肖賽，康曉芳

急性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的胃、食管、胰管及十二指腸、膽管病變所引起的急性出血癥狀，其臨床表現(xiàn)為血便、黑便、嘔血等，當(dāng)出血量在短時(shí)間內(nèi)超過(guò)循環(huán)血量的20%或者超過(guò)1 000 mL時(shí)，則會(huì)引起周圍循環(huán)障礙，對(duì)于出血較多者可威脅患者生命［1］。有研究表明，血小板功能異常是引發(fā)出血的一個(gè)重要因素，當(dāng)機(jī)體血小板功能出現(xiàn)異常后會(huì)導(dǎo)致血容量減少，導(dǎo)致凝血因子的缺失，進(jìn)而導(dǎo)致出血癥狀的發(fā)生［2］。目前手術(shù)治療、內(nèi)鏡下止血治療已經(jīng)廣泛應(yīng)用于急性上消化道出血的治療中，但由于患者個(gè)體差異、醫(yī)療受限等因素的限制，上述治療方法在一定程度上受到了顯著，藥物治療仍是治療急性上消化道出血的有效手段。洛賽克其主要成分為奧美拉唑，屬于一種質(zhì)子泵抑制劑，雖然可在一定程度上加速血小板的凝血反應(yīng)，促進(jìn)止血，但仍存在引起胃腸道感染、單獨(dú)應(yīng)用療效較低等缺點(diǎn)［3］。而巴曲酶是一種酶性止血?jiǎng)?，又被稱為凝血酶，具有類凝血樣作用，能夠促進(jìn)出血部位的血小板聚集，釋放凝血因子，進(jìn)而改變血小板功能，止血效果較好，且不良反應(yīng)較少［4］?；谏鲜銮闆r，在本文研究中觀察巴曲酶聯(lián)合洛賽克治療急性上消化道出血的效果，旨在提高臨床效果和保障用藥安全性。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2017年10月至2018年10月我院收治的急性上消化道出血的患者100例，按照數(shù)字表法將所有患者隨機(jī)分為單藥治療組和聯(lián)合治療組，各50例。其中，單藥治療組男性26例，女性24例，年齡35～50歲，平均年齡（42.5±0.5）歲；胃潰瘍11例，十二指腸潰瘍10例，急性胃黏膜病變11例，食管胃底靜脈曲張破裂致出血13例，胃息肉5例。聯(lián)合治療組男性28例，女性22例，年齡30～50歲，平均年齡（41.2±0.3）歲；胃潰瘍11例，十二指腸潰瘍13例，急性胃黏膜病變9例，食管胃底靜脈曲張破裂致出血12例，胃息肉5例。兩組在性別、年齡等一般資料中比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)胃鏡檢查確診患有急性上消化道出血，均符合《內(nèi)科學(xué)》［5］中對(duì)急性上消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者出現(xiàn)惡心并嘔血、伴或不伴柏油樣大便，隨著患者消化道、出血量的增多，患者會(huì)出現(xiàn)頭暈、全身乏力、面色及口唇粘膜蒼白、心慌氣短、血壓持續(xù)性降低等危急癥狀；病例資料齊全者；無(wú)嚴(yán)重肝腎功能損傷的患者；無(wú)藥物禁忌者；所有患者及其家屬對(duì)本次研究均知情，且簽署了家屬知情同意書，且經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并腫瘤的患者；排除合并血液系統(tǒng)疾病的患者；排除有心肺功能不全的患者；排除存在溝通障礙的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 單藥治療組患者使用洛賽克（北京托畢西藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030295，規(guī)格：0.5 mL：5bu*6支/盒）進(jìn)行治療，使用劑量為40 mg加0.9%的氯化鈉20 mL靜脈滴注，1次/d。聯(lián)合治療組在單藥治療組的基礎(chǔ)上聯(lián)合巴曲酶（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030945，規(guī)格：40 mg+10 mL）進(jìn)行治療，在患者輸液或者輸血時(shí)在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上，巴曲酶使用劑量為1～2 U/次，進(jìn)行靜脈注射或者肌肉注射，根據(jù)患者的出血程度使用1～3次/d，對(duì)于中等和大量出血的患者配合內(nèi)鏡下噴灑巴曲酶1～2 U或者使用10 mL生理鹽水稀釋巴曲酶1～2 U以胃管注入。

1.2.2 止血效果評(píng)價(jià) 對(duì)兩組患者止血、血壓穩(wěn)定、腹痛緩解時(shí)間及胃管引流量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，止血終止評(píng)價(jià)：符合下列其中任意一項(xiàng)則認(rèn)為出血終止，患者血壓、心率等生命體征穩(wěn)定；血紅蛋白無(wú)繼續(xù)下降，尿素氮無(wú)繼續(xù)上升；患者無(wú)嘔血，大便隱血轉(zhuǎn)陰、糞便轉(zhuǎn)黃；患者胃管內(nèi)的引流液無(wú)色或者變清，經(jīng)胃鏡檢查確定無(wú)出血［6］。止血時(shí)間為出血就診時(shí)間至出血終止時(shí)間；血壓穩(wěn)定時(shí)間為出血就診時(shí)間至血壓恢復(fù)至正常值（90 mmHg＜收縮壓＜140 mmHg、60 mmHg＜舒張壓＜90 mmHg）的時(shí)間；腹痛緩解時(shí)間為出血就診時(shí)間至經(jīng)詢問(wèn)患者無(wú)腹痛癥狀的時(shí)間；胃管引流量為患者出血就診插入胃管引流至拔除胃管引流液計(jì)量。

1.2.3 凝血功能檢測(cè) 抽取兩組患者治療前后清晨空腹靜脈血3 mL，將抽取的靜脈血在抗凝管中保存，之后進(jìn)行離心處理，離心機(jī)使用3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心機(jī)離心，離心處理時(shí)間大約為20 min左右，之后離心后的靜脈血放入潔凈的EP試管中，將上層血清分理出，在溫度為-80℃環(huán)境中保存，待用。提取已采集的血清標(biāo)本，使用全自動(dòng)凝血分析儀對(duì)兩組患者治療前后的凝血功能指標(biāo)凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、D-二聚體（D-two dimer，D-D）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）進(jìn)行檢測(cè)，操作步驟嚴(yán)格按照儀器說(shuō)明書進(jìn)行，并進(jìn)行組間比較。

1.2.4 血小板功能檢測(cè) 抽取兩組患者治療前后清晨空腹靜脈血1 mL，使用EDTA抗凝處理后，運(yùn)用血小板自動(dòng)分析儀對(duì)患者血小板功能指標(biāo)血小板數(shù)（platelet count，PLT）、平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）、血小板分布寬度（platelet distribution width，PDW）、血小板聚集率（platelet aggregation rate，MAR）進(jìn)行檢測(cè)，其中MAR=（原始血小板數(shù)-聚集后血小板數(shù)）/原始血小板數(shù)×100%。

1.2.5 治療效果評(píng)價(jià) 根據(jù)《上消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療方案》［7］結(jié)合臨床表現(xiàn)，將治療效果分為顯效、有效、無(wú)效等3個(gè)評(píng)價(jià)等級(jí)，其中顯效為24 h內(nèi)血止，血紅蛋白正常，血壓穩(wěn)定；有效為出血在24～72 h得到有效控制，血紅蛋白無(wú)繼續(xù)下降，血壓無(wú)下降；無(wú)效為未能有效止血，甚至出現(xiàn)增多，血紅蛋白及血壓持續(xù)下降，甚至出現(xiàn)休克。治療總有效率=（顯效+有效）/n×100%。

1.2.6 不良反應(yīng)情況統(tǒng)計(jì) 對(duì)兩組患者治療過(guò)程中出現(xiàn)頭暈、頭痛、神志模糊及嘔血等不良反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并做組間比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料采用ˉ±s描述，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用%描述，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組止血效果比較

如表1所示，聯(lián)合治療組的止血、血壓穩(wěn)定、腹痛緩解時(shí)間均短于單藥治療組，胃管引流量低于單藥治療組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后凝血功能比較

如表2所示，治療前兩組PT、APTT、FIB、D-D水平比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后兩組PT、APTT、D-D水平均低于治療前，F(xiàn)IB高于治療前，且治療后聯(lián)合治療組PT、APTT、D-D水平低于單藥治療組，F(xiàn)IB高于單藥治療組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后血小板功能比較

如表3所示，兩組治療前PDW、MPV、PLT、MAR比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后兩組PDW、MPV、PLT、MAR水平均高于治療前，且治療后聯(lián)合治療組PDW、MPV、PLT、MAR水平均高于單藥治療組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表1 兩組止血效果比較（ˉ±s）

表1 兩組止血效果比較（ˉ±s）

組別 n 止血時(shí)間（d）血壓穩(wěn)定時(shí)間（d）腹痛緩解時(shí)間（d）胃管引流量（mL）單藥治療組 50 1.56±0.23 10.59±1.11 2.59±0.32 320.28±10.25聯(lián)合治療組 50 1.10±0.10 7.56±0.45 1.23±0.18 231.58±8.45 t值12.970 17.890 26.190 47.210 P值--＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 兩組治療前后凝血功能比較（ˉ±s）

表2 兩組治療前后凝血功能比較（ˉ±s）

注：*與治療前相比，P＜0.05

PT（s ）APTT（s ）FIB（g/L） 組別n D-D（μg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后單藥治療組 50 14.59±3.12 13.36±2.14*32.57±5.59 30.48±4.23*2.03±0.15 2.31±0.21* 2.23±0.23 0.96±0.15*聯(lián)合治療組 50 14.58±3.11 12.56±1.78*32.58±5.60 27.49±3.10*2.04±0.16 2.87±0.36* 2.22±0.24 0.68±0.03*t值 - 0.016 2.032 0.008 4.032 0.322 9.501 0.213 12.940 P值 - 0.987 0.045 0.993 0.001 0.948 ＜0.001 0.932 ＜0.001

表3 兩組治療前后血小板功能比較（ˉ±s）

表3 兩組治療前后血小板功能比較（ˉ±s）

注：*與治療前相比，P＜0.05

組別n PDW（%）MPV（fl ）PLT（×109）MAR（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后單藥治療組 50 10.24±0.76 11.25±1.25*7.32±0.24 8.21±1.00*167.65±8.45 192.34±10.25*34.25±2.18 50.16±4.59*聯(lián)合治療組 50 10.25±0.78 12.44±2.12*7.33±0.25 9.44±1.56*167.68±8.43 209.21±12.58*34.26±2.19 63.25±6.15*t值 - 0.065 3.419 0.204 4.694 0.017 7.351 0.023 12.060 P值 - 0.948 0.001 0.939 0.001 0.986 0.001 0.982 0.001

2.4 兩組治療效果比較

如表4所示，聯(lián)合治療組的治療總有效率為96.00%，顯著高于單藥治療組的82.00%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.5 兩組治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

如表5所示，聯(lián)合治療組患者治療過(guò)程中總不良反應(yīng)發(fā)生率低于單藥治療組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表4 兩組治療效果比較［n（%）］

表5 兩組治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

急性上消化道出血的發(fā)病與十二指腸、胃黏膜屏障受損及胃酸分泌過(guò)高有關(guān)，此病發(fā)病后會(huì)影響患者正常的血小板功能，進(jìn)而引發(fā)凝血功能障礙，若不能及時(shí)改善患者凝血功能、血小板功能障礙，抑制出血，則會(huì)導(dǎo)致出血不止，威脅著患者的生命健康［8-10］。在本文研究實(shí)驗(yàn)中運(yùn)用巴曲酶聯(lián)合洛賽克對(duì)急性上消化道出血患者進(jìn)行治療，探究?jī)伤幝?lián)合對(duì)患者血小板功能的影響，為臨床上急性上消化道出血的治療提供新方向。

巴曲酶又被稱為凝血酶樣酶、去纖維蛋白酶，是一種從巴西洞蝮蛇蛇毒中提取而來(lái)的不含毒性成分的酶性止血?jiǎng)哂薪档脱扯?、抑制血栓形成及促進(jìn)血小板聚集，釋放凝血因子的作用，同時(shí)巴曲酶可提高血液凝固速度，縮短創(chuàng)傷的愈合時(shí)間［11-12］。洛賽克其主要成分為奧美拉唑，屬臨床上常規(guī)治療急性上消化道出血的藥物，具有較好的止血效果，能有效改善患者異常的血小板功能和凝血功能，但長(zhǎng)期使用會(huì)增加患者胃腸道感染等并發(fā)癥的發(fā)生［13-15］。有研究表明［16］，巴曲酶和洛賽克聯(lián)合治療急性上消化道出血的效果明顯高于單純使用洛賽克的效果，可及時(shí)抑制出血癥狀，止血效果較佳。在本研究中，對(duì)兩組患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，應(yīng)用巴曲酶和洛賽克聯(lián)合治療的患者治療總有效率顯著高于單純使用洛賽克的治療效率，與上述研究實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用巴曲酶和洛賽克聯(lián)合治療急性上消化道出血的治療總有效率較高的研究結(jié)果一致。另外本文還對(duì)兩組患者治療的止血效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，應(yīng)用巴曲酶和洛賽克聯(lián)合治療的患者止血、血壓穩(wěn)定、腹痛緩解時(shí)間均短于單純使用洛賽克治療的患者，胃管引流量低于單藥使用洛賽克治療的患者，此結(jié)果說(shuō)明，巴曲酶和洛賽克聯(lián)合治療能夠有效促進(jìn)患者止血，改善患者血壓，緩解患者腹痛癥狀，降低胃管引流量。

當(dāng)急性上消化道出血發(fā)生后，胃酸會(huì)將胃蛋白酶原激活，胃蛋白酶可促進(jìn)凝血塊的快速消融，但出現(xiàn)較多的胃蛋白酶時(shí)，會(huì)作用于凝血功能，導(dǎo)致凝血功能障礙，最終抑制凝血［17-18］。其中凝血功能是指血液由流動(dòng)狀態(tài)變成不能流動(dòng)的凝膠狀態(tài)的過(guò)程的一種能力，其實(shí)質(zhì)為將血漿中的可溶性纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)椴蝗苄缘睦w維蛋白［19］。而另有研究表明［20-21］，急性上消化道出血患者可溶性纖維蛋白原轉(zhuǎn)變不溶性纖維蛋白的能力出現(xiàn)異常，導(dǎo)致患者發(fā)生出血，臨床上常應(yīng)用PT、APTT、FIB、D-D等因子對(duì)凝血功能進(jìn)行檢測(cè)。在本文研究實(shí)驗(yàn)中對(duì)兩組患者治療前后PT、APTT、FIB、D-D水平進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示，治療后兩組PT、APTT、FIB、D-D水平均有所改善，且聯(lián)合治療組對(duì)凝血功能的改善程度較為明顯。血小板功能異常是因血小板粘附、聚集、釋放、促凝功能及花生四烯酸代謝缺陷而致的出血性疾病，出現(xiàn)急性上消化道出血的患者，因血小板功能出現(xiàn)異常，導(dǎo)致出血的發(fā)生［22-23］。目前臨床上對(duì)于血小板功能評(píng)價(jià)的指標(biāo)常常為PDW、MPV、PLT、MAR，通過(guò)對(duì)患者PDW、MPV、PLT、MAR監(jiān)測(cè)，能夠?qū)颊哐“骞δ苁欠翊嬖诋惓Ｇ闆r進(jìn)行檢查［24］。本研究對(duì)兩組患者治療前后血小板功能進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示，治療前兩組的血小板功能指標(biāo)水平均出現(xiàn)異常表達(dá)，治療后，兩組的血小板功能指標(biāo)水平均有所改善，且聯(lián)合治療組的改善程度較為明顯，說(shuō)明運(yùn)用巴曲酶和洛賽克聯(lián)合對(duì)急性上消化道患者治療，能夠明顯改善患者血小板功能，起到止血的效果。有研究表明，運(yùn)用巴曲酶和洛賽克對(duì)消化道出血患者進(jìn)行治療，可有效改善患者血小板功能，與本文研究結(jié)果一致［25］。

另外，本文還對(duì)兩組患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)頭暈、頭痛、神志模糊及嘔血等不良反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組不良反應(yīng)發(fā)生率較低，說(shuō)明兩藥聯(lián)合不良反應(yīng)較少，用藥更安全。

綜上所述，運(yùn)用巴曲酶聯(lián)合洛賽克對(duì)急性上消化道出血患者進(jìn)行治療，能夠有效改善患者的凝血功能和血小板功能，改善患者出血癥狀，且不良反應(yīng)較少，安全性較高。