黃曉鳳 歐麗華 劉春秀

（廣東省河源市源城區(qū)埔前鎮(zhèn)衛(wèi)生院兒童保健科 河源517025）

母體的營養(yǎng)狀況和胎兒的生長發(fā)育密切相關(guān)，孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）和孕期體質(zhì)量增長（GWG）會影響孕婦妊娠結(jié)局，這一認(rèn)識已得到各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普遍認(rèn)可[1]。而近年來伴隨我國居民生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，孕期體質(zhì)量增加過快現(xiàn)象在臨床中十分常見，不僅增加了巨大兒、難產(chǎn)、胎兒窘迫等事件的發(fā)生率，嚴(yán)重時甚至導(dǎo)致胰島素抵抗和胰島素敏感性降低，引發(fā)妊娠期糖尿病[2]。產(chǎn)婦在分娩期間除了受主觀因素如產(chǎn)道、胎兒、產(chǎn)力等因素影響外，還同時受心理素質(zhì)和精神狀態(tài)的影響，而生產(chǎn)時良好的體位有助于促進(jìn)分娩[3]。為了保證孕婦分娩成功，本研究選取我院產(chǎn)檢并分娩的120例孕婦作為研究對象，給予常規(guī)產(chǎn)前檢查和孕期個體化體重管理聯(lián)合產(chǎn)時體位管理，比較了兩組的分娩結(jié)局?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)患者住院號選取2017年6月～2018年6月來我院產(chǎn)檢并分娩的120例孕婦作為研究對象，并按照隨機(jī)、雙盲、對照的原則分為對照組和觀察組，各60例。觀察組孕婦年齡20～34歲，平均年齡（26.3±5.3）歲；懷孕時間 36～40周，平均懷孕時間（39.3±1.1）周。對照組孕婦年齡20～36歲，平均年齡（26.1±5.1）歲；懷孕時間 38～40 周，平均懷孕時間（39.4±1.2）周。兩組孕婦的年齡和懷孕時間相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，兩組孕婦及家屬對治療護(hù)理方案無異議并簽署知情同意書。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦；孕周36～41周；年齡≥20歲；自愿加入本研究并能配合完成。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：精神狀態(tài)異常；伴有嚴(yán)重肝、腎疾??；依從性差；已檢查確認(rèn)胎兒為巨大兒、低體質(zhì)量兒或先天性疾病新生兒。

1.3 管理方法

1.3.1 對照組 定期接受常規(guī)產(chǎn)前檢查，包括在懷孕15～18周期間建立圍產(chǎn)保健手冊，測量并記錄孕婦的一般資料如年齡、身高、體質(zhì)量、孕周、胎心音等，同時引導(dǎo)孕婦定期到醫(yī)院接受產(chǎn)前檢查；做好孕婦日常飲食引導(dǎo)及日常運動護(hù)理；分娩時，當(dāng)孕婦宮口開到3 cm后，送其到產(chǎn)房并引導(dǎo)孕婦采取平臥位待產(chǎn)，由助產(chǎn)護(hù)士及家屬陪同，采用膀胱截石位進(jìn)行分娩；在分娩過程中，助產(chǎn)護(hù)理人員指導(dǎo)產(chǎn)婦分娩。

1.3.2 觀察組 接受孕期個體化體質(zhì)量管理聯(lián)合產(chǎn)時體位管理，具體包括：結(jié)合孕婦的體質(zhì)量等情況在孕婦建冊時評估營養(yǎng)狀況，然后根據(jù)孕婦的BMI、生活方式、活動量等指標(biāo)分析孕婦在孕期內(nèi)額外所需的能量、三大營養(yǎng)素、各種微量元素及維生素等的量，并進(jìn)行配比，擬定食譜。不同體質(zhì)指數(shù)的孕婦要提前擬定孕期體質(zhì)量增幅范圍，然后根據(jù)我國最新的膳食指南及孕婦的個人生活習(xí)性，擬定個體化營養(yǎng)和運動方案，同時要定期監(jiān)測孕婦的體質(zhì)量并據(jù)此評估胎兒體質(zhì)量，盡可能地讓孕婦在孕期適當(dāng)運動并保持膳食均衡。為孕婦孕期體質(zhì)量增長幅度擬定合理目標(biāo)，盡可能提高孕婦孕期營養(yǎng)觀念，讓孕婦了解孕期營養(yǎng)狀況對自身及胎兒的影響，加強(qiáng)孕期營養(yǎng)的監(jiān)測。指導(dǎo)孕婦掌握正確的營養(yǎng)監(jiān)測方法，臨床常用稱重法，指導(dǎo)孕婦做好每周體質(zhì)量記錄。通過回顧法調(diào)查孕婦攝入食物的種類及數(shù)量，指導(dǎo)孕婦將其記錄到飲食日記，并填寫膳食調(diào)查表。指導(dǎo)孕婦合理搭配食物，根據(jù)孕婦的活動量、每日總熱量、三大營養(yǎng)物質(zhì)、維生素和各種微量元素的攝入量及體質(zhì)量增長等指導(dǎo)孕婦增加或減少攝入的食物，并告知日常應(yīng)該注意的事項。在產(chǎn)婦進(jìn)入第一產(chǎn)程后，護(hù)理人員可以指導(dǎo)孕婦通過改變體位和伴隨子宮節(jié)律收縮程度來調(diào)整呼吸頻率等方式來減輕疼痛和精神壓力；在產(chǎn)程進(jìn)入活躍期后，護(hù)理人員要進(jìn)一步檢查并明確胎位大致方向，當(dāng)宮口全開后引導(dǎo)產(chǎn)婦采用最佳的分娩體位，指導(dǎo)產(chǎn)婦調(diào)整呼吸頻率，直至分娩結(jié)束。分娩過程中可按照產(chǎn)婦的個人特征選擇適宜的分娩體位，在第一產(chǎn)程與第二產(chǎn)程階段可選取分娩球聯(lián)合自由體位。（1）坐位：在分娩球上保持坐姿，雙手握住扶手，雙腿架在支架上，進(jìn)行上下彈動及前后晃動的動作。（2）趴位：將分娩球放置在產(chǎn)床上，產(chǎn)婦將身體伏在球上。（3）蹲位：將床頭適當(dāng)升高，產(chǎn)婦背部依靠在床邊，然后采用蹲坐的姿勢。（4）蹲坐：產(chǎn)婦背部依靠著墻，保持站立姿勢，雙手抓住支撐扶手。（5）跪姿：產(chǎn)婦跪在軟墊上面，身體向前微傾。坐位或站位利于胎頭入盆，加速產(chǎn)程進(jìn)展；走路及在分娩球上左右上下?lián)u擺，利于糾正體位、減少滯產(chǎn)；枕后位、枕橫位的產(chǎn)婦可采取側(cè)臥位，利于縮短因枕后位、枕橫位等導(dǎo)致的產(chǎn)程延長或胎頭下降阻滯。

1.4 觀察指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn) （1）記錄并比較兩組孕婦建冊時及分娩時的BMI。（2）記錄并比較兩組的總產(chǎn)程、先露下降速度及新生兒Apagr評分，其中Apagr評分根據(jù)新生兒的肌張力、皮膚顏色及呼吸等進(jìn)行評定，滿分為10分，＜4分為新生兒重度窒息；4～7分為新生兒輕度窒息。（3）記錄并比較兩組妊娠期糖尿病發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率、子癇前期、產(chǎn)后出血和胎膜早破的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦建冊時和分娩前體質(zhì)量增重情況比較 建冊時，兩組孕婦的體質(zhì)量相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05；分娩前，觀察組孕婦的總增重明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組孕婦建冊時和分娩前體質(zhì)量增重情況比較（kg，±s）

表1 兩組孕婦建冊時和分娩前體質(zhì)量增重情況比較（kg，±s）

組別 n 建冊時體重 分娩前總增重觀察組對照組6 0 6 0 t P 5 5.3 6±1 0.7 3 5 5.2 9±1 0.8 2 0.0 2 6＞0.0 5 1 2.8 0±2.3 9 1 6.8 7±3.1 8 7.4 7 0＜0.0 5

2.2 兩組分娩結(jié)局比較 觀察組產(chǎn)婦的總產(chǎn)程時間明顯短于對照組，先露下降速度明顯快于對照組，且新生兒體質(zhì)量明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組分娩結(jié)局比較（±s）

表2 兩組分娩結(jié)局比較（±s）

組別 n 總產(chǎn)程時間（h） 先露下降速度（c m/h） 新生兒體質(zhì)量（k g）觀察組對照組6 0 6 0 t P 9.5 3±2.4 1 1 3.6 2±6.5 8 6.3 6 1 0.0 0 0 1.3 0±0.3 2 0.8 6±0.2 0 5.2 5 5 0.0 0 0 3.1 5±0.2 2 3.4 3±0.2 5 1 7.4 7 1 0.0 0 0

2.3 兩組孕婦妊娠情況比較 觀察組孕婦妊娠期糖尿病發(fā)生率和剖宮產(chǎn)率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表3。

表3 兩組孕婦妊娠情況比較[例（%）]

3 討論

近年來，受生活水平提高、膳食結(jié)構(gòu)改變、孕婦活動量減少及孕婦體內(nèi)激素水平改變等因素的影響，孕期肥胖及孕婦體質(zhì)量增長速度過快的現(xiàn)象在臨床中十分常見，由此引發(fā)的各種并發(fā)癥發(fā)生率也逐年上升，導(dǎo)致我國剖宮產(chǎn)率一直居于世界前幾位。有研究顯示，孕前BMI及孕期增重都會增加巨大兒的發(fā)生率，同時因產(chǎn)婦體內(nèi)堆積了大量脂肪，會造成肌肉收縮力量減弱，誘發(fā)宮縮乏力及產(chǎn)后大出血，延長第二產(chǎn)程，增加過期妊娠的發(fā)生率[4～6]。

本研究結(jié)果顯示，建冊時，兩組孕婦的體質(zhì)量相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05；分娩前，觀察組孕婦的總增重明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。說明兩組產(chǎn)婦在分娩時的體質(zhì)量均在正常范圍內(nèi)，采用孕期體質(zhì)量管理能夠保證孕婦飲食營養(yǎng)均衡，減少孕期并發(fā)癥發(fā)生。觀察組產(chǎn)婦的總產(chǎn)程時間明顯短于對照組，先露下降速度明顯快于對照組，且新生兒體質(zhì)量明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。這說明合理的干預(yù)能夠改善孕婦的分娩情況，分娩體位對出血、產(chǎn)程等均有影響，分階段體位管理通過將待產(chǎn)體位和分娩體位分開管理，有助于先露下降和旋轉(zhuǎn)，且能夠保護(hù)會陰，有利于分娩，這是因為舒適的待產(chǎn)體位能使孕婦的骨盆形狀和容積迎合胎兒的需要，調(diào)整骨盆軸和胎兒體軸之間的角度，增加胎兒供氧，使胎兒發(fā)揮重力優(yōu)勢，說明實施孕期個體化體質(zhì)量管理和產(chǎn)時體位管理效果顯著。加強(qiáng)體質(zhì)量管理能夠有效控制孕婦在孕期的體質(zhì)量增長情況，獲得最好的妊娠結(jié)局；如果孕婦在孕期的體質(zhì)量增長過多，不僅在一定程度上大大增加了腹壁的脂肪層厚度，還增加了腹壁及膈肌收縮力乏力的危險性，這樣在分娩過程中很容易引發(fā)宮縮乏力，對妊娠情況造成不利影響；而且體質(zhì)量增長過多還容易導(dǎo)致產(chǎn)道變窄，升高產(chǎn)道阻力，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增高。實行體位管理能夠最大程度地減少分娩給產(chǎn)婦帶來的疼痛感，改善產(chǎn)婦的生產(chǎn)質(zhì)量，提高分娩的速度，增加產(chǎn)婦分娩的依從性，最大限度改善分娩的結(jié)局。產(chǎn)時體位管理能夠最大限度地降低骨盆可塑性帶來的不利影響，使分娩順暢，利于新生兒娩出。國內(nèi)有報道指出，進(jìn)行體位管理可有效將枕后位、枕橫位轉(zhuǎn)變?yōu)橛欣谧匀环置涞恼砬拔唬岣吡俗匀环置渎?，同時在一定程度上還可以減少分娩痛，加速產(chǎn)程進(jìn)展，降低產(chǎn)后出血率及新生兒窒息率[7]。總之，實施孕期個體化體質(zhì)量管理和產(chǎn)時體位管理不僅能夠控制新生兒體質(zhì)量，還可以保證分娩順利進(jìn)行，最大程度改善妊娠結(jié)局。