庹 軍

(四川省大邑縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 611330)

腦梗死是由于腦部組織血液供應(yīng)障礙，引起腦組織缺血、缺氧，出現(xiàn)局部組織壞死的情況[1]。由于腦組織對缺血缺氧極其敏感，一旦出現(xiàn)血液供應(yīng)不暢，易出現(xiàn)腦部神經(jīng)元功能受損，引起一列腦部癥狀[2，3]。據(jù)報(bào)道，由于腦梗死屬于不可逆轉(zhuǎn)性疾病，隨病情進(jìn)展，多數(shù)患者可有認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，且認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度與腦梗死病情程度呈正相關(guān)，影響患者預(yù)后[4，5]。因此，早期預(yù)測認(rèn)知功能障礙有利于防治腦梗死后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[6]。有研究報(bào)道，高半胱氨酸(Homocysteine，tHcy)與類胰島素樣生長因子-1(Insulin-like growth factor 1，IGF-1)的表達(dá)水平是反映認(rèn)知功能的主要標(biāo)記物，對腦梗死后認(rèn)知功能障礙、療效評估及病情預(yù)后有著重要意義[7，8]。本研究對腦梗死患者出現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙進(jìn)行分析，旨在為臨床腦梗死合并認(rèn)知障礙患者預(yù)后及并發(fā)癥的預(yù)防提供借鑒價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年2月至2018年4月我院收治的93例腦梗死患者(腦梗死組)與同期46例健康體檢者(非腦梗死組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦梗死標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)“腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行評估[9]；②認(rèn)知功能障礙按照“帕金森病輕度認(rèn)知功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，運(yùn)動障礙協(xié)會工作組指南”與蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)評分對腦梗死認(rèn)知功能障礙者進(jìn)行判斷；③發(fā)病時(shí)間≤48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能疾病者；②合并嚴(yán)重免疫力缺陷者；③一般資料不齊全者。腦梗死組男47例，女46例；年齡51～74歲[(58.69±3.56)歲]，文化程度：初中及以上26例，初中以下67例。非腦梗死組男24例，女22例；年齡51～75歲[(58.36±3.48)歲]，文化程度：初中及以上12例，初中以下34例。

1.2 研究方法收集所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、tHcy、IGF-1水平等，認(rèn)知功能障礙按照“帕金森病輕度認(rèn)知功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)動障礙協(xié)會工作組指南”與蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)評分對腦梗死認(rèn)知功能障礙者進(jìn)行評估。所有研究對象于入院48小時(shí)內(nèi)抽取空腹靜脈血3 ml，所有血液標(biāo)本均置于5000 r/min離心儀中離心15 min，取上清液置于-70 ℃冰箱保存，待測，血清tHcy、IGF-1濃度檢驗(yàn)采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法，向已包被鼠抗人tHcy、IGF-1單克隆抗體的酶標(biāo)孔中依次加入待測樣品、標(biāo)準(zhǔn)品、標(biāo)記性的tHcy、IGF-1單克隆抗體封板；進(jìn)行培養(yǎng)與洗滌，底物TMB經(jīng)過氧化物酶催化，在酸性環(huán)境中顏色變?yōu)辄S色，顏色的轉(zhuǎn)化程度代表血清中tHcy、IGF-1濃度。

1.3 觀察指標(biāo)進(jìn)行腦梗死組與非腦梗死組一般資料比較，主要包括：性別、年齡、tHcy、IGF-1水平。分析腦梗死患者中影響認(rèn)知功能障礙的因素。根據(jù)MoCA評分標(biāo)準(zhǔn)對腦梗死組進(jìn)行認(rèn)知障礙評估，評估指標(biāo)包括：視空間與執(zhí)行功能、注意力、語言重復(fù)性及流暢性、命名能力、抽象理解能力、定向力、延遲回憶能力，總分為30分，評估分?jǐn)?shù)<25分為認(rèn)知功能障礙，≥25分為正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率和構(gòu)成比進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析影響腦梗死患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的相關(guān)危險(xiǎn)因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 腦梗死組與非腦梗死組一般資料比較兩組性別、年齡及文化程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

表1 腦梗死組與非腦梗死組一般資料比較

2.2 腦梗死組與非腦梗死組MoCA評分與tHcy、IGF-1濃度比較腦梗死組tHcy濃度高于非腦梗死組，IGF-1濃度與MoCA評分均低于非腦梗死組(P< 0.05)。見表2。

表2 腦梗死組與非腦梗死組MoCA評分與tHcy、IGF-1濃度比較

2.3 腦梗死患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生的影響因素分析根據(jù)MoCA評分，在腦梗死93例患者中，52(55.91%)例患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，41(44.08%)例患者認(rèn)知功能正常。經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡>60歲、tHcy ≥15.4 μmol/L、IGF-1 <140.3 ng/ml、SBP ≥140 mmHg、DBP≥90 mmHg是影響腦梗死患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P< 0.05)。見表3。

表3 腦梗死患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生的影響因素分析

3 討論

3.1 認(rèn)知功能障礙臨床特征認(rèn)知功能障礙是腦梗死患者常見并發(fā)癥，由于腦部神經(jīng)元受損，引起患者大腦內(nèi)視區(qū)、語言功能區(qū)、運(yùn)動區(qū)等神經(jīng)出現(xiàn)異常，患者常表現(xiàn)為記憶力的喪失、執(zhí)行能力下降、注意力的缺失、語言表達(dá)能力的降低等，給患者日常生活帶來極大困擾，降低患者的生活質(zhì)量[11，12]。據(jù)臨床數(shù)據(jù)顯示，對于認(rèn)知功能癥狀的治療，目前臨床上尚未發(fā)現(xiàn)可治愈藥物，多數(shù)采用藥物控制與預(yù)防的方式以防止病情惡化[13，14]。但由于腦梗死患者并發(fā)癥多，多數(shù)老年患者出現(xiàn)血管的退行性改變，在評估腦梗死后認(rèn)知功能障礙過程中易與血管性認(rèn)知障礙混淆，給臨床診斷帶來難度[15，16]。因此，確切認(rèn)知影響腦梗死性認(rèn)知功能障礙的發(fā)病因素具有重要意義。

3.2 腦梗死患者tHcy與IGF-1表達(dá)水平與發(fā)生腦梗死的相關(guān)性本研究93例腦梗死患者中，通過MoCA評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，得出，認(rèn)知功能障礙出現(xiàn)52例，占整個(gè)腦梗死患者的55.91%，腦梗死患者中認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率與董芳[17]等人員研究結(jié)果一致。據(jù)報(bào)道，由于腦梗死患者腦神經(jīng)元的受損，機(jī)體出現(xiàn)IGF-1濃度的降低與tHcy濃度升高，IGF-1作為一種多功能的活性多肽，對血糖、血脂、血管的舒張以及細(xì)胞生分化、創(chuàng)傷修復(fù)等均有一定的改善作用，促進(jìn)機(jī)體各激素的調(diào)節(jié)[18，19]。tHcy是機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生甲基的唯一因子，參與并調(diào)節(jié)多種需甲基化反應(yīng)，血清tHcy濃度升高反映細(xì)胞內(nèi)蛋氨酸分泌與代謝出現(xiàn)紊亂[20，21]。本研究中數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，腦梗死組與非腦梗死組患者相比，腦梗死組患者tHcy濃度明顯高于非腦梗死組，IGF-1濃度明顯低于非腦梗死組，表明，腦梗死的發(fā)生易引起機(jī)體內(nèi)各因素的調(diào)節(jié)紊亂，腦梗死病灶出血管周圍IGF-1聚集，導(dǎo)致血清內(nèi)IGF-1濃度的降低，從而引起腦梗死癥狀的加重。有研究表明，腦梗死患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙與體內(nèi)tHcy的升高有密切關(guān)系，與腦梗死的病情程度呈正相關(guān)[22]。在影響腦梗死患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生多因素Logistic回歸分析中發(fā)現(xiàn)，年齡>60歲、tHcy異常、IGF-1異常是影響腦梗死患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著年齡的增大，機(jī)體各組織器官均出現(xiàn)退行性變化，老年腦梗死患者中，腦血管的彈性變?nèi)簦由涎汗?yīng)的不足，極易引起大范圍的腦部組織萎縮，神經(jīng)出現(xiàn)衰弱，增加腦梗死后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的概率[23]。有研究顯示，IGF-1具有一定保護(hù)神經(jīng)的作用，可有效的營養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)的生長，對記憶力、注意力等有一定的改善作用，腦梗死可負(fù)反饋的提高IGF-1濃度的升高，但仍遠(yuǎn)低于正常值。tHcy具有一定的細(xì)胞毒性，可引起血管內(nèi)壁出現(xiàn)不同程度的增厚，降低順應(yīng)性，增大血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的氧化性，使生物活性下降。同時(shí)，tHcy可產(chǎn)生多種氧化自由基，損傷腦血管內(nèi)皮細(xì)胞的形態(tài)結(jié)構(gòu)與其功能性質(zhì)，從而引起記憶與認(rèn)知功能的下降。此外，血清中高濃度的tHcy可降低血管內(nèi)皮分泌NO與eNOS水平，增強(qiáng)NO與eNOS的代謝，使血管收縮程度增大與舒張程度降低，加重認(rèn)知功能發(fā)生障礙的程度，tHcy的升高與腦梗死患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[24]。由于年齡的增大，腦血管病變的發(fā)生，血清IGF-1濃度的下降，tHcy濃度的升高可進(jìn)一步增加腦梗死患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，血壓的升高可加重腦梗死患者的臨床癥狀，引起腦血管發(fā)生病變，增加腦梗死患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率，這與本研究結(jié)果一致[25]。

血清IGF-1與tHcy濃度是影響腦梗死患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，IGF-1 <140.3 ng/ml或tHcy ≥15.4 μmol/L發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)較大。