易曉烜 呂濤 彭小映

【中圖分類號】R318.16【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）07-03--02

經(jīng)常有血透病員問：老師我怎么全身騷癢？老師我怎么骨頭痛？那是高磷血癥在作怪。高磷血癥是磷代謝紊亂，超過正常水平的一種病理狀態(tài)，血清磷濃度成人超過1.45mmol/l。l就叫高磷血癥。流行病學(xué)顯示我國57.4%的透析病員伴有高磷血癥，而血磷控制的達標率只有38.5%。CKD患者長期高血磷會引起尿毒癥患者骨病骨折，繼發(fā)性甲狀旁腺亢進，皮膚瘙癢，心血管鈣化及瓣膜病變等一系列尿毒癥并發(fā)癥。臨床顯示血磷大于1.78 mmol/l會大大增加病員死亡的風(fēng)險，因此血液透析患者防治高磷血癥刻不容緩！

針對透析病員情況，我科主要制定了以下三種防治高磷血癥的方法：

一 控制飲食中磷的攝入量，限制在800-1000mg/d。

1 飲食是人體磷的主要來源，幾乎所有的食物.飲料.調(diào)料和食品添加劑中都含有一定量的磷。我科室加強健康指導(dǎo)，告知病員常見食物中磷的含量，避免病員攝入磷含量過高的食物，下面是含100mg磷的食物種類及重量。

（1）高磷全谷物類：大麥25g.黑米30g.麥片30g.蕎麥30g.小米40g.;

（2）高磷豆類：黃豆20g.青豆25g.綠豆30g.豆腐干35g;

（3）高磷肉蛋類：蝦米15g.鱈魚20g.牛肉干20g.肉蟹20g.松花蛋30g;

（4）高磷奶類：全脂加糖奶10g.奶酪30g.，酸奶120g;

（5）高磷堅果類：西瓜籽5g.南瓜子仁10g.葵花籽仁15g.芝麻籽20g;

（6）高磷蔬菜水果類：口蘑5g.紅果20g.銀耳25g.豌豆30g.石榴80g. 花菜115g.豌豆尖130g.豆角175g.菠菜190。

2 透析患者飲食限制磷的攝入又面臨矛盾，透析患者透析后要求攝入優(yōu)質(zhì)高蛋白質(zhì)飲食，由于有機磷主要與蛋白質(zhì)結(jié)合分布于細胞內(nèi)，每克蛋白質(zhì)含磷量15mg左右，所以富含蛋白質(zhì)的食物磷含量也高。研究表明過度限制磷的攝入會導(dǎo)致病員營養(yǎng)不良增加病死率，故蛋白質(zhì)和磷的攝入必須達到平衡，用磷（mg）/蛋白質(zhì)（g）來衡量飲食中磷的負荷比較合適，盡量攝入磷含量低而蛋白質(zhì)含量高的食物，如雞蛋的蛋白。推薦食用磷蛋白比小于12mg/g食物如下：雞肉.魚肉.豬肉.兔肉.牛肉.牛奶.米飯.全麥面包.土豆.湯圓等等。

3 食物的制作方式也能減少磷的攝入，所有的肉類及蔬菜在制作前都應(yīng)先焯水，棄湯吃菜，盡量少放調(diào)味品食用。

二.血液透析作為腎衰竭病員的極其重要的治療手段對于血磷的清除及穩(wěn)定起重要作用。

透析前半部分血磷下降較快，當(dāng)血磷下降到透析前40%的時候進入穩(wěn)定期，此時透析器清除血磷并沒有變化，而血磷不再快速降低，考慮可能是細胞內(nèi)血磷向透析器的轉(zhuǎn)移速度決定了透析后半部分血磷清除水平。不同透析方式，透析頻率.透析器膜面積大小.透析血流速度.透析時間長短均可影響血磷清除。血磷由細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)運的過程很慢，要長時間的透析才能達到降磷目的，增加透析次數(shù)和透析頻率有助于磷的清除，當(dāng)然床旁CRRT的降磷效果最好，但費用昂貴不能很好推廣。

三 磷結(jié)合劑的使用。

如通過限制飲食中磷的攝入和充分透析仍不能控制血磷水平建議使用磷結(jié)合劑。磷普遍存在于食物中，當(dāng)食物被攝入時，磷在胃腸道被普遍釋放出來，在小腸被人體吸收，磷結(jié)合劑在胃腸道可以像磁鐵一樣把磷吸住，然后經(jīng)糞便排出體外，從而減少對磷的吸收，進而降低血磷。臨床上的磷結(jié)合劑主要分為以下3種：

1 含鈣磷結(jié)合劑如碳酸鈣.醋酸鈣，主要不良反應(yīng)高鈣血癥，醋酸鈣優(yōu)于碳酸鈣;

2 含鋁含磷結(jié)合劑如氫氧化鋁，這類藥因副作用大已淘汰，僅用于其他方法無法控制的高磷血癥;

3 非鋁非鈣磷結(jié)合劑如司維拉姆。碳酸鑭.煙酸.考來替蘭等。目前這類磷結(jié)合劑大部分是進口藥，價格昂虧。我科高血磷病員常服用碳酸司維拉姆，根據(jù)血磷水平服藥，血磷水平>1.78mmol/l且<2.42 mmol/l，服1片，每日三次;當(dāng)血磷水平>2.42 mmol/l，服2片，每日三次. 需注意碳酸司維拉姆應(yīng)隨餐服藥，不論膠囊還是片劑均應(yīng)整片吞下，不可咀嚼。

總之由于攝入高蛋白質(zhì)飲食，透析不充分，服用磷結(jié)合劑劑量不足或方法不對均可引起高磷血癥，所以透析患者高磷血癥發(fā)生極高，危害大。因此在控制高磷血癥時必須限制飲食中磷的攝入量，延長透析時間，增加透析次數(shù)，選用最優(yōu)透析方式保證充分透析，按醫(yī)囑服磷結(jié)合劑三者結(jié)合起來，才能達到最好的效果。