李 敏，陶玲玲，程 靜

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院血透室，南昌 330006)

高磷血癥是維持性血液透析患者常見并發(fā)癥，其發(fā)病率、病死率高，嚴(yán)重影響血液透析患者生命和生活質(zhì)量，是血液透析患者死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。對(duì)于維持性血液透析患者，每周透析2～3次，每次4 h，在院時(shí)間有限，護(hù)理人員在此期間應(yīng)積極做好患者自我管理教育及隨訪。因此，本研究對(duì)維持性血液透析合并高磷血癥患者設(shè)計(jì)了院外期間健康管理模式，實(shí)施患者自我管理教育，觀察和探討維持性血液透析患者應(yīng)用自我管理教育控制高磷血癥的效果，為其在臨床推廣應(yīng)用提供可靠的理論和實(shí)踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年12月至2018年12月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化中心進(jìn)行維持性血液透析合并高磷血癥患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：維持性血液透析時(shí)間≥6個(gè)月；透析頻率為每周2～3次，每次4 h，血磷水平≥1.78 mmol·L-1。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病的患者；有認(rèn)知功能障礙以及有溝通功能障礙的患者。將120例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組60例。試驗(yàn)組男32例，女28例；年齡36～74歲，平均(37.5±6.2)歲；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎28例，糖尿病腎病16例，高血壓腎病15例，多囊腎1例；透析時(shí)間6～120個(gè)月，平均(34.3±2.5)個(gè)月。對(duì)照組男35例，女25例；年齡24～66歲，平均(41.2±5.8)歲；原發(fā)疾病：慢性腎小球腎炎25例，糖尿病腎病15例，高血壓腎病20例；透析時(shí)間6～82個(gè)月，平均(34.3±25.4)個(gè)月。2組性別、年齡、原發(fā)疾病及透析時(shí)間等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 護(hù)理方法

2組患者均行血液透析治療，使用低分子肝素抗凝，德國(guó)費(fèi)森尤斯4008S血液透析機(jī)，LST140-A低通量透析器，碳酸氫鹽透析液，每周透析3次，每次4 h，血流量200～250 mL·min-1，透析液流速500 mL·min-1。

對(duì)照組采用常規(guī)健康教育，主要包括：1)宣教主要以口頭宣教為主，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行門診隨診；2)指導(dǎo)患者規(guī)律性血液透析、按時(shí)服藥、自我控制含磷的飲食、自我調(diào)節(jié)與控制情緒、加強(qiáng)患者及家屬的重視程度，重建社會(huì)適應(yīng)性行為。

試驗(yàn)組在對(duì)照組行常規(guī)教育基礎(chǔ)上行自我管理教育，主要包括：1)收集資料，詳細(xì)了解患者基本病情、癥狀、并發(fā)癥、飲食、服藥等內(nèi)容，實(shí)行“一對(duì)一”干預(yù)，通過與患者面對(duì)面的交流方式，使患者自己找出血磷控制不好的主要原因，告知由此帶來的危害，提高患者對(duì)高磷血癥的重視。2)成立自我管理教育團(tuán)隊(duì)：由腎內(nèi)科醫(yī)師、護(hù)士(?？谱o(hù)士或中級(jí)職稱以上護(hù)士)及營(yíng)養(yǎng)師對(duì)患者實(shí)行全程管理，建立患者個(gè)人檔案，定期檢查相關(guān)指標(biāo)，如：血磷、血鈣、甲狀旁腺激素、血紅蛋白水平，營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者情況進(jìn)行針對(duì)性飲食指導(dǎo)，腎內(nèi)科醫(yī)師、護(hù)士根據(jù)患者情況實(shí)行個(gè)體化治療方案。3)開展形式多樣的自我管理教育活動(dòng)：向患者發(fā)放科室自編的《血液透析患者飲食自我管理相關(guān)知識(shí)手冊(cè)》，手冊(cè)內(nèi)容包括飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、液體攝入量指導(dǎo)等。4)患者透析間期組織患者觀看視頻，如高磷食物的種類、高磷的危害，每天進(jìn)行循環(huán)播放，或組織腎友會(huì)、微信群等形式與患者交流，不斷提高患者自我管理能力，制定飲食日記，由干預(yù)小組采用自行設(shè)計(jì)的飲食日記表，記錄患者每天3餐的飲食情況，患者將每天食物的種類、食物的量如實(shí)記錄在表格中，于下次透析時(shí)帶回給干預(yù)小組，由干預(yù)小組根據(jù)患者復(fù)查磷的水平，隨時(shí)調(diào)整食物的種類和量。5)建立定期隨訪管理小組成員專人每周進(jìn)行電話隨訪或上門隨訪。6)邀請(qǐng)家屬共同參與。

2組均干預(yù)治療6個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

觀察2組干預(yù)前后血生化指標(biāo)變化情況，比較2組干預(yù)后自我管理能力，飲食、服藥、透析方案依從性情況。1)血生化指標(biāo)檢測(cè)：透析開始前從靜脈端內(nèi)瘺穿刺處抽取患者空腹血檢測(cè)血清磷(P)、血清鈣(Ca)、血紅蛋白(Hb)、血清甲狀旁腺激素(PTH)水平。2)飲食、服藥、透析方案依從性調(diào)查：采用《慢性疾病治療依從性量表》[2]進(jìn)行評(píng)價(jià)，依從、部分依從、不依從分別計(jì)4～1分，得分越高表示依從越好。3)自我管理能力測(cè)評(píng)：采用文獻(xiàn)[3]自我管理能力問卷表進(jìn)行測(cè)評(píng)，有27個(gè)條目組成，每個(gè)條目得分為4個(gè)等級(jí)(4～1分)，即：從不這樣4分，很少這樣3分，經(jīng)常這樣2，總是這樣1分?？偡?7～108分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的自我管理行為越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血生化指標(biāo)比較

2組干預(yù)前血清P、Ca、Hb、PTH水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組干預(yù)后血清P、PTH水平較對(duì)照組顯著降低(P<0.05)，血清Ca、Hb水平較對(duì)照組顯著升高(P<0.05)。見表1。

表1 2組干預(yù)前后血生化指標(biāo)水平比較

2.2 自我管理能力與治療依從性比較

試驗(yàn)組干預(yù)后自我管理能力評(píng)分及飲食、服藥、透析方案依從性評(píng)分均較對(duì)照組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組干預(yù)后自我管理能力與治療依從性評(píng)分比較 分

3 討論

終末期腎臟病(end stage renal disease，ESRD)是各種腎臟疾病引起的慢性腎臟病的終末階段，患者只能依賴腎臟替代治療(包括腎移植、血液透析和腹膜透析)維持正常生命需要。高磷血癥是慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD),特別是維持性血液透析(hemodialysiS,HD)患者的主要并發(fā)癥之一，屬于臨床治療的重點(diǎn)[4]。血磷升高嚴(yán)重威脅維持性血液透析患者生命和生活質(zhì)量，大量證據(jù)表明，CKD時(shí)長(zhǎng)期高磷血癥除了引發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)，礦物質(zhì)和骨代異常，尚可引起心肌、心臟瓣膜、血管、軟組織等轉(zhuǎn)移性鈣化，這些病理生理改變不僅引起CKD諸多的臨床表現(xiàn)，使患者的生存質(zhì)量下降，并與患者心血管并發(fā)癥的高發(fā)和死亡率的增加密切相關(guān)[5]。高磷血癥的治療方法主要有飲食控制、增加透析次數(shù)或增加透析時(shí)間及磷結(jié)合劑的使用。在我國(guó)血液透析患者中，多數(shù)患者每周透析3次，每次4 h，并口服各種磷結(jié)合劑，部分磷結(jié)合劑增加患者體內(nèi)重金屬的蓄積，非金屬磷結(jié)合劑對(duì)患者及社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。盡管如此，高磷血癥的發(fā)病率仍有80%，而國(guó)外發(fā)病率為40%～60%[6]，提示對(duì)于維持行血液透析患者血磷的教育及管理十分欠缺。由于維持性血液透析患者大部分是門診患者，在院時(shí)間有限，因此加強(qiáng)患者自我管理顯得尤為重要，自我管理在很多發(fā)達(dá)國(guó)家都已經(jīng)廣泛推廣應(yīng)用，國(guó)內(nèi)有關(guān)自我管理的研究主要應(yīng)用在慢性疾病及晚期癌癥，目前，關(guān)于維持性血液透析高磷血癥方面的研究較少，侯愛和等[7]調(diào)查結(jié)果顯示血液透析患者的自我管理能力不佳,80%的患者依從性差，主要體現(xiàn)在飲食、服藥、不按規(guī)律透析等。有研究[8-9]表明，早期飲食控制、正確服用藥物、規(guī)律透析可以有效控制血磷，降低繼發(fā)性甲旁亢(PTH)的發(fā)生，因此做好患者的依從性管理是十分重要的，這與本研究結(jié)果一致。本研究對(duì)患者進(jìn)行自我管理教育以后，患者自我管理能力、飲食依從性、服藥依從性、透析依從性均較對(duì)照組顯著提高。另外，通過專業(yè)人員的監(jiān)督和指導(dǎo)[10]，患者自我管理水平提高了，能夠自覺地自已照顧疾病，控制含磷高的飲食，正確使用磷結(jié)合劑，每月行血液透析+血液灌流治療至少一次，此外還有營(yíng)養(yǎng)師為患者制定個(gè)性化食譜，低磷飲食，同時(shí)避免營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。

綜上所述，自我管理教育有助于維持性血液透析患者控制高磷血癥建立完善的院外自我管理模式，提高了維持性血液透析高磷血癥患者對(duì)疾病知識(shí)水平及治療依從性，有效降低了高磷血癥的發(fā)生，治療效果得到明顯改善。