（n=4 4） 對(duì)照組（n=4 4） t P手術(shù)時(shí)間（m i n）術(shù)中失血量（m l）術(shù)后2 4 h疼痛評(píng)分（分）胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）切口瘢痕滿意度評(píng)分（分）5 8.5 3±1 1.8 3 1 8.8 6±4.4 2 1.1 3±0.2 6 3 3.3 7±5.4 3 2.2 6±0.3 8 8.2 6±1.3 4 4 2.8 6±8.5 7 1 9.0 7±5.4 1 2.2 6±0.5 3 4 6.4 3±8.8 4 3.2 3±0.9 4 6.2 6±1.0 3 7.1 1 6 0.1 9 9 1 2.6 9 7 8.3 5 0 6.3 4 6 7.8 4 9 0.0 0 0 0.8 4 2 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（2.27%）與對(duì)照組（9.09%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見(jiàn)表 2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

對(duì)于藥物控制不理想的結(jié)石性膽囊炎目前臨床上外科手術(shù)是重要治療方式，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比，可在一定程度上減少開(kāi)腹手術(shù)操作的盲目，且手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快甚至不留瘢痕，并發(fā)癥少，恢復(fù)快[6]。

隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床應(yīng)用中的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)歷了四孔法、三孔法、二孔法及目前的單孔法等階段。其中經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)與三孔法比較具有如下優(yōu)勢(shì)：經(jīng)臍緣切口入路，切口靠近臍部皺襞，可較好的隱匿切口，腹壁遺留瘢痕小，美容效果好，患者更易接受；單孔法手術(shù)切口位于臍緣，可避免三孔法劍突下切口因術(shù)后受運(yùn)動(dòng)、呼吸等牽拉而引發(fā)的疼痛，提高患者術(shù)后舒適度[7～8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間雖長(zhǎng)于對(duì)照組，但胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后24 h疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，切口瘢痕滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，P＜0.05。提示經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療結(jié)石性膽囊炎效果較好，可促進(jìn)患者術(shù)后較快恢復(fù)，減輕疼痛程度，提高手術(shù)美容效果。此外，兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比無(wú)明顯差異，P＞0.05。提示經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療結(jié)石性膽囊炎，不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)目前正處于探索階段，本研究有以下體會(huì)：人體臍外形有卵圓形、扭曲形、垂直形之分，為保證術(shù)后美觀度，應(yīng)充分利用其皺襞及凹陷來(lái)隱匿手術(shù)瘢痕；交替更換手術(shù)器械時(shí)，動(dòng)作應(yīng)盡量輕柔，以防造成不必要的器械損傷；膽囊三角區(qū)解剖過(guò)程中，應(yīng)注意將三角區(qū)內(nèi)的組織徹底清理干凈，形成“象鼻征”，以提高手術(shù)安全系數(shù)；手術(shù)操作過(guò)程中，手術(shù)器械與視野處于相同方向幾乎為一條直線，會(huì)影響術(shù)野，增加操作難度，因此要求施術(shù)者要有豐富的解剖學(xué)知識(shí)，良好的距離感及空間感。綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療結(jié)石性膽囊炎，可促進(jìn)患者術(shù)后較快恢復(fù)，且疼痛程度輕，手術(shù)美容效果更高，術(shù)后并發(fā)癥少，臨床價(jià)值顯著。