張榮　張向東

【摘 要】 趙明宇主任醫(yī)師提出特色鮮明的平樂正骨“筋滯骨錯”理論體系，該體系以筋為先、以衡為用，強調筋骨失衡在疾病發(fā)展中的重要性，并針對病因病機提出具有針對性的以手法為主的綜合性治療，經過臨床不斷實踐探索，目前以該理論指導治療粘連期肩關節(jié)周圍炎臨床療效較好。從“筋滯骨錯”理論體系對肩關節(jié)周圍炎病因病機、診斷的認識及理論指導治療的優(yōu)勢等方面著重介紹。

【關鍵詞】 肩關節(jié)周圍炎;粘連期;筋滯骨錯;診療思維;趙明宇

趙明宇主任醫(yī)師為河南省洛陽正骨醫(yī)院頸肩腰腿痛科科主任，河南省中醫(yī)骨傷專業(yè)學會委員，河南省中醫(yī)外科專業(yè)學會委員。擅長運用傳統手法結合現代整脊技術、針灸、中藥及小針刀治療頸肩腰腿疼疾病，經驗豐富，療效突出。

肩關節(jié)周圍炎，簡稱肩周炎（periarthritis of shoulder），是肩關節(jié)周圍軟組織的慢性無菌性炎癥，主要涉及關節(jié)周圍肌肉、肌腱、韌帶、關節(jié)囊及滑囊等部位。中醫(yī)學無肩周炎之稱，但有“肩凝癥”“五十肩”“凍結肩”“肩痹”等的記載，與西醫(yī)學中肩周炎極為相似，而西醫(yī)學的肩周炎亦歸屬于此范疇。其病理變化可分為疼痛期及粘連期，疼痛期早期表現以疼痛為主，中后期即粘連期以活動受限為主，日常生活受影響，如穿衣受限、夜間睡眠不佳、患側肩部怕冷等。目前對于肩周炎的認識主要在于肩關節(jié)內炎癥因子的產生所導致的肌肉、筋膜、關節(jié)囊的粘連。趙明宇主任醫(yī)師以筋滯骨錯理論為指導，采用以筋滯骨錯手法為主的綜合療法治療粘連期肩周炎，取得較好的臨床療效。筆者總結趙明宇主任醫(yī)師治療粘連期肩周炎的臨床診療思維，以供各位同道借鑒。

1 筋滯骨錯理論對肩周炎病因病機的認識

肩關節(jié)是人體活動度最大的關節(jié)，各骨骼之間通過韌帶等軟組織連接形成的關節(jié)為肩關節(jié)的活動度及與胸廓的位置結構提供了重要基礎[1]。目前肩周炎的具體病理機制尚不明確，中醫(yī)學認為，其病因在于年老肝腎虧損、氣血虧虛、外感風寒濕邪、跌仆外傷等。《黃帝內經》有云：“男子七八肝氣衰，筋不能動，又云今五臟皆衰，筋骨解墮……肝主筋，腎主骨，年老肝腎虧虛則筋不能束骨且骨骼不堅;氣血虧虛則筋肉不榮、痿軟無力。”《素問·氣穴論篇》曰：“肉之大會為谷，肉之小會為谿……積寒留舍，榮衛(wèi)不居，卷內縮筋，肋肘不得伸，內為骨痹，外為不仁?！蓖飧酗L寒濕邪及外傷則導致局部氣血凝滯，筋脈拘攣，在內表現為骨痹，在外表現為肌膚不仁。趙明宇主任醫(yī)師認為，筋骨之間的關系如《靈樞·經脈》所言：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻。”筋脈均為五體之一，宗筋主束骨而利機關，筋的主要功能是約束骨骼并帶動骨的運動，正如《說文解字》中說：“筋，肉之力也?！倍侵饕鹬位虮Ｗo作用。骨骼在筋的牽引帶動下進行屈伸運動，而筋在骨骼的支撐下共同完成機體的活動，筋骨共同維持機體的正常生理活動[2]。

筋滯骨錯理論是平樂正骨學的重要思想結晶，是對“筋出槽、骨錯縫”等經典理論的發(fā)展和升華。該理論認為，頸肩腰腿痛的主要病因病機乃筋滯與骨錯，即筋骨本身或及其周圍組織出現的病理變化所導致的局部或全身筋骨空間結構、生理功能異常[3-4]。筋骨相互為用，筋骨平衡是維持人體正常生理功能的基礎[5]。筋滯乃筋不通順，失去正常束骨和利機關的功能，如筋急、筋縱、筋弛、筋攣等，骨錯即骨縫錯亂、脫位[4]，對筋的支撐和對內臟的保護作用失調。該理論強調在疾病發(fā)生發(fā)展與轉歸中應重視筋的異常，因頸肩腰腿痛的最初表現基本以筋的異常為主，而隨著病情進展出現骨錯，筋滯與骨錯又互為因果。該理論的辨證思維強調從整體與局部、動靜的有機結合及功能結構的統籌兼顧來分析疾病的發(fā)生與治療[6]。該理論要求做到三個平衡：形態(tài)平衡、結構平衡、功能平衡[7]。肩周炎的發(fā)病由功能失衡逐漸發(fā)展到結構失衡、形態(tài)失衡，即其主要病變是由筋傷、筋急、筋攣等筋滯逐漸發(fā)展為骨錯，進一步引起氣血不通、氣滯血瘀。功能與結構是對立統一的矛盾體[6]，在肩周炎的不同發(fā)病階段中，結構與功能不斷相互適應，在動態(tài)中形成新的病態(tài)的筋骨平衡，疾病嚴重階段局部肌肉萎縮，為保持身體整體平衡而出現“扛肩”現象。

2 筋滯骨錯理論對肩周炎診斷的新認識

一般來說，肩周炎由于關節(jié)本身及周圍軟組織的退行性病變和（或）出現慢性無菌性炎癥出現關節(jié)周圍肌肉等軟組織痙攣、疼痛、粘連即“筋滯”，X線檢查早期無異常，日久可見骨質疏松、關節(jié)囊攣縮，或肩袖等的鈣化[8]。外傷及頸椎病所導致的肩周炎，是由支配肩關節(jié)肌肉運動的神經、血管等及頸椎或肩部骨骼骨質增生導致肩關節(jié)及其周圍軟組織發(fā)生病變，如神經卡壓、炎癥因子等造成肩關節(jié)疼痛或活動受限，兩者互為因果[9]，是“筋滯”與“骨錯”相互影響的體現。筋滯骨錯理論認為，筋的異常是疾病的主要矛盾，而其主要表現在結構和功能的異常[4]，故在疾病的診斷中應重視對筋骨的檢查。趙明宇主任醫(yī)師結合該理論動靜結合及整體與局部觀念來分析，認為疾病階段性發(fā)展狀態(tài)中機體平衡是不斷變化的，結構與功能的平衡是動態(tài)平衡。如肩周炎初期的筋滯，通過視診、觸診、問診或者X線、MRI等檢查對疾病的程度進行判斷，再發(fā)展到后期出現活動受限時，除了體格檢查外也應考慮肩鎖關節(jié)、胸鎖關節(jié)以及頸椎病等脊柱相關疾病是否影響到肩關節(jié)的活動而出現骨錯，其中應格外注重體格檢查中的觸診。手摸心會是中醫(yī)骨傷科中醫(yī)師治療手法的基本要求，以手按之可知筋滯程度，如條索、結節(jié)、痛覺、溫覺等情況[10]，隨手下感覺及患者反應進一步辨別是否有肩關節(jié)周圍力線改變的骨錯之象，在后期治療中手摸心會也十分重要。

3 筋滯骨錯理論指導肩周炎治療

筋滯骨錯理論體系有三大治療原則[4]：中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結合;整體辨證與局部辨證相結合;以筋為先，以衡為用。趙明宇主任醫(yī)師強調治療上采取以筋滯骨錯手法為主的綜合治療。筋滯骨錯手法又分為治筋及治骨兩種手法。趙明宇主任醫(yī)師常規(guī)治療粘連期肩周炎是在規(guī)范使用中藥熏洗、中藥塌漬、溫針灸等的基礎上，結合筋滯骨錯手法及肩部功能鍛煉綜合治療，治療過程持續(xù)2周左右。筋滯骨錯手法具體操作如下：先對肩關節(jié)及其周圍軟組織進行治筋之法，通過點按頸肩周圍相關穴位如風池、頸百勞、肩井、肩髎、肩髃、天宗，再以?法、拿法放松頸肩部斜方肌、三角肌、胸大肌、胸小肌、胸鎖乳突肌、菱形肌、背闊肌等肌肉的起止點及肌腹，待頸肩背部肌肉酸沉時，再以治骨手法如“提拉推頂”“定點彈壓”等正骨手法以糾正肩胛胸壁等處小關節(jié)的“骨錯”，以彈響為度，最后再結合抖法、搖法、彈撥法等調筋，對肱二頭肌長頭腱重點處理，以處理肩周炎的“筋滯”。

趙明宇主任醫(yī)師以筋滯骨錯理論為指導的治療特色在于以下方面：首先，認為本病是機體失平衡的表現，治療即恢復平衡，在運動狀態(tài)中尋找平衡，更注重動態(tài)平衡，這是在動態(tài)手法中調筋的含義，即以衡為用;其次，治療中筋骨并重以筋為先，輔以糾正骨錯，通過各種理筋手法以使筋歸槽，為糾正骨錯做鋪墊;最后，將整體辨證與局部辨證的思想融入到治療中，不僅對局部筋滯處理，還考慮到頸椎、胸椎等的骨錯對肩關節(jié)活動的影響，輔以對整體的調節(jié)。對肱二頭肌長頭腱的處理，是同時對肱骨頭向前滑移空間的恢復[11]。過程中筋骨并重，標本兼治，通過調整機體的動力性結構與靜力性結構以恢復機體動態(tài)平衡，達到筋復柔、骨復正目的。臨床中趙明宇主任醫(yī)師用此法治療凍結肩患者，與以傳統推拿手法為主的綜合治療作比較，能夠改善脊柱及肩關節(jié)上肢的正常生物力線，恢復肌肉骨骼系統的正常功能，在疼痛的改善及肩關節(jié)活動度、外形及患者的生活能力等方面的評定均較高，且遠期效果更好[11]。

4 結 語

肩周炎臨床發(fā)病率較高，給中老年人群的生活及工作帶來不便，甚至對患者心理造成影響，故目前對肩周炎的有效治療在提升國民健康中有著十分重要的意義。筋滯骨錯手法為主的綜合治療中，手法是趙明宇主任醫(yī)師治療粘連期肩周炎的關鍵。趙明宇主任醫(yī)師提出獨具特色的筋滯骨錯理論體系，擷各家所長，并有著獨特的哲學觀、平衡觀及診治體系，相信經過更多的臨床運用會證明其是骨傷科頸肩腰腿痛保守治療的一種有效方法。

5 參考文獻

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收稿日期：2019-03-18;修回日期：2019-05-08