杜沂雨

(四川省通江縣中醫(yī)醫(yī)院放射科，四川 通江 636700)

近年來，隨著急性腦梗死(ACI)患者人群不斷擴大，由神經(jīng)功能缺損導(dǎo)致的并發(fā)癥也越來越多，如腦卒中后抑郁、認知功能障礙、血管性癡呆等，嚴重威脅患者身心健康[1]。ACI的篩查防治工作備受矚目，進行腦梗死高危人群篩選及病情評估對臨床早期診治、減輕神經(jīng)缺損程度及提高患者生活質(zhì)量有重大價值[2]。ACI的治療和“時間窗”密切相關(guān)，臨床通常根據(jù)發(fā)病時間將其分為超急性期(<6 h)、急性期(6～24 h)、亞急性期(24～72 h)，治療則根據(jù)不同病理周期確定個性化方案，以期最大限度提高臨床療效并改善預(yù)后[3]。ACI居高不下的致殘率、致死率除了與精密的神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)、神經(jīng)元缺血和缺氧有關(guān)外，還與常規(guī)影像技術(shù)對梗死灶的定位、定性診斷較為困難有關(guān)[4]。本研究探究CT血管造影(CTA)、MRI的彌散加權(quán)成像(DWI)診斷不同起病時間ACI的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年7月至2018年7月我院接診和治療的100例ACI患者，納入標(biāo)準：①性別不限，年齡40～80歲；②入院時以不同程度的頭痛和(或)頭暈、視物不清、口角歪斜、肢體乏力、語言困難、局部癱瘓等為臨床主要表現(xiàn)；③有明確的腦梗死發(fā)病時間，發(fā)病時間窗<24 h(從出現(xiàn)臨床癥狀到入院檢查)；④符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]中ACI的診斷；⑤自愿配合完成CTA或DWI檢查及圖像、相關(guān)數(shù)據(jù)采集；⑥患者或其家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準：①最近3個月內(nèi)有出血和/或外傷史，血壓>180/110 mmHg或高血壓控制欠佳；②發(fā)病時間記錄不明確；③影像學(xué)檢查結(jié)果明確為占位病變、短暫性腦缺血發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦外傷、顱內(nèi)腫瘤、腦寄生蟲病以及先天畸形；④伴有嚴重的癡呆、其他精神疾病或有既往精神病史；⑤拒絕參與或配合度差。其中男、女各50例，年齡40～80歲[(58.23±7.78)歲]，起病時間1.0～24 h[(13.06±3.25)h]，根據(jù)起病時間分為超急性期(<6 h)20例、急性期(6～24 h)38例、亞急性期(24～72 h)42例。本次研究通過了醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 檢查方法

1.2.1CTA檢查 設(shè)備為Philips brilliance iCT256層螺旋CT機掃描儀。掃描范圍為主動脈弓至顱底。首先完成常規(guī)CT掃描，參數(shù)為管電壓/管電流120 kV/300 mA，螺距0.923，層厚1.0 mm，矩陣512×512。 非離子型造影劑(碘佛醇100 mL)采用雙筒高壓注射器經(jīng)靜脈留置針自右肘正中靜脈注射，濃度為370 mgI/ml，5.0 ml/s速率，并以4.5～5.0 ml/s速率注射生理鹽水40 ml。原始圖像利用工作站進行處理，結(jié)合最大密度投影、多平面重建、容積再現(xiàn)、曲面重組等進行圖像重建，分析顱內(nèi)血管病變情況。

1.2.2DWI檢查 設(shè)備為Siemens Area1.5 T超導(dǎo)MRI掃描儀。確定常規(guī)MRI平掃，T1 WI采用SE自旋回波序列，TR/TE設(shè)定為1790 ms/17.5 ms，掃描層厚、掃描間距分別設(shè)定為5.0 mm、1.0 mm，視野24 cm×18 cm；T2WI采用FSE快速自旋回波序列：TR/TE設(shè)定為3120 ms/88.1 ms，掃描層厚、掃描間距分別設(shè)定為5.0 mm、1.0 mm，視野為24 cm×18 cm；Flair：TR/TE設(shè)定為8602 ms/121 ms，F(xiàn)OV為24 cm×24 cm。然后DWI，TR/TE設(shè)定為6000 ms/80.4 ms，掃描層厚、掃描間距分別設(shè)定為8.0 mm、2.0 mm，F(xiàn)OV為24 cm×24 cm；DWI使用單次激發(fā)自旋回波序列SE EPI，采集20層覆蓋全腦，表觀擴散敏感系數(shù)(ADC)的b值0、1000 s/mm2，MR梯度場強為1.5 T，梯度切換率設(shè)定為40 mt/(m·ms)。彌散梯度應(yīng)用到三個方向，即左右、上下、前后，檢查后獲取DWI圖像并自動生成ADC圖像，由2名資深醫(yī)師進行獨立分析。

1.3 觀察指標(biāo)對比分析常規(guī)CT、MRI檢查與CTA聯(lián)合DWI檢查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法選用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用方差分析及LSD-t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)CT、MRI檢查結(jié)果本組分別有83例、69例接受CT、MRI檢查，超急性期各15例，常規(guī)CT、MRI檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常；急性期分別為29例、18例，亞急性期分別為39例、36例，急性期、亞急性期常規(guī)CT掃描提示分別有12例、19例存在早期腦梗死(腦動脈高密度征)，急性期、亞急性期常規(guī)MRI掃描發(fā)現(xiàn)分別有13例、21例存在皮層區(qū)腫脹現(xiàn)象，且T2WI上可見大片高信號病灶。

2.2 CTA檢查結(jié)果本組共有83例接受CTA檢查，其中超急性期患者15例，CTA顯示均顱內(nèi)血管病變率為53.33%，包括6例動脈狹窄(大腦中動脈4例、大腦前動脈1例、大腦后動脈1例)和2例動脈完全閉塞(大腦中動脈2例)；急性期患者29例，CTA顯示均顱內(nèi)血管病變率為78.95%，包括15例動脈狹窄(大腦中動脈8例、大腦前動脈5例、大腦后動脈2例)和14例動脈完全閉塞(大腦中動脈7例、大腦前動脈3例、大腦后動脈3例、椎-基底動脈1例)；亞急性期患者39例，CTA顯示均顱內(nèi)血管病變率為100%，21例動脈狹窄(大腦中動脈10例、大腦前動脈7例、大腦后動脈4例)和18例動脈完全閉塞(大腦中動脈8例、大腦前動脈4例、大腦后動脈3例、椎-基底動脈3例)。三組CTA顯示顱內(nèi)血管病變率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=19.153，P< 0.05)。見表1，圖1。

表1 各發(fā)病期顱內(nèi)血管病變情況比較 [n(%)]

2.3 DWI檢查結(jié)果本組共有69例接受DWI檢查，其中超急性期患者15例，DWI提示13例顯著高信號，ADC呈現(xiàn)顯著低信號，另2例DWI信號未見明顯異常；急性期患者18例，可見DWI呈現(xiàn)高信號、ADC低信號；亞急性期患者36例，均表現(xiàn)為DWI等/稍高信號、ADC等/稍低信號。且超急性期、急性期、亞急性期患者患側(cè)ADC值依次逐漸提高，且與對應(yīng)健側(cè)ADC值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見圖2，表2。

圖1 超急性期ACI患者CTA后處理圖像 a、b：多平面重建圖像；c、d：容積再現(xiàn)圖像(紅色箭頭為閉塞部位)。

圖2 急性期ACI患者DWI檢查結(jié)果 a：T2WI稍高信號；b：DWI高信號；c：T2WI顯著高信號；d：DWI稍高信號。

表2 各發(fā)病期病變區(qū)和檢測對應(yīng)部位ADC值比較 (×10-3mm2/s)

3 討論

ACI通常為多種原因引起的部分腦組織范圍出現(xiàn)急性血液供應(yīng)障礙，繼而可引起腦組織缺血及低氧性病變壞死，故又被稱為“急性缺血性腦卒中”，臨床上主要表現(xiàn)出明顯的神經(jīng)功能損傷或缺失。目前，溶栓是恢復(fù)血管或建立新的側(cè)支循環(huán)最理想的手段，已成為改善ACI預(yù)后的重要途徑，治療關(guān)鍵在于早期通過靜脈給予重組組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶等，這種靜脈溶栓治療可使狹窄受損的血管再通，并可使缺血半暗帶區(qū)域得到再灌注[6]。但溶栓治療方法受血管狹窄時間窗的限制，治療期間可能出現(xiàn)多種致命性并發(fā)癥，因而靜脈溶栓治療的實際療效往往與治療前的診斷效果息息相關(guān)。通過影像學(xué)手段診斷與評估ACI患者病情情況(尤其是治療窗)并指導(dǎo)臨床溶栓治療已得到實現(xiàn)，并越來越受到臨床學(xué)者的關(guān)注[7]。

雖然CT、MRI等具有操作簡單、迅速、無創(chuàng)等優(yōu)勢的影像學(xué)手段目前已在全國范圍內(nèi)得到普及，但常規(guī)CT平掃對ACI中皮質(zhì)或皮質(zhì)下小梗死灶尤其是腦干、小腦梗死診斷不敏感，且超急性期、急性期的臨床特征往往并不突出，常常需要依賴更多的病灶細節(jié)特征；MRI的TIWI、T2WI對早期病灶也缺乏敏感性[8]。而CT技術(shù)中，CTA檢查簡便無創(chuàng)，可充分體現(xiàn)血液流動增強效應(yīng)理論，結(jié)合最大密度投影、多平面重建、容積再現(xiàn)、曲面重組等多種重建技術(shù)獲取更清晰、可靠的影像學(xué)資料，如最大密度投影可獲取密度最大像素的腦血管三維圖像，多平面重建可在確保CT固有分辨率的基礎(chǔ)上保留最大密度結(jié)構(gòu)，使得血管結(jié)構(gòu)能夠呈管、分支狀顯示，繼而清晰顯示顱內(nèi)血管病變程度與部位[9]。魏建海等[10]研究顯示，MRI掃描發(fā)現(xiàn)的梗死截面直徑<30 mm的13例患者中，9例CTA檢查未見異常；但梗死截面直徑≥30 mm的37例患者CTA檢查均發(fā)現(xiàn)腦血管狹窄或閉塞，認為其能夠能快速檢出病灶部位和明確病變程度。MRI技術(shù)中，DWI特別適合于無創(chuàng)檢測組織水?dāng)U散特性的變化，且掃描時間短，無需注射造影劑；b值作為DWI的重要參數(shù)，需滿足在擴散敏感程度與信噪比之間實現(xiàn)平衡即可，不同b值的DWI各有其優(yōu)缺點。既往文獻[11]指出，DWI可體現(xiàn)腦組織損傷的病理狀態(tài)，DWI對ACI極為敏感，通?；颊吖Ｋ绤^(qū)表面ADC顯著下降，DWI為高信號，可在患者具有ACI的癥狀出現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)腦梗死的核心區(qū)域，尤其在細胞毒性水腫階段，即缺血性腦組織尚未出現(xiàn)血腦屏障破壞和血管源性水腫時，可顯示明顯的DWI高信號影，可認為患者處于超急性期。

本研究結(jié)果顯示，超急性期常規(guī)CT、MRI檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，大部分急性期、亞急性期常規(guī)CT掃描可發(fā)現(xiàn)早期腦梗死病灶或異常信號，提示常規(guī)CT、MRI診斷ACI尤其是超急性期患者局限性明顯。而通過CTA、DWI檢查與分析，本組100例患者中，接受CTA檢查的超急性期、急性期、亞急性期患者顯示顱內(nèi)血管病變率依次明顯曾高；同時，接受DWI檢查的超急性期、急性期患者以DWI以高信號，ADC以顯著低信號為主，亞急性期患者DWI均為等/稍高信號、ADC等/稍低信號；超急性期、急性期、亞急性期患者患側(cè)ADC值依次逐漸提高，且明顯低于對應(yīng)健側(cè)ADC值。表明DWI可有效顯示不同起病時間的ACI患者梗死病灶及腦實質(zhì)情況。蔣宇宏等[12]的結(jié)果顯示6 h以內(nèi)ACI患者T1WI、T2WI正常，但DWI呈高信號；6～24 hACI患者中，T2WI、DWI均呈高信號。徐軍紅等[13]的動物實驗亦顯示出類似的結(jié)果，即DWI比常規(guī)T2WI更早發(fā)現(xiàn)猴腦梗死模型病變信號，在腦梗死急性期，當(dāng)T1WI及T2WI均無明顯顯示(信號)時，DWI呈高信號而ADC下降；而在亞急性期及慢性期ADC逐漸上升，DWI信號逐漸降低。與本文報道具有一致性，但本研究中有2例超急性期未見DWI異常，可能與患者個體特異性(血腦屏障尚未明顯破壞)或DWI本身的局限有關(guān)。

總之，CTA、DWI檢查能夠獲取不同起病時間的ACI患者腦血管病變、梗死病灶及腦實質(zhì)情況，從而為ACI的早期診斷提供依據(jù)，并指導(dǎo)臨床溶栓治療。CTA聯(lián)合DWI診斷ACI的效能數(shù)據(jù)將在后期補充論證，且本研究結(jié)論仍需擴大樣本量進一步證實。