覃志周* 高洺楊 廖家賢 盧 穎 韋紅艷 韋廣萍

（1河池市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)三科，廣西 河池 547001；2河池市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)二科，廣西 河池 547001）

有機磷農(nóng)藥是我國應(yīng)用最廣泛的殺蟲劑之一，其毒性高，對人體危害大，其中毒發(fā)病率居急性農(nóng)藥中毒首位[1]。急性有機磷農(nóng)藥中毒（acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP）是內(nèi)科常見急癥，其主要通過抑制體內(nèi)乙酰膽堿酯酶（ACh）活性而繼發(fā)ACh大量蓄積，引起煙堿樣、毒蕈堿樣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等中毒癥狀，若未能及時救治，會嚴重影響患者預(yù)后，甚至導(dǎo)致多臟器功能衰竭而死亡。臨床上使用洗胃、膽堿酯酶復(fù)能劑等方法治療，效果仍不理想，發(fā)生多器官功能衰竭的概率仍高[2]。中藥灌腸聯(lián)合血液灌流治療急性重度有機磷農(nóng)藥中毒取得較好療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2014年1月至2018年12月經(jīng)消化道吸收的急性重度有機磷農(nóng)藥中毒患者70例為觀察對象，根據(jù)我國《職業(yè)性急性有機磷殺蟲劑中毒診斷標準》（BGZ8-2002），符合重度農(nóng)藥中毒標準；將研究對象按隨機對照原則分為治療組35例、對照組35例。治療組中男15例，女20例，年齡16～70歲；平均年齡（47.03±18.75）歲；其中甲胺磷中毒者15例，氧化樂果中毒者10例，敵敵畏中毒者7例，馬拉硫磷中毒者3例。對照組中男18例，女17例；年齡12～81歲；平均年齡（47.09±19.04）歲，其中甲胺磷中毒者10例，氧化樂果中毒者15例，敵敵畏中毒者8例，馬拉硫磷中毒者2例。兩組患者服毒到入院搶救時間均＜6 h，平均（1.8± 0.6）h。兩組患者性別、年齡、中毒農(nóng)藥種類、治療前的血清膽堿酯酶活力值（CHE）等一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：入組治療的所有患者均給予脫去污染衣物、清洗皮膚、用生理鹽水徹底洗胃（洗胃機均為天津市同業(yè)科技發(fā)展有限公司，SC-IA型：間隔3～4 h重復(fù)洗胃，直至洗出液清亮為止），給予硫酸阿托品注射液（河南潤弘制藥股份有限公司，1 mL∶0.5 mg）、膽堿酯酶復(fù)能劑氯解磷定（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，2 mL∶0.5 g）、補液、護胃、保肝、加強營養(yǎng)等對癥治療；同時連續(xù)3 d予血液灌流（佛山市博新生物科技有限公司，一次性血液灌流器MG250型，透析機均為日本費森尤斯4008S型，血管通路均為股靜脈留置雙腔導(dǎo)管），血流量200～250 mL/min，灌流時間為2 h。治療組：在對照組治療基礎(chǔ)上于加用中藥灌腸，灌腸方（中藥組成均源于廣東一方制藥有限公司統(tǒng)一生產(chǎn)）：大黃20 g、當歸9 g、干姜9 g、附子6 g、黨參20 g、芒硝6 g、甘草6 g、肉桂4 g、吳茱萸10 g。水煎200 mL灌腸，分每日2次。側(cè)臥位，抬高臀部10 cm，灌腸管置入肛門15～20 cm左右，灌腸液搖勻并放涼至37 ℃后經(jīng)灌腸管緩慢滴入，保留灌腸保留時間30 min，連續(xù)3 d。

表2 兩組患者阿托品總量、氯解磷定總量、住院時間比較（±s）

表2 兩組患者阿托品總量、氯解磷定總量、住院時間比較（±s）

注：與本組治療前相比*P＜0.05；與對照組比較，#P＞0.05，△P＜0.05

組別 例數(shù) 住院時間 阿托品總量(mg) 氯解磷定總量(g) 血清膽堿酯酶治療前CHE(U/L) 治療后CHE(U/L)對照組 35 47.03±18.75 306.37±8.86 14.6±0.81 633.05±108.23 1235.97±140.39*治療組 35 47.03±18.75△ 287.68±8.61△ 12.6±0.52△ 617.48±90.29# 1416.51±133.23*△

1.3 觀察指標：觀察記錄兩組在開始治療前及連續(xù)3 d血液凈化結(jié)束后（下機完時）采血檢測膽堿酯酶（CHE）、阿托品總量、氯解磷定總量、住院時間、治愈率。

1.4 療效標準：全血ACh活力值高于正常60%，抗膽堿藥物停用24 h之后未見有M樣、N樣癥狀，患者各器官功能均恢復(fù)正常

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0進行處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比（%）表示。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治愈率比較：治療組1例出現(xiàn)呼吸衰竭、重癥感染而死。對照組1例出現(xiàn)中間綜合征癥狀，呼吸麻痹衰竭而死，1例因突發(fā)惡性心律失常，心源性猝死；兩組治愈率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1）。

2.2 兩組患者治療前后血清膽堿酯酶比較：兩組患者治療前血清膽堿酯酶比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組治療后的血清膽堿酯酶與治療前的血清膽堿酯酶比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但治療后，治療組的血清膽堿酯酶活性顯著高于對照組，比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者阿托品總量、氯解磷定總量、住院時間比較：治療組的阿托品總量、氯解磷定總量及住院時間均少于對照組，比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者治愈率比較

3 討 論

AOPP病情急，進展快，可出現(xiàn)毒覃堿樣癥狀、煙堿樣、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可誘發(fā)多器官功能障礙或衰竭，甚至休克、死亡。使用膽堿酯酶復(fù)活劑、抗膽堿藥物及常規(guī)內(nèi)科治療重度AOPP，僅能暫時緩解大量乙酰膽堿堆積引起的癥狀，無法從根本上消除體內(nèi)的有機磷，且并發(fā)癥發(fā)生率高，病死率較高[3]。洗胃僅能清除消化道內(nèi)的殘余有機磷農(nóng)藥[4]。常規(guī)解毒藥物僅能緩解乙酰膽堿聚積引發(fā)的神經(jīng)癥狀[5]。血液灌流借助體外循環(huán)吸附血液中的大分子毒素，能有效清除血液中的有機磷，但血液灌流治療時間短，停止治療后可導(dǎo)致藥物濃度反跳而加重患者癥狀，且該治療方法無法調(diào)節(jié)機體內(nèi)環(huán)境紊亂，血流動力學(xué)異常，容易誘發(fā)過度炎性反應(yīng)[6]?？焖儆行У厍宄改c及血液中的有機磷、快速恢復(fù)膽堿酯酶活性是治療AOPP的關(guān)鍵。重癥AOPP患者胃腸功能蠕動減弱，且隨著抗膽堿藥物的使用，導(dǎo)致滯留在腸道內(nèi)毒物更加難以排出。中藥灌腸有助于胃腸蠕動，促進膽囊收縮，把有機磷毒物通過肝臟轉(zhuǎn)化儲存在膽囊的代謝物排出體外[7]。本研究結(jié)果提示兩組治療方法均能有效治療重度AOPP患者，但治療組具有明顯優(yōu)越性，未發(fā)生中間綜合征，治療組的血清膽堿酯酶活性顯著高于對照組，且治療的阿托品總量、氯解磷定總量及住院時間均少于對照組。治療組所采用的治療方法能避免對照組弊端，既能快速使膽堿酯酶復(fù)能、清除胃及血液有機磷，又能有效清除腸道滯留毒素，有效打破有機磷農(nóng)藥經(jīng)胃腸—血液—胃腸的循環(huán)模式，避免有機磷農(nóng)藥重吸收而反跳。有機磷農(nóng)藥大多屬于陰寒之品，飲入于胃，下注腸道，寒實冷積滯留，損傷人體陽氣，故大多患者手足不溫、脈沉遲無力，故治療當攻下冷積、溫補陽氣，中藥灌腸方中以溫脾湯加減，以大黃、芒硝攻下冷積，干姜、附子、黨參、當歸溫陽祛寒、益氣養(yǎng)血，加用肉桂及吳茱萸以加強溫中祛寒之力，甘草解毒、調(diào)和諸藥；該方兼并溫通、瀉下、補益三法，具有溫陽以散寒、攻下而不傷正作用。大黃能有效促進腸道毒素排出，改善微循環(huán)，有效防治AOPP引發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征[8]。芒硝含有雜質(zhì)的硫酸鈉，存留腸內(nèi)成為高滲溶液，使腸內(nèi)水分增加，促進腸蠕動及毒素排出；甘草含有甘草甜素，增強肝臟的解毒能力，能有效吸附有機磷作用[9]。

綜上所述，中藥灌腸聯(lián)合血液灌流能有效促進急性重度有機磷農(nóng)藥中毒患者血清膽堿酯酶的恢復(fù)，減少阿托品及膽堿酯酶復(fù)藥劑量，有效減少住院時間，改善患者預(yù)后，值得臨床推廣。