趙文排 馬國(guó)海

【摘要】筆者有幸跟隨全國(guó)基層名老中醫(yī)馬國(guó)海主任臨證學(xué)習(xí)，跟診期間發(fā)現(xiàn)：糖尿病中醫(yī)辨證以脾腎兩虛最為多見(jiàn)。本文主要介紹了馬主任診治2型糖尿病的經(jīng)驗(yàn)，治療總以脾腎同補(bǔ)為本，佐以行氣活血、祛痰通絡(luò)等法。

【關(guān)鍵詞】馬國(guó)海;糖尿病;脾腎兩虛

【中圖分類(lèi)號(hào)】R587.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2019）07-217-01

隨著我國(guó)人口老齡化和生活方式的改變，我國(guó)2型糖尿病的發(fā)病率顯著增加，2013年我國(guó)慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)表明，我國(guó)成年人患糖尿病的概率高達(dá)10.4%[1]，嚴(yán)重威脅人民健康。筆者有幸跟隨馬國(guó)海主任診治學(xué)習(xí)，期間觀察發(fā)現(xiàn)，臨床所見(jiàn)2型糖尿病，中醫(yī)辨證以脾腎兩虛型最為多見(jiàn)，故列于此，以供參考。

1 馬國(guó)海主任對(duì)2型糖尿病的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)將糖尿病歸于“消渴”范疇，其成因主要責(zé)于“五臟虛損”、“過(guò)食肥甘”、“情志失調(diào)”、“勞欲過(guò)度”。病變臟腑主要是肺、脾、腎，并與肝、心關(guān)系密切?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌罚骸跋Y生于厥陰下水而上火，風(fēng)火相煽，故生消渴諸癥?！瘪R國(guó)海主任認(rèn)為五臟虛損雖皆可致消，然以脾腎最為關(guān)鍵。

腎藏精，寓元陰元陽(yáng)，是生命的本原，為先天之本。脾主運(yùn)化，能將飲食物化為水谷精微并將水谷精微轉(zhuǎn)輸至全身，是維持生命活動(dòng)的根本，為后天之本。先天與后天相互資生，相互促進(jìn)，共同協(xié)作，為生命帶來(lái)源源不斷的生機(jī)。若腎精不足或腎氣虧虛，不能溫養(yǎng)激發(fā)脾的運(yùn)化，則脾虛;脾虛則化生水谷精微無(wú)力，不能充養(yǎng)培育腎精及腎氣，則腎更虧，故兩者在病理上常相互影響，互為因果[2]。脾腎兩虛型消渴則本于此。腎陰虧虛，則虛火內(nèi)生，影響脾的運(yùn)化，則運(yùn)化無(wú)力，水谷津液輸布障礙，發(fā)為消渴;脾氣虛則不能轉(zhuǎn)輸水谷精微，致消渴或水腫，脾陰虛則口渴多飲。故腎虛失固是糖尿病發(fā)病之本，脾虛失健是糖尿病發(fā)病關(guān)鍵[3]。臨床所見(jiàn)2型糖尿病患者多無(wú)三多一少癥狀，前期以單純血糖增高、陰虛燥熱就診居多，中后期則以神疲乏力、少氣懶言、四肢困倦、水腫等為主要表現(xiàn)。故治療上，無(wú)論早中晚期，應(yīng)將扶正思想貫穿始終，即脾腎同補(bǔ)。

2 馬國(guó)海主任證治經(jīng)驗(yàn)

基于以上認(rèn)識(shí)，馬國(guó)海主任在治療2型糖尿病上總以補(bǔ)腎健脾益氣為基本大法。臨床常用基礎(chǔ)方：六味地黃丸加大量黃芪，山藥。其中黃芪一般用量較大為主藥（通常起始劑量為30g，有用至60g甚至90g者），甘溫補(bǔ)中氣，升陽(yáng)健運(yùn)而止渴，偏于補(bǔ)脾陽(yáng);山藥（一般用量15-30g）甘平益脾陰固腎而澀精，偏于補(bǔ)脾陰。兩藥相配氣陰兼顧，健脾益氣生津，使脾氣健旺，運(yùn)化得行?！侗静萁?jīng)疏》：“消渴者，津液不足之候也，氣回則津液生，津液生則渴自止矣。”六味地黃丸為滋補(bǔ)肝腎的名劑，該方為宋代錢(qián)乙去腎氣丸中溫燥之桂附而成，原主治小兒先天不足，腎怯失音，囟開(kāi)不合，神不足，目中白睛多，面色白等。方中熟地黃甘微溫色黑，滋陰補(bǔ)腎，填精益髓;山萸肉酸澀微溫，補(bǔ)養(yǎng)肝腎，并能澀精，即“肝腎同源”之意，山藥甘平，補(bǔ)益脾陰，亦能固腎;三藥配合，腎肝脾三陰并補(bǔ)，即“三補(bǔ)”。而澤瀉甘寒，利濕瀉濁，且能防熟地滋膩戀邪;茯苓淡滲脾濕，并助山藥之健運(yùn)，與澤瀉配伍則可共瀉腎濁;丹皮苦辛，清泄相火，并制山萸肉之溫澀，三藥合為“三瀉”。諸藥共奏滋補(bǔ)脾腎之功。

關(guān)于加減：師尤重視顧護(hù)脾胃氣機(jī)正常運(yùn)行，常于滋膩藥中佐以木香、砂仁、焦三仙等以醒脾行滯;至于痰濁，血瘀等則在上方基礎(chǔ)上隨證加減，佐以活血化瘀，祛痰降濁之藥，如遠(yuǎn)志、郁金、紅花、土元、浙貝、前胡等;而對(duì)于久病成郁的病癥，師則常將疏肝理氣法貫穿始終，常用藥如佛手、香櫞、陳皮、枳殼、香附、木香等。

3 病案舉隅

患者樊某某，男，37歲，2018年6月28日初診。發(fā)現(xiàn)血糖高近1年，近期口服“格列喹酮片30mg 3/日、鹽酸二甲雙胍片 0.5g 3/日”控制血糖，空腹血糖控制在6～7mmol/L之間，餐后2小時(shí)血糖控制在10～11mmol/L之間。就診時(shí)主訴燥熱，多汗，納寐可，舌體胖大，邊有齒痕，脈弦細(xì)。診消渴，陰虛燥熱證，予當(dāng)歸六黃湯加減，處方生黃芪60g、煅龍牡各20g、生熟地各20g、黃芩10g、黃連10g、黃柏10g、當(dāng)歸10g、枸杞子10g、砂仁5g、香附10g。方中當(dāng)歸、熟地、生地滋陰養(yǎng)血，壯水之主，以制陽(yáng)光;黃芩、黃連、黃柏苦寒清熱，瀉火堅(jiān)陰;煅龍牡斂汗止汗，黃芪、枸杞子益氣養(yǎng)陰，砂仁、香附行氣行滯并能顧護(hù)脾胃。二診（2018年7月5日）燥熱減，于上方基礎(chǔ)上加炒蒼術(shù)10g燥濕醒脾、丹參10g活血行滯。三診（2018年7月12日）燥熱癥狀基本消失，無(wú)汗，鼻干，舌淡胖有齒痕，苔黃厚，脈沉?？紤]患者脾腎兩虛為本，從急則治其標(biāo)緩則治其本之義，予六味地黃加減，處方生地20g、熟地20g、山藥20g、茯苓15g、澤瀉10g、丹皮10g、白術(shù)10g、陳皮10g、黃柏10g、薺菜花10g。方中熟地、山藥、白術(shù)補(bǔ)脾益腎;茯苓、澤瀉、丹皮利濕泄?jié)峒媲逄摶?黃柏、薺菜花滋陰降火，陳皮行氣行滯。此后患者以此方為基礎(chǔ)加減繼服2月，諸癥皆消。隨訪半年，無(wú)明顯不適。

4 思考

馬老師認(rèn)為消渴病因本在自身內(nèi)在臟腑的不足或相對(duì)不足，并尤以先后天的脾腎二臟互為因果。筆者個(gè)人愚見(jiàn)，消渴前期出現(xiàn)的多飲，多食，多尿等一系列陰虛燥熱諸癥實(shí)為消渴前期邪氣較強(qiáng)，正氣未傷，正邪交爭(zhēng)劇烈的表現(xiàn)，而隨著消渴病的進(jìn)展，中后期正氣漸漸損傷，出現(xiàn)一系列神疲乏力，少氣懶言，畏寒肢冷，水腫，脈沉無(wú)力等脾腎兩虛證候。腎為先天之本，脾為后天之本，滋腎陰以補(bǔ)不足，引火歸原以降妄炎之火，補(bǔ)脾氣以助運(yùn)化，水升火降，中焦健旺，氣復(fù)陰固。故滋補(bǔ)脾腎法應(yīng)貫穿于消渴病治療的始終，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，脾腎同補(bǔ)法在改善消渴病人癥狀，延緩糖尿病并發(fā)癥進(jìn)程上療效滿意。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中華糖尿病雜志，2018，10（1）：4-67.

[2] 吳勉華，王新月.中醫(yī)內(nèi)科學(xué).北京.中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012：383-390.

[3] 馬曉明.脾腎同治治療糖尿病[J].光明中醫(yī)，2014，29（11）：2384-2385.